Вторичная профилактика ибс. Медикаментозная терапия статины, бета-адреноблокаторы

Видео: Место бета-адрено-блокаторов в лечении сердечно-сосудистых заболеваний:когда и какой выбрать?

Статины

Главной причиной рестенозирования КА после ЭВВ является пролиферация гладкомышечных клеток, неоинтимальная гиперплазия и сосудистое ремоделирование вследствие высвобождения вазоактивных, тромбогенных и митогенных факторов.

Внедрение в клиническую практику стентов, покрытых лекарствами с антипролиферативным механизмом действия, позволило сократить развитие процессов рестенозирования до 5-10%.

Назначение статинов больным, подвергнутым ЭВВ, является обязательным компонентом медицинских стандартов у данной категории пациентов.

Статины назначаются в адекватных дозах, определяемых по достижению целевого уровня ХС ЛНП, и на неопределенно долгий период времени (пожизненно).

Обоснованность назначения статинов после ЭВВ объясняется не только их мощным гипохолестеринемическим эффектом и положительным воздействием на другие липидные показатели, но также выраженными плейотропными свойствами.

Среди доказанных плейотропных эффектов статинов, вовлекаемых в профилактику рестенозов после имплантации стента, выделяют следующие:
- ускорение репарации эндотелия и восстановление его функции;
- устранение вазоконстрикции;
- уменьшение количества тромбоцитов и их агрегационной активности
- снижение уровня различных маркеров воспаления, прежде всего в сосудистой стенке;
- подавление пролиферации и миграции гладкомышечных клеток сосуда.

Одним из первых статинов, показавшим целесообразность назначения больным после ЭВВ на КА, был флувастатин (в настоящее время выпускается препарат замедленного высвобождения - Лескол форте в дозе 80 мг).

Назначение флувастатина (в суточной дозе 80 мг) за 2-4 недели до планированной ТБКА (без имплантации стента) и принимаемого после нее течение 26 недель ведет к уменьшению числа рестенозов (по данным КАГ) и риска общей смертности и ИМ на 63% (исследование FLARE - Fluvastatin Angiographic REstenosis Trial).

Прием флувастатина (лескола), в суточной дозе 80 мг через 2 дня после успешной ТБКА (без и с имплантацией стента) и продолжающийся до 4 лет, существенно уменьшает (на 22%) риск развития основных сердечнососудистых событий - смерти, ИМ, повторного ЭВВ (исследование LIPS - Lescol Intervention Prevention Study).

При этом появление какого-либо клинического события, связанного с коронарным атеросклерозом, у больных на фоне приема флувастатина можно ожидать значительно позже (на 1,5 года), чем у не принимавших его.

Флувастатин (лескол) достоверно уменьшает риск основных сердечно-сосудистых событий после ЭВВ на КА у больных с многососудистым поражением КА (на 34%), СД (на 47%), нестабильной стенокардией (на 28%), перенесших ТБКА без имплантации стента (на 43%) и с имплантацией стента (на 29%).

Важность назначения статинов после ЭВВ на КА также определяется необходимостью их влияния на процессы прогрессирования атеросклероза в соседних венечных артериях.

Оценка эффективности лечения (торможение прогрессирования и возможность регресса) атеросклероза у больных ИБС выполнена с применением:
- статинов первой генерации (ловастатин, симвастатин, правастатин) посредством контрастной коронароангиографии (исследовался диаметр просвета КА в пораженных и непораженных участках);
- статинов второй генерации (аторвастатин, розувастатин) с помощью внутрикоронарного ультразвукового исследования (исследовались послойно диаметр просвета КА, размеры и характер самого атероматоза).

Продолжительность таких исследований, как правило, от 2 до 5 лет.

Метод ВСУЗИ, применяемый для оценки стеноза, может быть критерием эффективности назначаемой терапии статинами (исследование ASTEROID - A Study То Evaluate the effect of Rosuvastatin On Intravascular ultrasound-Derived coronary atheroma burden). Так, назначая больному ИБС на 24 месяца розувастатин (крестор) в суточной дозе 40 мг можно ожидать уменьшения показателей, характеризующих объем атеромы.



Пример значительного уменьшения площади бляшки с 10,63 кв. мм до 6,99 кв. мм и увеличение просвета артерии - с 8,42 кв. мм до 10,32 кв. мм наглядно демонстрирует рис. 5. На фоне приема 40 мг розувастатина удалось добиться регресса (обратного развития) атероматоза у подавляющего большинства (78%). Это в 2-3 раза чаще, чем во всех других ангиографических исследованиях с повторной ангиографией КА или с применением ВСУЗИ.


Плейотропные свойства статинов, наступающие в ближайшие дни и недели после их назначения, играют важную роль в стабилизации так называемых нестабильных атероматозных бляшек.

При этом статины:
- уменьшают объем липидного ядра, состоящего их полужидких эфиров ХС за счет их резорбции;
- подавляют воспалительный процесс, обязательно сопутствующий нестабильной атероме, за счет снижения выделения активированными макрофагами цитокинов, различных медиаторов воспаления;
- предохраняют фиброзную оболочку бляшки от разрушения металлопротеазами, продуцируемыми активированными макрофагами;
- подавляют наклонность к тромбообразованию на локальном и системном уровнях;
- увеличивают сосудорасширяющий резерв артерий.

Тем самым статины способствуют стабилизации имеющейся нестабильной атеромы в течение ближайших 6-14 недель, предотвращая драматические (острый ИМ, нестабильную стенокардию, инсульт) и трагические клинические исходы (внезапную смерть).

В последние годы установлен антиишемический эффект статинов, а в экспериментальных работах на животных моделях обозначен кардиопротективный эффект статинов (уменьшение размеров экспериментального ИМ).

Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы - это класс кардиологических препаратов, стратегически важный для больных ИБС, в т. ч. после ЭВВ на КА. Цель их назначения - улучшение прогноза больного ИБС, т. е. выполнение основной задачи вторичной профилактики.

Назначать (в отсутствие противопоказаний) и проводить терапию (неопределенно длительно) бета-адреноблокаторами обязательно рекомендуется всем пациентам, перенесшим ИМ/ОКС или имеющим дисфункцию ЛЖ с и без признаков СН.

Также имеются основания к назначению бета-адреноблокаторов всем другим пациентам с ИБС: со стабильной стенокардией или АГ или нарушениями ритма сердца.

Назначение бета-адреноблокаторов пациентам после ИМ снижает риск сердечно-сосудистой смерти или повторного ИМ на 30%. Кардиопротективный эффект бета-адреноблокаторов в меньшей степени зависит от их селективности и в большей степени - от таких дополнительных свойств препарата, как внутренняя симпатомиметическая активность и липофильность.

При выборе бета-адреноблокатора предпочтение следует отдавать препаратам липофильным, без внутренней симпатомиметической активности и с доказанными в крупных исследованиях терапевтическими эффектами.

Среди таких бета-адреноблокаторов выделяют:
- селективные (с преимущественным действием на бета1-адренорецепторы сердца) - метопролол сукцинат и бисопролол;
- с дополнительными вазодилатирующими свойствами - селективный небиволол и неселективный карведилол.

Перечисленные выше бета-адреноблокаторы в ряде многоцентровых paндомизированных клинических исследований доказали свою эффективность в снижении сердечно-сосудистых осложнений и смерти у пациентов с СН.

Напротив, селективный, но гидрофильный атенолол при длительном применении не предотвращает летальных исходов у пациентов пенесших ИМ, и поэтому не рекомендуется к назначению у этой категории пациентов.

Бета-адреноблокаторы эффективны в уменьшении бол и ишемии миокарда у больных ИБС, что позволяет рассматривать их в качестве препаратов первого выбора в данных ситуациях. Для получения полного антиангинального и антиишемического эффектов дозу бета-адреноблокатора титруют до максимально возможной, учитывая необходимость 24-часовой защиты от ишемии.

Достичь лучшего эффекта в 24-часовой блокаде адренорецепторов можно, назначив бета-адреноблокатор или с длительным периодом полувыведения (например, до 12 часов, как у препарата бисопролола), или с длительным период высвобождения активного вещества (например, препарат метопролол контролируемого высвобождения CR/XL - беталок ЗОК).

Критерии эффективности отчетливой бета адреноблокады:
- в покое: достижение и поддержание ЧСС покоя в пределах 55-61 ударов в минуту;
- при пробе с нагрузкой: прирост ЧСС на ФН не более 75% от исходного) уровня.

Основные механизмы действия бета-адреноблокаторов хорошо известны:
- блокада симпатоадреналовой системы - устранение кардиотоксического действия катехоламинов;
- блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы - при блокаде бета1-адренорецепторов юкстагломерулярного аппарата почек снижается выброс ренина и продукции ангиотензина II.

В результате действия бета-адреноблокаторов:
- уменьшается потребность миокарда в кислороде;
- удлиняется диастола и время коронарной реперфузии;
- угнетается возбудимость водителя ритма и замедляется скорость проведения импульса по проводящей системе сердца- - предупреждается развитие процессов ремоделирования миокарда;
- уменьшается гипоксия;
- предотвращается гибель кардиомиоцитов, включая ингибирование апоптоза кардиомиоцитов);
- улучшается барорефлекторная функция- - уменьшаются застойные явления.

В последние годы обсуждаются менее известные, но крайне важные антиатеросклеротические эффекты бета-адреноблокаторов, например уменьшение толщины комплекса интима-медиа сонной артерии и каротидного синуса - суррогатного маркера субклинического атеросклероза.

В частности, заметные антиатеросклеротические эффекты выявлены у метопролола сукцината (контролируемого высвобождения - препарат бетолок ЗОК) при назначении его на ранней стадии атерогенеза пациентам с асимптомным атеросклерозом сонных артерий сроком на 3 года:
- в дозе 25 мг (исследование BCAPS - Beta-blocker Cholesterol-lowering Asymptomatic Plaque Study);
- в дозе 100 мг (исследование ELVA - Effect on Long-term treatment of metoprolol CR/XL on surrogate Variables for Atherosclerosis disease).

Такие нежелательные явления бета-адреноблокаторов, как периферическая вазоконстрикция, бронхоспазм, нарушения обмена глюкозы и липидов, главным образом связаны с блокадой бета2-адренорецепторов.

Для больных ИБС более оптимальным в рутинной клинической практике является назначение селективных бета-адреноблокаторов с доказанным терапевтическим и антиатеросклеротическим влиянием.

Необходимость контроля терапии бета-адреноблокаторов приводит к тому, что врач не всегда использует этот ценный класс препаратов в лечении больных ИБС.

Среди главных врачебных ошибок при назначении бета-адреноблокаторов в клинической практике можно выделить следующие: использование малых доз препаратов, назначение их реже, чем нужно, и отмена препаратов при снижении ЧСС в покое менее 60 ударов в минуту.

Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Красницкий В.Б.