Терапия-Раздел 3. Общая тактика и принципы лечения ХСН

Тактика ведения больного с ХСН предполагает выделение несколькихвзаимодополняющих принципов. Конечно, медикаментозная терапиязанимает в этом ряду главное место, однако и вспомогательные мероприятия,такие как соблюдение диеты и оптимального режима физической активности,помогают в достижении желанной цели.

Принципы рационального ведения больных с ХСН подразумеваютодновременное решение нескольких задач.

Диета больных при ХСН должна быть калорийной, легко усвояемойи, самое главное, содержать малое количество соли. Это крайневажно и намного эффективнее, чем ограничение приема жидкости.Больной должен принимать не менее 750 мл жидкости при любой стадииХСН. Ограничение соли имеет 3 уровня:

1-й - ограничение продуктов, содержащих большое количествосоли, суточное потребление хлорида натрия менее 3 г/сут (при IФК ХСН)-

2-й - плюс не подсаливание пищи и использование при ее приготовлениисоли с низким содержанием натрия, суточное потребление хлориданатрия 1,2 - 1,8 г/сут (II - III ФК ХСН)-

3-й - плюс приготовление пищи без соли, суточное потреблениехлорида натрия менее 1 г/сут (IV ФК).

Ограничение соли, а не воды - главный принцип оптимальной диетыбольного с ХСН. Более того, если пациент с ХСН жалуется на постояннуюжажду, то причиной этого может быть альдостеронемия или нарушениеосмолярности плазмы, что приводит к избыточной продукции антидиуретическогогормона. В таких случаях кроме назначения альдактона приходитсявременно разрешать пациенту прием жидкости и идти на внутривенноевведение электролитных растворов (оптимально панангина в дозах60 - 120 мл внутривенно капельно).

Физическая реабилитация пациентов занимаетважное место в комплексном лечении больных с ХСН. Подразумеваетсяходьба, или тредмил, или велотренинг 5 раз в неделю по 20- 30 мин. при достижении 80% от максимальной частоты сердечныхсокращений (ЧСС) или при достижении 50-70% от максимальногопотребления кислорода. Продолжительность такого курса тренировокв контролируемых исследованиях достигала 1 года, хотя в практикевозможно и более длительное применение. При проведении длительныхтренировок может снижаться активность нейрогормонов и восстанавливатьсячувствительность к медикаментозной терапии.

Это главное отличие от принципов, провозглашавшихся еще 10 летназад. Резкое ограничение нагрузок оправдано лишь в период развитиялевожелудочковой недостаточности. Вне острой ситуации отсутствиенагрузок ведет к структурным изменениям скелетных мышц, которыесами по себе изменены при ХСН, синдрому детренированности и вдальнейшем - к неспособности выполнять физическую активность.А умеренные физические тренировки (конечно, на фоне терапии) позволяютснизить уровень нейрогормонов, повысить чувствительность к медикаментозномулечению и переносимость нагрузок, а следовательно, и эмоциональныйтонус, и “качество жизни”.

3.1 Эволюция взглядов на лечение ХСН

Медикаментозная терапия подразумевает2 основных принципа: инотропную стимуляцию сердца и разгрузкусердечной деятельности. Из положительных инотропных средствдля длительного лечения ХСН применяют сердечные гликозиды.Разгрузка сердца может быть разделена на 4 вида - объемная(применяются диуретики), гемодинамическая (вазодилататорыи/или дигидроперидины длительного действия), нейрогуморальная(ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонистырецепторов к А II (APA II), антагонисты АЛД) и миокардиальная- (блокаторы бета-адренорецепторов).

Рис. 5 Схема эволюции представлений о лечении ХСН (Адаптированоиз: В.Ю. Мареев и соавт., 1994)

Эта схема представлена на рис. 5 и иллюстрирует эволюцию взглядовна лечение ХСН. Более 200 лет, после внедрения сердечных гликозидов(1775 г.) и до начала 90-х годов ХХ в., главным принципом леченияХСН считалась стимуляция сердца. Ставился знак равенства междуплохой работой сердца и признаками ХСН, что получило названиекардиальной модели ХСН. Если уподобить сердце больногос ХСН усталой лошадке, везущей в горку тележку с дровами, то инотропныесредства - это кнут. Лошадь можно подстегнуть, она побежит быстрееи доберется до места назначения, если не свалится замертво, выбившисьиз сил.

С 50-х годов разрабатывалась кардиоренальная модель ХСН,предполагавшая ведущую роль почек и избыточной задержки жидкостив развитии и прогрессировании ХСН. Ключом к успешному лечениюсчитали мочегонные средства. Если вернуться к нашей аллегории,то смысл назначения диуретиков - это сбросить часть дров с телеги,с меньшим грузом лошадка доберется до цели. Но ведь за остаткамидров придется вернуться. Так и при назначении мочегонных препаратов,после диуреза активируется РААС, происходит задержка жидкостии требуется продолжение лечения диуретиками.

С 70-х годов господствовала гемодинамическая теория ХСН,в которой главенствующая роль отводилась нарушениям периферическогокровообращения и оптимальными средствами терапии объявлялись периферическиевазодилататоры, расширяющие артериолы и венулы и опосредованноснижающие нагрузку на сердце. В нашем примере это можно уподобитьтому, что для усталой лошади можно выровнять и замостить дорогу,а на колеса тележки надеть резиновые шины и тем самым облегчитьее передвижение. Не радикальный выход из положения, но очевидноеулучшение.

В 80-е годы ведущей стала нейрогуморальная теория патогенезаХСН, приведшая к началу 90-х годов к формированию концепции "кардиомиопатииперегрузки". Было доказано, что активация не только циркулирующих,но и тканевых нейрогормонов при ХСН приводит к специфическим изменениямв органах и системах организма, в том числе и в сердце, независимоот характера заболевания, приведшего к декомпенсации. Для лечениястали применять препараты, блокирующие активность нейрогормонов,даже несмотря на то, что такие средства могут снижать сократимостьмиокарда. То, что казалось невозможным на протяжении более 200лет, стало реальностью. В лечении ХСН начали использовать препараты,обладающие отрицательным инотропным эффектом, ИАПФ и особеннобета-адреноблокаторы. В примере с нашей лошадкой - значит остановиться,дать ей отдохнуть, покормить и затем по принципу "тише едешь -дальше будешь" добраться до места назначения.

Конечно, в каждой из приведенных теорий существует рациональноезерно, и дополнение наших представлений сформировало "золотые"для каждого периода времени стандарты терапевтического леченияХСН:

- до 50-х годов - сердечные гликозиды-

- 50 - 60-е годы - плюс мочегонные средства (два препарата)-

- 70-е годы - плюс вазодилататоры (три препарата)-

- 80-е годы - плюс ИАПФ (четыре препарата), затем минус вазодилататоры(возврат к трем препаратам)-

- 90-е годы - плюс бета-блокаторы (четыре препарата).

Продолжающиеся исследования должны принести новые знания и, возможно,новые основные препараты для лечения ХСН, но на лето 1999 г. оптимальнымии доказанными являются сочетания указанных препаратов.