Терапия-раздел 8. Заключение. Алгоритмы лечения хсн

В настоящем материале мыставили перед собой задачуизложения принципов рациональноголечения ХСН на рубеже веков. С однойстороны, нам хотелосьсистематически изложить принципылечения, основываясь на принципах<медицины доказательств>, сдругой - создать прототип некогорекомендательного документа,расширенных рекомендаций полечению декомпенсации сердечнойдеятельности. Для России это едвали не первая попытка создатьподобную книгу. Основная задача,которую мы ставили перед собой, -это знакомство возможно болееширокого круга практикующихврачей, тех, кто ежедневнонепосредственно лечит больных сХСН, c достижениями кардиологиипоследних лет. Поэтому не удалосьуйти от возможно несколько трудныхдля практических врачейтеоретических предпосылок ккаждому виду лечения ХСН. Однако,зная на личном опыте, помногочисленным лекциям,прочитанным врачебной аудиториинашей страны, степень подготовки изаинтересованности российскихврачей в знаниях современнойтеории и практики диагностики илечения ХСН, мы думаем, что этифрагменты не затруднят, а, наоборот,облегчат восприятие материала. Длятех, кто захочет воспользоватьсялишь самыми короткими сведениями,мы на протяжении всего текставыделили жирным шрифтом ключевыемоменты, а восклицательнымизнаками на полях отмеченыположения, вошедшие в Российскийформуляр по лечениюсердечно-сосудистых заболеваний.
В заключение мы попыталисьсоздать наиболее типичныеалгоритмы лечения больных с ХСН,иллюстрирующие в сжатой форметекст настоящих рекомендаций.
Во всех примерах лечение ХСНразделено на четыре уровня,подразумевающих сравнительнуюценность и необходимостьприменения разных классовлекарств. К первому уровнюотносятся основные, необходимые,обязательные для всех больныхпрепараты. Ко второму - такжеосновные средства лечения ХСН,показанные большинству пациентов.К третьему - дополнительныесредства лечения ХСН,использующиеся лишь при наличииспециальных показаний, возникающиху меньшей части пациентов. Кчетвертому - вспомогательныесредства лечения ХСН, применениекоторых диктуется лишьопределенными клиническимиситуациями, в том числе и развитиемострой сердечной недостаточности(ОСН). Терапия четвертого уровняназначается при строгой оценкевозможных противопоказаний иосложнений, возникающих прииспользовании этих лекарств и ихсочетаниях с основными препаратамидля лечения ХСН.
Рис. 84.

   На рис. 84представлен алгоритм лечениябольного с умеренной степенью ХСН(I-II ФК) и синусовым ритмом.
Как видно, на первом уровнетерапии необходимо назначение ИАПФ(каптоприла = капотена, фозиноприла= моноприла, эналаприла = ренитека,энапа, периндоприла = престариума идр.), являющихся основнымисредствами терапии ХСН. При плохойпереносимости ИАПФ и развитиисерьезных побочных реакций (кашель,азотемия, гиперкалиемия, гипотония)ИАПФ могут быть заменены на АРА II(лосартан = козаар, валсартан =диован и другие).
На втором уровне к монотерапиимогут быть добавлены еще двапрепарата, относящихся к основнымсредствам лечения ХСН. При развитиизастойных явлений - это диуретики,начиная с тиазидных препаратов вневысоких дозах. При синусовойтахикардии и наклонности кнарушениям сердечного ритмадобавляются БАБ (бисопролол =конкор, карведилол = дилатренд илиметопрололзамедленного высвобождения =беталок ЗОК) осторожно, начиная смалых доз и с медленным ихповышением.
Лишь на третьем уровне терапиипри низкой ФВ ЛЖ, гипотонии иотсутствии выраженногоклинического улучшения отпроводимого лечения можетдобавляться четвертое основноесредство лечения ХСН дигоксин. Дозыдолжны колебаться от 0,125 до 0,25 мгпри строгом контроле за ритмомсердца. Здесь же, на третьем уровнелечения, при наличии упорныхзастойных явлений и гипокалиемии ктерапии может добавлятьсяальдактон (для длительного леченияв дозах 25 - 50 мг/сут). А упорныежелудочковые нарушения сердечногоритма могут потребоватьиспользования антиаритмиков(амиодарона или соталола).
Рис. 85.

   И, наконец,четвертый уровень подразумеваетприменение дополнительныхпрепаратов, диктующеесяопределенными клиническимиситуациями. Эти возможностисуммированы в таблице на рис. 84, вкоторой имеет место наличиепоказаний к применению, возможныеплюсы и минусы дополнительныхсредств лечения ХСН. Следуетпомнить, чтоназначение этих препаратов должнобыть строго обосновано, так каккомбинированная терапия на первыхтрех основных уровнях лечения ужеможет включать до 6 препаратов.
На рис. 85 представлен алгоритмлечения больного с умеренной ХСН имерцательной аритмией.
Как видно, к средствам первоговыбора относятся ИАПФ или АРА II вкомбинации с сердечнымигликозидами, переместившимися стретьего уровня терапии на первый.Второй уровень не отличается оттакового у пациентов с синусовымритмом. Это диуретики при появлениизастойных явлений и БАБ при упорнойтахикардии, сохраняющейся послеприменения дигоксина.
На третьем уровне альдактон иантиаритмики, так же как и присинусовом ритме. Кроме того,повышенная опасностьтромбоэмболических осложненийможет потребовать дополнительногоназначения оральныхантикоагулянтов (или аспирина).
Таким образом, трем основнымуровням лече
ния ХСН может соответствоватьдо 7 препаратов. Поэтому, как ужеговорилось выше, переход начетвертый уровень лечения долженбыть строгообоснован и эта необходимость недолжна подвергаться сомнениям.
Рис. 86.

   На рис. 86показан алгоритм лечения пациентас тяжелой ХСН (III - IV ФК) и с синусовымритмом.
В этом случае все пациентыобязаны получать ИАПФ (заисключением случаев плохойпереносимости, когда они могут бытьзаменены АРА II) плюс активныедиуретики (нередко их сочетание).
На втором уровне добавляетсяальдактон, при упорных отеках,жажде и гипокалиемии, причем иногдаон становится даже на первыйуровень как составная частьдиуретической терапии. В такомслучае доза альдактона составляетне 25 - 50 мг/сут, а 200 - 250 мг/сут.
На втором же уровне при упорнойтахикардии и низкой ФВ могут бытьдобавлены БАБ и/или сердечныегликозиды. Порядок назначения этихдвух классов лекарств зависит отисходной ФВ и уровня АД. Чем нижеэти показатели, тем опаснееназначать БАБ без "прикрытия"гликозидов.
Рис. 87.

   На третьемуровне может потребоватьсяпроведение специальныхмероприятий в связи срефрактерными отеками: включение вкомплекс терапии диакарба,альбумина, пункции брюшной,плевральной или перикардиальнойполостей и, наконец, изолированнаяультрафильтрация. У очень тяжелых игипергидратированных больных этипроцедуры могут перемещаться навторой и даже на первый уровень лечения.
Кроме того, на третьем уровнепри опасных желудочковых аритмияхцелесообразно применениеантиаритмиков. У пожилых больных сналичием внутрисердечноготромбоза и особенно при наличиитромбоэмболий (ТЭ) в анамнезе -антикоагулянтов.
Терапия четвертого уровня, как ина предыдущих схемах, представленав таблице на рис. 86.
Наконец, наиболеенеблагоприятная группа пациентов стяжелой ХСН и мерцательнойаритмией. Алгоритм лечения такихпациентов представлен на рис. 87.
На первом уровне три препаратаИАПФ (или АРА II при плохойпереносимости ИАПФ) + диуретики +сердечные гликозиды.
На втором уровне при упорномотечном синдроме добавляетсяальдактон, а при недостаточнойэффективности на третьем уровнедиакарб, альбумин, стероиды илимеханическое илиэкстракорпоральное удалениежидкости. В особо тяжелых случаяхдекомпенсации все эти процедурымогут составлять первый,обязательный уровень лечения ХСН.На втором уровне при упорнойтахикардии добавляются БАБ,начиная с очень малых доз, присистолическом АД не менее 85 ммрт.ст.
На третьем уровне при опасныхдля жизни аритмиях можетпотребоваться назначениеамиодарона, а при повышенном рискеТЭ - антикоагулянтов. Схеманазначения, показания и возможныепротивопоказания к препаратамчетвертого уровня представлены втаблице на рис. 87.
Мы надеемся, что эти четыреалгоритма помогут разобраться встадийности лечения различных формХСН, так как далеко не у всех врачейприсутствует четкое представлениео принципах рационального лечениясердечной декомпенсации. Крометого, эти четыре схемы призваны всжатой форме объединить всеразделы данной книги, посвященнойрациональной терапии синдрома ХСН.
Естественно предполагать, чтоне все вопросы, возникающие вповседневной практике, получилиответы, поэтому мы будем благодарныза любые отклики, комментарии,дополнения и вопросы, которыепозволят расширить существующиерекомендации по лечениюдекомпенсации сердечнойдеятельности. Жизнь не стоит наместе, ежегодно в мире проводитсябольшое количество новыхисследований, на основаниирезультатов которых меняютсявзгляды на лечениесердечно-сосудистых заболеваний.То, что еще вчера казалосьневозможным, к примеру, применениебета-адреноблокаторов для леченияХСН, сегодня становится рутиннойпрактикой. Безусловно, в ближайшиегоды наши представленияобязательно изменятся. Однако мыпостарались наиболее тщательноизложить базовые принципы, которыев ближайшее время и будутопределять рациональную тактикулечения ХСН.