Терапия-современные подходы к лечению хсн

Видео: Диуретики в лечении ХСН Современные подходы к применению

В последние годы существенно изменилисьнаши представления о патогенетических механизмах ХСН, разрабатываютсяновые подходы к ее терапии.
Как же мы должны лечить больных с ХСН?
Несомненно, чтопервоочередной задачей является правильная диагностика ХСН. Врачпрежде всего должен установить, действительно ли у больного имеетсясердечная недостаточность. Обусловлена ли одышка декомпенсациейили связана с легочной патологией, а отеки не развились на фонепатологии щитовидной железы и т.д. Крайне важно установить этиологиюХСН, идентифицировать сопутствующие заболевания, определить методыих лечения.
С чего следует начинать? Важным компонентом программы лечениябольного с ХСН является самоконтроль: мониторинг массы тела иосновных симптомов заболевания. Важны диетические рекомендации,профилактика воспалительных заболеваний как одной из причин срывакомпенсации. К сожалению, растет число молодых женщин, страдающихкардиомиопатиями и сердечной недостаточностью, поэтому все болееактуальным становится вопрос эффективной контрацепции.
Краеугольными камнями, на которые должен опираться врачпри лечении ХСН, являются профилактика заболеваний сердца, предупреждениеи профилактика прогрессирования декомпенсации, поддержание и улучшениекачества жизни.
Используемые внастоящее время алгоритмы медикаментозной терапии ХСН определяютсятипом и тяжестью сердечной недостаточности. Так, больным с синусовымритмом и начальными проявлениями декомпенсации на первом уровненазначаются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)(рис.1). И только при их непереносимости можно переходить на антагонистыAII-рецепторов. Вторым уровнем, бесспорно, являются диуретикипри наличии застоя и бета-адреноблокаторы при тахикардии, т.е.назначают в основном двухкомпонентное лечение. На третьем уровненаходятся сердечные гликозиды, если имеются гипотония или низкийсердечный выброс, альдактон, если есть жажда, отеки, гипокалиемияи антиаритмические препараты при желудочковых нарушениях ритма.
Больным с раннимистадиями декомпенсации, но с мерцательной аритмией на первом этапелечения к ИАПФ добавляют гликозиды. При застое назначают диуретики,жажде и отеках – альдактон, тахикардии – бета-адреноблокаторы,желудочковых нарушениях ритма – антиаритмические препараты, притромбах в левом желудочке или ТЭЛА в анамнезе – антикоагулянты(рис.2).
Пациентам с тяжелой ХСН и синусовым ритмом назначают ИАПФи диуретики, при жажде, отеках, гипокалиемии – альдактон, притахикардии – бета-адреноблокаторы, при гипотонии и низкой фракциивыброса (ФВ) – сердечные гликозиды (рис. 3). При рефрактерныхк терапии отеках применяют комбинации мочегонных препаратов. Кклассической мочегонной терапии добавляют диакарб или инфузииальбумина. При их неэффективности проводят парацентез и перикардиоцентез.При нарушениях ритма сердца также применяют антиаритмические препараты,больным старше 65 лет, больным с ТЭЛА в анамнезе и тромбозами–антикоагулянты.
Особого внимания требуют крайне тяжелые пациенты, нуждающиесяв назначении нитратов. Это больные ИБС с приступами стенокардиии мерцательной аритмией, с низкой ФВ, в финальной стадии декомпенсации(рис. 4). Таким пациентам назначают трехкомпонентную терапию:ИАПФ, сердечные гликозиды, диуретики. Показаны альдактон и бета-адреноблокаторы,антикоагулянты. Массивные рефрактерные отеки требуют назначениямощных диуретиков.

Видео: Современные подходы в лечении стабильно протекающей ИБС. Проф. С. Ю. Марцевич

Видео: С Н Терещенко Современные аспекты лечения больных ХСН

Чего мы можемдобиться применяя те или иные схемы терапии ХСН? Прежде всегомы улучшаем прогноз.
Необходимо отметить,что одним из основных принципов терапии ХСН является регулярность.Сравнение двух групп больных с низкой ФВ, одни из которых регулярнопринимали препараты, а другие лечились нерегулярно, показало лучшуювыживаемость пациентов в группе регулярной терапии. Частота побочныхэффектов при нерегулярном лечении оказалась существенно большей,чем при регулярном.
При лечении больных с ХСН необходимо учитывать все плюсыи минусы применяемой дополнительной терапии. Так, при ИБС многимбольным назначают аспирин, но надо помнить, что он снижает эффективностьИАПФ. При наличии тромбов в левом желудочке назначают антикоагулянты,что снижает частоту тромбоэмболий и инсультов, но может привестик кровотечениям. Нитраты, с одной стороны, улучшают клиническоетечение ИБС, с другой – могут привести к гипотонии и оказать негативноевлияние на прогноз (особенно у больных с тяжелой ХСН). Назначениестероидов при гипотонии улучшает состояние больного, но опасноразвитием кровотечений из желудочно-кишечного тракта. При сопутствующейартериальной гипертензии применяют антагонисты кальция, что снижаетпостнагрузку, но может привести к появлению отеков. Назначениеинотропной стимуляция при хроническом лечении существенно ухудшаетпрогноз.
Включение в программулечения физической реабилитации улучшает качество жизни пациентовс ХСН. Еще в 1975 г. В.А.Крол показал хорошую эффективность госпитальногоэтапа физической реабилитации в 48–49%, удовлетворительную в 33%и неудовлетворительную только в 18% случаев.
Физическая реабилитация показана всем больных с ХСН I–IIIфункционального класса (ФК) при стабильном течении болезни. Этопациенты, которые получают стабильную дозу ИАПФ, фиксированныедозы диуретиков и бета-адреноблокаторов. Они не имеют симптомовдекомпенсации и воспалительных заболеваний. Что является противопоказаниемдля физической реабилитации? Это активный миокардит (перикардит),стенозы клапанных отверстий, врожденные пороки, нарушения ритмасердца высоких градаций, приступы стенокардии при низкой ФВ. Такимпациентам показаны либо хирургическая коррекция порока, либо пересадкасердца или симптоматическое аортокоронарное шунтирование, которое,к сожалению, улучшает клинику, не улучшая прогноз.
Что еще можно посоветовать больному с ХСН? Прежде всегообратить внимание на свою массу тела. Повышение ее на 2 кг и болеев течение 1–3 дней свидетельствует о начале декомпенсации. Пациентамс ХСН не показаны длительные и частые перелеты из-за риска развитиязастоя и тромбоза.
Женщинам с ХСНIII–IV ФК противопоказана беременность. Необходимо сказать, чтолучшие методы контрацепции – гормональные. Это низкие дозы эстрогеновили производные прогестерона с низким риском тромбообразования.Большинство обычных контрацептивов стимулирует тромбообразованиеи риск ТЭЛА у пациенток. Следует сказать, что женщинам, особеннос пороками сердца, противопоказаны внутриматочные спирали какисточник воспаления и инфицирования.
Следует ограничитьколичество потребляемой жидкости и поваренной соли. При дислипидемиипоказана гиполипидемическая диета. Рекомендуется прекращение приемаалкоголя. Верхняя граница дозы алкоголя, допустимой для больныхс ХСН, кроме пациентов с алкогольной кардиопатией, – не более40 мл в день водочного эквивалента для мужчин и 30 мл для женщин.
Пациенты должны проходить не только физическую, но и психологическуюсоциальную реабилитацию, что во многом зависит от контакта врачас пациентом и его родственниками.
В тактике рациональной терапии ХСН определенное место занимаютультрафильтрация и плазмаферез. Удаление антител к кардиомиоцитамсущественно улучшает прогноз у больных с ДКМП. По данным отечественныхи немецких специалистов, удаление антител к кардиомиоцитам снимаетс листа ожидания до 40% пациентов, нуждающихся в пересадке сердца.