Терапия-Современные подходы к лечению артериальной гипертонии

В конце столетия принято подводитьитоги развития человечества за прошедший век, оценивать достигнутыеуспехи и подсчитывать потери. В конце XX века самым грустным итогомможно считать эпидемию артериальной гипертонии (АГ), с котороймы встречаем новое тысячелетие. "Цивилизованный" образ жизни привелк тому, что 39,2% мужчин и 41,1% женщин в нашей стране имеют повышенныйуровень артериального давления (АД). При этом знают о наличииу них заболевания 37,1 и 58,0% соответственно, лечатся лишь 21,6и 45,7%, а лечатся эффективно только 5,7% и 17,5% (С.Н.Шальнова,1999). Эта печальная тенденция характерна и для другихстран. Эффективно лечатся лишь 27%больных гипертонией в США, 24 -% во Франции, 22% – в Канаде, 9%– в Италии, 8% – в Египте, 6% – в Великобритании, 3% – в Китаеи 2% – в Польше.
Очевидно, в этом есть вина как врачей, которыенедостаточно настойчиво объясняют пациентам необходимость строгогоконтроля за АД и соблюдения профилактических рекомендаций дляснижения риска таких серьезных последствий повышения АД, как инфарктмиокарда и мозговой инсульт, так и пациентов, привыкших зачастуюхалатно относиться к своему здоровью, не осознающих в полной мереопасность неконтролируемой АГ, которая зачастую субъективно никакне проявляется.
В то же время доказано, что снижение уровнядиастолического АД только на 2 мм рт.ст. приводит к снижению частотыинсульта на 15%, ишемической болезни сердца (ИБС) – на 6%. Имеетсятакже прямая связь между уровнем АД и частотой возникновения сердечнойнедостаточности и поражения почек у больных гипертонией.
Наиболее убедительно необходимость жесткогоконтроля АД у пациентов с АГ было продемонстрирована в исследованииHOT (Hypertension Optimal Treatment). Это проспективное, рандомизированное,многоцентровое исследование имело целью определить оптимальныйуровень целевого АД для больных с АГ. Кроме того, в этом исследованииопределялась возможная эффективность назначения небольших дозаспирина у данного контингента больных для снижения риска сердечно-сосудистыхосложнений. В среднем в течение 3,8 лет наблюдали 19193 пациентав возрасте от 50 до 80 лет с уровнем диастолического АД от 100до 115 мм рт.ст.
Все больные были разделены на 3 группы в зависимостиот уровня целевого диастолического АД: < 90 мм рт.ст., <85 мм рт.ст. или < 80 мм рт.ст. Все больные получали антагонисткальция фелодипин в дозе 5 мг в день в качестве препарата первогоряда, при необходимости добавляли другие гипотензивные лекарства– ингибиторы АПФ или b-блокаторы, предусматриваласьвозможность увеличения дозы фелодипина вдвое, а также присоединениетретьего гипотензивного средства – диуретика. Наименьший рисккардиоваскулярных осложнений был достигнут при уровне диастолическогоАД 82,6 мм рт.ст. и систолического – 138,5 мм рт.ст., а наименьшийриск сердечно-сосудистой смерти отмечен при уровне диастолическогоАД 86,5 мм рт.ст. и систолического АД 138,8 мм рт.ст. Следуетотметить, что дальнейшее снижение АД не вызывало увеличения илиуменьшения числа сердечно-сосудистых осложнений или смертности.У больных сахарным диабетом II типа наименьший уровень общей,сердечно-сосудистой смертности, а также частота кардиоваскулярныхосложнений были в группе с целевым уровнем снижения диастолическогоАД < 80 мм рт.ст.
На основании данных исследования HOT, а такжерезультатов других многочисленных крупномасштабных исследованийВОЗ совместно с МОАГ в 1999 г. были предложены новые целевые уровниАД: для больных АГ молодого и среднего возраста, а также страдающихсахарным диабетом в настоящее время целевым уровнем является АД,не превышающее 130/85 мм рт.ст., для лиц пожилого возраста АДне должно быть выше 140/90 мм рт.ст.
Основная опасность повышенного АД заключаетсяв том, что оно приводит к быстрому развитию или прогрессированиюатеросклеротического процесса, возникновению ИБС, инсультов, какгеморрагических, так и ишемических, развитию сердечной недостаточности,поражению почек. Все эти грозные осложнения гипертонии приводятк значительному повышению смертности, как общей, так и, особенно,сердечно-сосудистой. Поэтому согласно рекомендациям ВОЗ/МОАГ от1999 г. "основной целью лечения больного с АГ является достижениемаксимального снижения степени риска сердечно-сосудистой заболеваемостии смертности". Это означает, что сейчас для лечения пациентовс АГ недостаточно лишь снижать уровень АД до необходимых цифр,необходимо воздействовать и на другие факторы риска. Кроме того,их наличие определяет тактику, а точнее сказать, "агрессивность"лечения пациентов с гипертонией.
Для оптимизации терапии предложено разделятьвсех больных АГ по уровню риска сердечно-сосудистых осложнений.
Группа низкого риска включаетмужчин моложе 55 лет и женщин моложе 65 лет, имеющих 1-ю степеньАГ ("мягкую", с уровнем систолического АД 140–159 мм рт.ст. идиастолического АД 90–99 мм рт.ст.) без каких-либо других факторовриска. Среди лиц этой категории риск сердечно-сосудистой патологиив течение последующих 10 лет обычно составляет менее 15%. Данныепациенты крайне редко попадают в поле зрения кардиологов, какправило, первыми с ними сталкиваются участковые терапевты. Больнымс низким риском сердечно-сосудистых осложнений следует рекомендоватьизменение образа жизни в течение 6 мес прежде, чем ставить вопросо назначении лекарств. Однако, если через 6–12 мес немедикаментозноголечения АД сохраняется на прежнем уровне, следует назначить лекарственнуютерапию. Исключением из этого правила являются больные с так называемойпограничной АГ – при систолическом АД от 140 до 149 мм рт.ст.и диастолическом АД от 90 до 94 мм рт.ст. В этом случае доктор,после беседы с пациентом, может остановиться на том, чтобы дляснижения АД и уменьшения риска сердечно-сосудистых поражений продолжитьмероприятия, касающиеся лишь изменения образа жизни.
Группа среднего риска объединяетбольных с 1-й и 2-й ("умеренной", при систолическом АД 160–179мм рт.ст. и диастолическом АД 100-109 мм рт.ст.) степенями АГпри наличии 1–2 факторов риска, к которым относятся курение, повышениеуровня общего холестерина более 6,5 ммоль/л, нарушение толерантностик глюкозе, ожирение, малоподвижный образ жизни, отягощенная наследственностьи т.д. Риск сердечно-сосудистых осложнений у этой категории больныхвыше, чем у предыдущей и составляет 15–20% за 10 лет наблюдения.Эти пациенты также чаще попадают в поле зрения участковых терапевтов,а не кардиологов. Для пациентов группы со средним риском желательнопродолжить мероприятия, касающиеся модификации стиля жизни, аесли нужно, то форсировать их по крайней мере в течение 3 месперед тем, как ставить вопрос о назначении лекарств. Однако, еслиснижение АД не достигнуто в течение 6 мес, следует преступитьк лекарственной терапии.
Следующая группа – с высоким риском сердечно-сосудистыхосложнений. В нее входят пациенты с 1-й и 2-й степеньюАГ при наличии 3 факторов риска и более, сахарного диабета илипоражения органов-мишеней, к которым относятся гипертрофия левогожелудочка и/или незначительное повышение уровня креатинина, атеросклеротическоепоражение сосудов, изменение сосудов сетчатки- а также больныес 3-й степенью АГ ("тяжелой", при систолическом АД более 180 ммрт.ст. и диастолическом АД более 110 мм рт.ст.) при отсутствиифакторов риска. Среди этих пациентов риск сердечно-сосудистойпатологии за будущие 10 лет составляет 20–30%. Как правило, представителиэтой группы – больные гипертонией "со стажем", находящиеся поднаблюдением кардиолога. Если же такой пациент попадает впервыена прием к кардиологу или терапевту, медикаментозное лечение следуетначинать в пределах нескольких дней, как только повторные измеренияподтвердят наличие повышенного АД.
Группа больных с очень высоким рискомсердечно-сосудистых осложнений (более 30% в течение 10лет) – это пациенты с 3-й степенью АГ и наличием хотя бы одногофактора риска, а также больные с 1-й и 2-й степенью АГ при наличииу них таких сердечно-сосудистых осложнений как нарушение мозговогокровообращения, ИБС, диабетическая нефропатия, расслаивающая аневризмааорты. Это относительно небольшая группа больных, обычно уже длительнонаблюдающихся кардиологами, нередко госпитализировавшихся в специализированныестационары. Несомненно, эта категория больных нуждается в активноммедикаментозном лечении.
Имеется еще одна группа пациентов, которая заслуживаетособого внимания. Это больные с высоким нормальным уровнем АД(130–139/85–89 мм рт.ст.), у которых имеется сахарный диабет и/илипочечная недостаточность. Им необходима ранняя и активная лекарственнаятерапия, поскольку было показано, что именно такая тактика леченияпредотвращает прогрессирование почечной недостаточности у этогоконтингента больных.
Следует отметить, что распределение больныхпо группам на основании суммарного риска сердечно-сосудистых осложненийполезно не только для определения порога, с которого следует начинатьлечение гипотензивными препаратами- оно также имеет смысл дляустановки того уровня АД, которого следует достигать, и интенсивностиметодов по его достижению. Очевидно,что чем выше риск сердечно-сосудистых осложнений, тем важнее достигнутьцелевого уровня АД и корректировать другие факторы риска.
Выше уже упоминалось о мероприятиях по изменениюобраза жизни или немедикаментозном лечении АГ. К сожалению, досих пор как врачи, так и пациенты не относятся к этому виду леченияс тем вниманием, которого оно заслуживает. Безусловно, этому способствуеткак социальная нестабильность, так и особый менталитет нашегонаселения, не считающего ряд вредных привычек действительно опаснымидля здоровья. В то же время в развитых зарубежных странах былдостигнут значительный прогресс в оздоровлении населения, приведшийк росту средней продолжительности жизни именно за счет измененияобраза жизни и отказа от вредных привычек.
У больных с АГ немедикаментозное лечение применяетсяпо целому ряду причин. В первую очередь для снижения уровня АД,а также для того, чтобы снизить потребность в антигипертензивныхпрепаратах и максимально повысить их эффективность, повлиять надругие имеющиеся факторы риска и с целью первичной профилактикисердечно-сосудистых осложнений.
К методам немедикаментозной терапии относитсяотказ от курения, снижение массы тела, уменьшение потребленияалкогольных напитков, поваренной соли, изменение режима питания,увеличение физической нагрузки, борьба со стрессом и другие.

Отказ от куренияОтказ от курения является, вероятно, единственнойнаиболее эффективной мерой изменения образа жизни, которая предохраняетлиц с АГ как от сердечно-сосудистых, так и от других заболеваний.Курение представляет серьезную угрозу здоровью нашего населения,так как распространенность этой вредной привычки весьма высока.По данным С.А.Шальновой (1999 г.), среди мужского населения курящиесоставляют – 57,1%, среди женщин – 7,4%.При этом, начиная с XX века, все больше людей втягиваются в курениеи с более раннего возраста. Около 80% мужчин, родившихся в 40-егоды и позже когда-либо курили. У женщин продолжается постоянныйрост вовлечения в курение до настоящего времени, достигая 20–25%.Даже среди женщин "военных лет" (1920–1929 гг. рождения) когда-либокуривших было не более 6%. Безусловно, такому повальному увлечениюкурением, особенно среди молодежи, способствует безудержная рекламатабачных изделий, формирование образа "сильного героя" и "роковойженщины" с сигаретой в зубах. Тревожной является тенденция заменысигарет на сигары, которая особенно заметна в странах Америкии Западной Европы. Миф о большей безопасности последних можетиметь самые печальные последствия.

Снижение массы телаОжирение является еще одной социальной проблемойнашего общества. Около 16,8% женщин и 14,9% мужчин имеют избыточнуюмассу тела. Впрочем, избыточная масса тела – это бич всех промышленноразвитыхстран мира. Целый ряд исследований подтвердил связь между ожирениеми развитием АГ. Одним из них было клиническое исследование пооценке заболевания среди населения, проведенное в США среди миллионачеловек. Было выявлено, что вероятность гипертонии у лиц в возрасте40–64 лет с избыточной массой тела на 50% выше, чем у лиц с нормальноймассой тела, и вдвое выше, чем у лиц того же возраста, но с дефицитоммассы тела.
Во Фремингемском исследовании установлено, чтос каждыми "лишними" 4,5 кг массы тела систолическое АД увеличиваетсяна 4,4 мм рт.ст. у мужчин и на 4,2 мм рт.ст. у женщин.
Благоприятное влияние снижения массы тела науровень АД было продемонстрировано в ряде крупных многоцентровыхисследований. Одним из них было TOHP-1 (Trial of HypertensionPrevention), в котором участвовало 2182пациента в возрасте от 30 до 54 лет с уровнем диастолическогоАД 80–89 мм рт.ст., наблюдавшиеся в течение 18 мес. Снижение массытела в результате активных профилактических мер к концу периоданаблюдения составило в среднем 3,9 кг (p < 0,01, в сравнениис исходным уровнем), это сопровождалосьснижением диастолического АД на 2,3 мм рт.ст. (p < 0,01) исистолического АД на 2,9 мм рт.ст. (p < 0,01).
Другое исследование, показавшее необходимостьснижения массы тела у тучных больных гипертонией, – TAIM (Trialof Antihypertensive Interventions and Management). В этом исследовании787 пациентов в возрасте 21–65 лет с уровнем диастолического АД90–100 мм рт.ст. и массой тела, составляющей 110–160% от идеальной,были разделены на 9 групп в зависимости от комбинации одного изтрех лекарственных препаратов с одним из трех диетических режимов.Лекарствами были плацебо, хлорталидон в дозе 25 мг/сут и атенолол50 мг в день.
Диетические режимы были следующими: "обычный",направленный на снижение массы тела (уменьшение на 10% от исходногоили потеря 4,54 кг) и снижение потребления поваренной соли (до52–1000 ммоль/сут с одновременным повышением потребления калия(до 65–115 ммоль). Всех включенных в исследование наблюдали втечение 6 мес. Среднее снижение массы тела в группенаходившихся на гипокалорийной диете составило 4,7 кг. Снижениедиастолического АД у пациентов, находившихся на "обычной" диете,составило 7,96, 10,78 и 12,43 мм рт.ст. соответственно на плацебо,хлорталидоне и атенололе. В группе, достигшей уменьшения массытела это снижение было более выраженным, составив 8,78, 15,06и 14,81 мм рт.ст. соответственно. Среди пациентов, находившихсяна приеме плацебо и соблюдавших гипокалорийную диету, снижениедиастолического АД было большим у тех, чья масса тела снизиласьболее чем на 4,5 кг, по сравнению с больными, "лишившимися" лишь2,25 кг и менее (11,6 к 7,0 мм рт.ст.- p < 0,046). Эффективностьпотери 4,5 кг и более была сравнима с эффективностью назначенияхлорталидона или атенолола.
Эффективность немедикаментозных методов леченияи, в частности, снижения массы тела у больных с АГ была показанаи в исследовании TOMHS.
В том исследовании 902 пациента в возрасте 45–69лет с уровнем диастолического АД 90–99 мм рт.ст. были рандомизированына 6 групп: 1-я находилась на лечении ацебутололом (400 мг/день)-2-я – амлодипином (5 мг/день)- 3-я – хлорталидоном (15 мг/день)-4-я – доксазозином (1–2 мг/день)- 5-я – эналаприлом (5 мг/ день),а 6-я находилась на приеме плацебо. Всем пациентам были даны рекомендациипо изменению образа жизни: снижению массы тела, уменьшению потребленияалкогольных напитков, поваренной соли и повышению физической активности.После 4 лет наблюдения в группе, находившейся на приеме плацебо,отмечено снижение как систолического (на 9,1 мм рт.ст.), так идиастолического (на 8,6 мм рт.ст.) АД, что, очевидно, было достигнутоисключительно за счет изменения образа жизни, которое приводилок уменьшению массы тела в среднем на 4,5 кг, снижению экскрецииионов натрия на 23% и удвоению физической активности.
На основании приведенных исследований, а такжеряда других работ был сделан вывод о том, что для улучшения клиническогостатуса пациентов с АГ и ожирением необязательно снижать массутела до "идеальных" показателей. Достаточно уменьшить ее на 5–10%от исходной. Быстрая же потеря массы тела, наоборот, может явитьсяопределенным стрессом для организма и иметь печальные последствия.
К сожалению, в ряде случаев одними диетическимимероприятиями невозможно добиться даже такого незначительногоснижения массы тела, тем более удержать его длительно на достигнутомуровне. В таких случаях встает вопрос о присоединении лекарственныхпрепаратов, способствующих снижению массы тела. История созданияи внедрения в лечебную практику "аноректиков" – препаратов дляуменьшения аппетита – драматична. Большинство из них было снятос производства из-за побочных эффектов, зачастую приводящих кгибели больных, наиболее грозным из которых являлось возникновениетяжелой легочной гипертонии. Эти эффекты возникали, как правило,вследствие системного действия препаратов, поэтому усилия фармацевтовбыли направлены на создание лекарства, действие которого носилобы локальный характер. Таким препаратом является орлистат, выпускаемыйфирмой "Хоффман-Ля-Рош" под названием "Ксеникал". Он являетсямощным ингибитором желудочно-кишечных липаз – ключевых ферментов,участвующих в гидролизе триглицеридов пищи, высвобождении жирныхкислот и моноглицеридов, которые затем всасываются через слизистуюоболочку кишечника. Препарат, как правило, хорошопереносится и не вызывает серьезных побочных эффектов. Согласноданным литературы, назначение ксеникала приводило к уменьшениюмассы тела более чем на 5% у 75% больных в течение года терапии,при этом было отмечено снижение АД по сравнению с группой плацебо(систолического на 10,9 к 5,1 мм рт.ст., диастолического на 7,9к 5,5 мм рт.ст.).

Снижение потребления алкогольныхнапитковС прискорбием следует признать, что Россияявляется одной из самых "пьющих" стран мира. Злоупотребляют алкоголемв нашей стране в среднем 12% мужчин и 3% женщин. Пьющих большесреди населения с низким уровнем образования, среди жителей селаи лиц с высоким уровнем дохода. Мужчины, употребляющие алкогольв дозе 168 г этанола и более в неделю (много пьющие), имеют продолжительностьжизни на 5,6 лет, а женщины, употребляющие 84 г этанола и болеев неделю, на 23,8 лет меньше, чем пьющие мало и умеренно (С.А.Шальнова,1999).
Результаты многочисленных эпидемиологическихисследований показали, что употребление более 2 порций спиртногов день (28 г этанола) приводит к повышению уровня давления пропорциональноколичеству принятого алкоголя. Употребление 3 порций спиртногов день и более ассоциируется с удвоением частоты АГ.
Влияние уменьшения употребления алкоголя надинамику АД было изучено в целом ряде рандомизированных исследований.Наиболее крупным и длительным было исследование PATHS (The Preventionand Treatment of Hypertension Study). В нем участвовал 641 пациентумеренно или сильно пьющий с уровнем диастолического АД от 80до 99 мм рт.ст. Часть пациентов оставалась на прежнем "питьевом"режиме, другой были даны рекомендации по изменению потребленияалкогольных напитков. К сожалению, целевого снижения употребленияалкоголя в группе вмешательства не было достигнуто и разница вприеме спиртного составила лишь 1,3 порции, что приводило к снижениюАД на 0,9/0,6 мм рт.ст. В других исследованиях была достигнутаболее значительная разница в приеме алкоголя (2,6–5,7 порций),что сопровождалось более выраженным падением АД (в среднем на5,4/3,2 мм рт.ст.). Следует иметь в виду, что алкоголь ослабляеттерапевтическое действие антигипертензивных препаратов, но егогипертензивный эффект является, по крайней мере отчасти, обратимымв течение 1–2 нед при снижении потребления приблизительно на 80%.У лиц, выпивающих 5 порций в день или более, может наблюдатьсяподъем АД после резкого воздержания и, скорее всего, им будетпоставлен диагноз АГ в начале недели при склонности к употреблениюалкоголя в конце предшествовавшей рабочей недели. Всоответствии с этим, выпивающим мужчинам с АГ следует рекомендоватьограничить ежедневное употребление спиртного до 20–30 г, а женщинамдо 10–20 г в пересчете на этанол. Их следует предостерегать относительноповышенного риска инсульта в результате застолий.

Уменьшение потребления повареннойсолиС древних времен считалось, что повышенноепотребление поваренной соли может приводить к повышению АД. Ноубедительные доказательства этого были получены лишь в XX веке,когда два французских врача - Ambard и Beaujard, обследовавшиепациентов с АГ и сердечной недостаточностью, определили прямуюлинейную зависимость между уровнем ионов хлора в крови пациентов(уровень ионов натрия тогда еще не определяли) и величиной АД.Эти исследователи снизили потребление соли у пациентов практическидо нуля и рекомендовали им выпивать около 2 л молока ежедневно.Подобная "диета" привела к отрицательному балансу хлора и снижениюАД. Эти изменения носили обратимый характер и исчезали при заменемолока на соленый бульон. Связь уровняАД с потреблением соли была в дальнейшем изучена в целом рядекрупномасштабных исследований, но результаты их оказались по темили иным причинам неоднозначными.
Одним из наиболее значительных исследований,изучавших связь между уровнем АД и потреблением поваренной соли,определяемым по величине суточной экскреции ионов натрия с мочой,было исследование INTERSALT. В него было включено около 11 000человек в возрасте от 20 до 59 лет, наблюдавшихся в 52 центрах39 стран по всему миру. На основании полученных результатов былорассчитано, что снижение потребления соли на 100 ммоль/сут в течениевсей жизни привело бы к уменьшению смертности от ИБС на 16%, снижениюмозговых инсультов на 23% и всех причин смерти на 13%.
В упоминавшемся исследовании TOHP-1 снижениепотребления соли, приведшее к снижению экскреции натрия на 44ммоль/сут (p < 0,01), привело к снижению диастолического АДна 0,9 мм рт.ст. (p < 0,05), а систолического – на 1,7 мм рт.ст.(p < 0,01).
Положительное влияние ограничения потреблениясоли на уровень АД у больных гипертонией было подтверждено такжев исследовании TOMHS. В то же время исследование TAIM не выявилодостоверного влияния на уровень АД снижения потребления соли.
Следует стремиться к снижению потребления натрияс пищей до 100 ммоль (5,8г поваренной соли) в день. Пациентам рекомендуется воздерживатьсяот досаливания готовых блюд, избегать засоленных и, особенно,консервированных продуктов, прошедших термическую обработку- употреблятьбольше блюд, приготовленных из "естественных"продуктов. В большинстве случаев нужны консультации со стороныспециально обученных диетологов, а также систематическое мониторированиеэкскреции натрия с мочой.

Видео: Артериальная гипертензия. Современные взгляды на профилактику и лечение гипертонической болезни

Комплексные изменения режимапитанияВ целом ряде исследований было установлено,что у вегетарианцев уровень АД ниже, чем у лиц, не придерживающихсятакого режима питания. Вегетарианская диета содержит большее количествокальция, магния, клетчатки и меньшее количество насыщенных жиров,чем обычная диета, которой придерживается большинство населенияразвитых стран мира. Попытки определить, какие компоненты вегетарианскойдиеты, "ответственны" за снижение АД, оказались безуспешными,что позволило сделать вывод о значении сочетания отдельных еекомпонентов.
В 1995 г. было проведено исследование 500 пациентовс избыточной массой тела. В течение 12 дней им была назначенавегетарианская диета, содержащая 5% жиров, 12% белков, 83% углеводов,60 г клетчатки, без холестерина и с ограничением потребления повареннойсоли. Несмотря на то что такая диета содержала обычное количествокалорий и в первые 12 дней ее применения снижения массы тела небыло достигнуто, отмечалось достоверное снижение АД в среднемна 9/6 мм рт.ст., наиболее заметное у пациентов с исходным уровнемАД, превышающим 140/90 мм рт.ст.
Исследование DASH (Dietary Approaches to StopHypertension) также подтвердило положительное влияние диеты снизким содержанием жира, богатую фруктами и овощами на уровеньАД.
Поэтому, безусловно, больным АГ следует рекомендоватьдиету, содержащую больше фруктов и овощей и меньше жира, особенноживотного происхождения.

Увеличение физической нагрузкиЭпидемиологическими исследованиями подтвержденасвязь между уровнем физической активности и величиной АД.
Регулярные аэробные упражнения снижают уровеньАД на 6/7 мм рт.ст. у больных с "пограничной" АГ и на 10/8 ммрт.ст. у пациентов с "мягкой" и "умеренной" степенями болезни.Регулярные физические упражнения также снижают риск сердечно-сосудистыхзаболеваний и общей смертности. Поэтому всем пациентам с АГ рекомендуетсявыполнять аэробные физические упражнения (энергичная ходьба, плаваниеи т.д.) как минимум 30–45 мин не менее 4–5 раз в неделю. Для сниженияАД мягкая физическая нагрузка может оказаться более эффективнойпо сравнению с более напряженными занятиями, например, бегом трусцой.Изометрические нагрузки (например, поднятие тяжестей) обладаютпрессорным эффектом и должны быть исключены.

Психологические факторы и стрессПсихологические факторы, особенности личностии стресс сопровождаются переходом ко многим неблагоприятным дляздоровья изменениям образа жизни, которые связаны с гипертониейи повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому помощьпациенту в преодолении стресса может оказать важное влияние наАД и эффективность лечения антигипертензивнымисредствами.
Влияние длительного стресса на показатели АДявляется вопросом, требующим дальнейшего изучения. До настоящеговремени данные исследования различных способов воздействия настресс с целью контроля уровня АД были неубедительными.

Медикаментозное лечениеПри неэффективности немедикаментозных методовлечения терапию больных АГ следует продолжить с применением лекарственныхпрепаратов.
Существует несколько основных принципов, которымиследует руководствоваться при использовании лекарственных средствдля снижения АД.

Видео: Возможности применения ДЭНС-терапии для профилактики и в комплексном лечении гипертонической болезни

Рекомендуется применять низкиедозы лекарственных препаратов на стартовом этапе лечения, начинаяс наименьшей из применяющихся дозировок данного препарата сцелью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты, которые могутвозникнуть при его применении. Считается доказанным факт, чточастота побочных эффектов увеличивается пропорционально дозепринимаемого лекарственного средства, кроме того, выбранныйпрепарат, назначенный сразу в достаточнобольшой дозе, может вызвать у особо чувствительного больногочрезмерное снижение АД, что может иметь самые печальные последствия,особенно у больных гипертонией со "стажем", имеющих выраженныеатеросклеротические изменения периферических артерий. Если имеетсяхорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контрольАД все еще недостаточен, рационально увеличить дозировку этогопрепарата при условии его хорошей переносимости.
Следует отдавать предпочтениерациональным комбинациям лекарственных препаратов с целью довестидо максимума гипотензивный эффект при минимальных побочных явлениях.Часто бывает более оправданным добавление малой дозы второгопрепарата, чем повышение дозировки исходного. Это дает возможностьиспользовать как первый, так и второй препараты в диапазоне низких дозировок и позволяетдобиться хорошего гипотензивного эффекта практически без возникновенияпобочных эффектов. Известно, что монотерапия может быть эффективнане более чем у 50-60% больных, поэтому в последние годы рациональнойкомбинированной терапии гипотензивными средствами придаетсяочень большое значение. Целый ряд исследований доказал, чтокомбинированная антигипертензивная терапия имеет ряд преимуществ.Кроме высокой эффективности и безопасности было установлено,что именно комбинированное назначение гипотензивных средствнаиболее активно уменьшает сердечно-сосудистую заболеваемостьи смертность у этой категории больных. Так, в исследовании HOTнаибольшее уменьшение сердечно-сосудистых осложнений было отмеченов группе пациентов, принимавших2 лекарственных средства и более. В исследовании FACET назначениефозоноприла с амлодипином приводило к значительному снижениюсердечно-сосудистых осложнений (до 3,7%), в то время как примонотерапии фозиноприлом их частота составила 7,6%, при леченииамлодипином – 19,1%. Наиболее рациональными считаются следующиекомбинации гипотензивных препаратов : диуретик и b-блокатор, диуретик и ингибиторАПФ (или антагонист рецепторов ангиотензина II), антагонисткальция (из группы дигидропиридинов) и b-блокатор, антагонист кальция и ингибитор АПФ, a-и b-блокатор. В последние годысоздано много препаратов с фиксированными низкими дозами двухгипотензивных средств. Это уже хорошо известные капозид (капотен+ гипотиазид), энап Н (эналаприл + гипотиазид), а также появившиесяв последние годы гизаар (лозартан + гипотиазид), логимакс (фелодипин+ беталок) и многие другие.
При низкой эффективности илиплохой переносимости следует сразу заменить препарат на лекарствоиз другого класса антигипертензивных средств, а не пытатьсяувеличить его дозу или добавить другой препарат. Арсенал антигипертензивныхсредств сейчас огромен и, как правило, замена одного препаратана другой не представляет больших трудностей.
Рекомендуется использовать препаратыдлительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АДв течение 24 ч при однократном ежедневном приеме. Достоинствомтаких препаратов является обеспечение большей восприимчивостипациентов к лечению, так как известно, что так называемый комплаенсбольного связан с числом таблеток, которые он принимает, причемсвязь эта имеет обратнопропорциональный характер. Кроме того,применение пролонгированных форм гипотензивных препаратов позволяетсвести к минимуму колебания АД вследствие его более сглаженногои устойчивого контроля. Это обеспечивает большую степеньзащиты от риска сердечно-сосудистых осложнений и поражения органов-мишеней.

Выбор антигипертензивного препаратаПрактически все исследования, как скромныепо объему, так и масштабные многоцентровые, показали, что гипотензивнаяэффективность основных классов лекарственных средств, применяющихсядля лечения АГ, очень близка, поэтому, выбирая препарат, необходимоучитывать в первую очередь следующие обстоятельства:

Социальные и экономические факторы,определяющие доступность того или иного лекарственного средствадля больного.
Факторы риска сердечно-сосудистыхзаболеваний, имеющиеся у пациента.
Наличие поражений органов-мишеней,а также клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний,болезней почек и диабета.
Наличие сопутствующих заболеваний,которые могут способствовать или ограничивать использованиеантигипертензивного препарата данного класса.
Вариабельность в реакции отдельныхбольных на препараты различных классов.
Вероятность взаимодействия спрепаратами, которые пациент использует по другим поводам.
Обоснованность доводов в пользуснижения риска сердечно-сосудистых поражений при использованиипрепарата данного класса.

В настоящее времяобщепризнанными гипотензивными средствами, рекомендуемыми дляпервоочередного назначения у больных с АГ, являются следующие6 классов лекарственных препаратов: диуретики, b-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, антагонистырецепторов ангиотензина и a-блокаторы.
Диуретики являются наиболее распространеннымигипотензивными средствами. Их относительная дешевизна и отсутствиесерьезных побочных реакций при их назначении определи популярностьданной группы лекарств при лечении АГ.
Основной механизм действия диуретиков – ингибированиереабсорбции натрия и воды в нефроне почек. Но гипотензивный эффектэтих препаратов не связан напрямую с их мочегонным действием идо сих пор неясно, как он реализуется. В многоцентровых проспективныхрандомизированных исследованиях было показано, что применениедиуретиков предотвращает сердечно-сосудистые осложнения у больныхс АГ. Кроме того, диуретики достоверно уменьшают гипертрофию миокарда,не уступая в этом ингибиторам АПФ. Основными побочными эффектамипри назначении диуретиков являются нарушение толерантности к глюкозе,гипокалиемия и связанная с ней экстрасистолия, в некоторых случаях– импотенция. Этих неприятных побочных реакций практически лишеныпролонгированные формы данных лекарств (индапамид в дозе 1,5 мг).
Для достижения гипотензивного эффекта препаратовдостаточно назначить небольшие дозы, эквивалентные 25 мг гидрохлортиазида.
Пожалуй, единственным противопоказанием к назначениюдиуретиков является подагра.
Данный класс антигипертензивных средств имеетопределенные преимущества у пациентов пожилого возраста, при систолическойАГ, если гипертония сочетается с застойной сердечной недостаточностью.
b-блокаторы также являются относительно недорогимии эффективными гипотензивными лекарствами. Их можно применятьв качестве монотерапии, а также хорошо сочетать с диуретиками,антагонистами кальция дигидропиридинового ряда и a-блокаторами. Гипотензивное действие b-блокаторов обусловлено их ингибирующимдействием на b-рецепторы, через которые опосредуется действие адреналинаи норадреналина. Основными побочными реакциями на назначение b-блокаторовявляются бронхообструкция, спазм периферических артерий, брадикардия,атрио-вентрикулярная блокада, нарушение углеводного и липидногообмена. Большинство из них обусловлено блокадой b₂-адренорецепторов, поэтому применение селективных b₁-блокаторов позволяет избежать развития неблагоприятныхпобочных эффектов.
"Ответ" на назначение b-блокаторов в качестве монотерапииу пациентов с мягкой и умеренной АГ наблюдается в 40–60% случаевс максимальным гипотензивным эффектом в сроки от 2 до 4 нед отначала их назначения. В последние годы в клинической практикеуспешно применяются b-блокаторыс дополнительными свойствами, например, карведилол, обладающийтакже a-блокирующей активностью, и небиволол,являющийся модулятором высвобождения оксида азота – мощного эндогенноговазодилататора .
К относительно жестким противопоказаниям к назначениюb-блокаторов можно отнести ХОБЛ, брадикардию и атриовентрикулярныеблокады. К показаниям для назначения именно этих препаратов убольных с АГ можно отнести наличие тахикардии и других нарушенийритма, а также ИБС. Наличие сердечной недостаточности из противопоказаний"переместилось" в показания к назначению этих лекарственных средств.
Ингибиторы АПФ в связи с удешевлениемв последнее время также стали одними из наиболее популярных лекарственныхсредств в лечении АГ. Механизм антигипертензивного действия даннойгруппы препаратов заключается в подавлении образования ангиотензинаII и предотвращении разрушения брадикинина.
Ингибиторы АПФ эффективны в качестве монотерапии,а также хорошо сочетаются с диуретиками и антагонистами кальция.Основными побочными эффектами при назначении ингибиторов АПФ являютсясухой кашель, гиперкалиемия, иногда – аллергические реакции, висключительных случаях – ангионевротический отек. Препараты противопоказаныу больных с двусторонним стенозом почечных артерий, при беременности,кормлении грудью. С осторожностью эти лекарственные средства следуетприменять у больных с почечной недостаточностью, при этом отдаютпредпочтение препаратам с двойным путем выведения – через почкии через печень (например, фозиноприлу).
Ингибиторы АПФ могут быть средством выбора упациентов с диабетической нефропатией, так как они предотвращаютпрогрессирование пораженияпочек у этой категории больных, они также могут быть без опасенияназначены пациентам с нарушением углеводного, липидного и пуриновогообменов, так как практически не влияют на них. Кроме того, ингибиторыАПФ не оказывают отрицательного влияния на легочное кровообращениеи функцию бронхов, поэтому их также можно применять у больныхс ХОБЛ.
Антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА)являются самой новой группой препаратов для лечения АГ. Механизмантигипертензивного действия этих лекарств заключается в блокированиирецепторов к ангиотензину II 1-го типа. Так как антагонисты рецепторовангиотензина не влияют на кининовую систему и на фоне их примененияконцентрация брадикинина не меняется, они лишены такого неприятногопобочного эффекта, как сухой кашель,в отличие от ингибиторов АПФ. В то же время отсутствие влиянияна кининовую систему не сказывается отрицательным образом на антигипертензивнойэффективности этого класса препаратов. Вообще, эта группа лекарственныхсредств отличается хорошей переносимостью и минимальным числомпобочных эффектов.
Противопоказания и показания к назначению антагонистовангиотензиновых рецепторов те же, что и для ингибиторов АПФ. Ксожалению, еще нет достаточно большого опыта в применении этихпрепаратов и их место в гипотензивной терапии не до конца определено.
Антагонисты кальция являются одной изсамых популярных групп гипотензивных средств. Механизм их антигипертензивногодействия заключается в блокаде входа ионов кальция внутрь клетки,что приводит к расслаблению гладкомышечных клеток и снижению сосудистоготонуса. Существует 3 группы антагонистов кальция – фенилалкиламины(типа верапамила). Дигидропиридины (типа нифедипина) и бензотиазепины(типа дилтиазема). Все антагонисты кальция обладают гипотензивнымисвойствами, но наиболее выражены они у дигидропиридинов. Широкоераспространение этих препаратов объясняется их высокой гипотензивнойактивностью и отсутствием серьезных побочных эффектов при их назначении.Для дигидропиридинов это покраснение лица, конечностей, периферическиеотеки, тахикардия- для фенилалкиламинов и бензатиазепинов – брадикардия,атриовентрикулярная блокада.
Противопоказаниями к назначению этих препаратовмогут быть выраженная тахикардия (для назначения нифедипина) ибрадикардия, а также нарушениеатриовентрикулярной проводимости (для назначения верапамила).К положительным особенностям антагонистов кальция можно отнестиих ренопротективное действие, "метаболическую нейтральность" –они не влияют на углеводный и липидный обмены, а также антиишемическоедействие и способность улучшать бронхиальную проходимость. Поэтому,безусловно, данная группа лекарств имеет заметное преимуществоу больных с ХОБЛ, ИБС, при нарушении липидного и углеводного обменов.При неэффективности монотерапии антагонисты кальция хорошо сочетаютсяс ингибиторами АПФ и b-блокаторами (препараты нифедипинового ряда), верапамили дилтиазем сочетать с b-блокаторами не рекомендуется.
И, наконец, последняя группа гипотензивных препаратов,относящихся к основным классам гипотензивных средств - a-блокаторы. Механизм гипотензивного действия этихлекарственных средств основан на блокировании a-адренорецепторов, что вызываетрасширение периферических сосудов.
Наиболее частым и опасным побочным эффектомпри назначении этой группы препаратов является ортостатическаягипотензия, нередко наблюдается тахикардия, сухость во рту. Пациентампожилого возраста лучше воздержаться от приема a-блокаторов из-за высокой вероятностипостуральной гипотензии при их назначении со всеми вытекающимииз этого печальными последствиями. А больным с аденомой простатыиз гипотензивных препаратов следует рекомендовать в первую очередьa-блокаторы. Кроме того, учитываяблагоприятное влияние данных лекарственных средств на липидныйи углеводный обмен, их можно применять у пациентов с дислипидемиейи нарушением толерантности к глюкозе. Возможно, место a-блокаторов в лечении АГ будет пересмотрено, так как висследовании ALLHAT на фоне их применения частота сердечно-сосудистыхосложнений была достоверно выше, чем у пациентов, принимающихмочегонные средства.

Другие антигипертензивные лекарственныесредстваИмеется также ряд препаратов центральногодействия, которые применяются для лечения АГ. На смену таким лекарствам,как резерпин, метилдопа, клонидин, приходят более безопасные лекарственныесредства – рилменидин и моксонидин, относящиеся к группе агонистовимидазолиновых рецепторов. Для этого класса препаратов характернавысокая антигипертензивная эффективность, сочетающаяся с достаточнохорошей переносимостью.
В основе гипотензивного действия агонистов имидазолиновыхрецепторов лежит их стимулирующее влияние на центральные I₁– имидазолиновые рецепторы. Наиболее частыми побочными эффектамипри назначении препаратов являются сухость во рту, головная больи слабость, которые встречаются в 2–3% случаев. В отличие от “старых”гипотензивных препаратов центрального действия, таких как клонидин,для представителей этого класса гипотензивных лекарств нехарактеренфеномен "рикошета" – резкого повышения АД после ихотмены. Препараты практически не оказывают влияния на психическиефункции и не нарушают внимания, поэтому могут применяться у водителейи операторов.
Кроме того, агонисты имидазолиновых рецепторовположительно влияют на углеводный обмен, что делает их особеннопривлекательными антигипертензивными средствами у больных сахарнымдиабетом и метаболическим синдромом. Противопоказаниями к их назначениюявляются выраженная депрессия, синусовая брадикардия, атриовентрикулярнаяблокада III–IV степени, синдром слабостисинусового узла, тяжелая почечная и печеночная недостаточность.