Вторичная профилактика ИБС. Медикаментозная терапия

ЭВВ на КА дают хороший результат.

Но при отсутствии адекватных с позиции доказательной медицины мер вторичной профилактики у пациента высок риск возврата стенокардии вследствие рестенозирования в месте ангиопластики (преимущественно за счет усиления тканевой пролиферации в интиме сосуда), или прогрессирования атеросклероза в других КА, или активации процессов тромбогенеза.

Стентирование КА сопряжено с более выраженной активацией тромбоцитов, чем только ТБКА, поскольку при имплантации стента дополнительно травмируется сосуд и активируются тромбогенные стимулы.

В то же время использование стентов с антипролиферативным покрытием ведет к заметному снижению частоты рестенозирования.

Среди рекомендуемых к широкому клиническому применению выделяют два типа стентов: покрытые сиролимусом (CYPHER stent) и покрытые паклитакселом (TAXUS stent). Их способность предупреждать процессы рестенозирования доказана в ряде многоцентровых клинических исследований.

Одна из проблем, возникающих при применении стентов с покрытием, - это более длительный период реэндотелизации после их имплантации, чем после имплантации металлических стентов. А это значит, что период риска развития тромбоза при использовании стентов с лекарственным покрытием удлиняется (опасность поздних тромбозов через три и более месяцев после имплантации).

В связи с этим больные ИБС даже после успешно выполненных ЭВВ на КА нуждаются в наблюдении и активных профилактических мероприятиях.

В табл. 30 представлены предикторы тромбоза при использовании стентов с лекарственным покрытием на фоне применения длительной двойной антитромбоцитарной терапии.

Таблица 30. Клинические и ангиографические предикторы тромбоза стента, покрытого лекарствами, при применении длительной двойной антитромбоцитарной терапии

Клинические предикторы	КАГ-предикторы
Пожилой возраст	Длинные стенты
ОКС	Множественные поражения
СД	Частично покрывающие стенты
Низкая ФВ ЛЖ	Устьевое или бифуркационное поражение
Предварительная брахитерапия Видео: Современные аспекты лечения ишемической болезни сердца. Профессор Ж. М. Сизова	Мелкие сосуды
Почечная недостаточность	Субоптимальные результаты стентирования

Основу медикаментозного лечения больного ИБС после ЭВВ на КА в целях вторичной профилактики должны составлять группы препаратов препятствующих развитию сердечно-сосудистых осложнений, улучшающих прогноз и качество жизни, а также реально увеличивающих ее продолжительность.

К таким лекарственным средствам относят:
- Антитромбоцитарные средства (в первую очередь - ацетилсалициловая кислота, клопидогрел);
- Гиполипидемические препараты (в первую очередь - статины);
- Бета-адреноблокаторы;
- Ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов.

Назначение данных групп медикаментозных средств позволяет в полной мере осуществлять у больного ИБС после ЭВВ на КА такие лечебные воздействия, как:
- вазопротекция - восстанавливать функциональную активность эндотелия и влиять на моделирование сосуда;
- кардиопротекция - влиять на регресс имеющейся гипертрофии ЛЖи на процессы ремоделирования;
- противоатеросклеротическая защита - в первую очередь подавлять процессы пролиферации в местах выполнения ЭВВ;
- антитромботическая защита - профилактика тромбозов.

Антитромбоцитарные средства

Задача предотвращения атеротромботических осложнений после ЭВВ на КА прежде всего возлагается на антитромбоцитарные препараты, обладающие антиагрегационным эффектом в отношении тромбоцитов.

Всем больным ИБС после ЭВВ на КА (при отсутствии четких противопоказаний) показано назначение ацетилсалициловой кислоты (аспирина) неопределенно долго (пожизненно) в оптимальной дозе 75-150 мг/сутки -средняя доза 100 мг (рекомендации АКК/АСС 75-162 мг/сутки).

При этом, согласно рекомендациям АКК/АСС, больным (особенно перенесшим ИМ с подъемом сегмента ST) без аллергии и повышенного риска кровотечений в первые месяцы после ЭВВ следует рекомендовать прием повышенной дозы аспирина до 325 мг/сутки, по крайней мере:
- в течение 1 мес. после имплантации «обнаженного» металлического стента;
- в течении 3 мес. после стента, выделяющего сиролимус;
- в течение 6 мес. после стента, выделяющего паклитаксел.

Однако если врач считает, что риск кровотечений у пациента повышен, то после имплантации стента сразу целесообразен прием низкой дозы 75-162 мг/сутки.

Основной механизм действия аспирина (ацетилсалициловой кислоты) связан с необратимым ингибированием циклооксигеназы-1 тромбоцитов, вследствие чего уменьшается синтез тромбоксана А2 - индуктора агрегации тромбоцитов и вазоконстриктора. При этом блокада синтеза тромбоксана на терапии аспирином сохраняется на протяжении периода жизни тромбоцита (в течение 7-10 дней).

Тот факт, что аспирин действует только на один путь активации тромбоцитов, делает целесообразным его комбинацию с другими коронарными средствами, влияющими на другие механизмы возбуждения тромбоцитов.

Тиенопиридины - тиклопидин и клопидогрел блокируют активацию тромбоцитов, индуцированную аденозиндифосфатом (АДФ), путем селективного ингибирования связывания АДФ с рецептором тромбоцитов. Оба препарата необратимо модифицируют Р2Y12-рецептор.

Тем самым предотвращается АДФ-зависимая активация комплекса гликопротеина IIb/IIIa, являющегося основным рецептором фибриногена на поверхности тромбоцитов. Это уменьшает агрегацию тромбоцитов и предотвращает образование тромба.

Тиенопиридины ингибируют также агрегацию тромбоцитов, обусловленную и другими факторами, такими как тромбин, коллаген, тромбоксан А2 и фактор активации тромбоцитов.

Рекомендованная к применению поддерживающая доза тиклопидина - 250 мг 2 раза в сутки. Однако такие серьезные побочные явления этого препарата, как нейтрофило- и тромбоцитопения, при отсроченном наступлении эффекта (не ранее чем через 4 дня) заставляют отдавать предпочтение клопидогрелю, лишенному этих нежелательных свойств и обладающему более высокой антитромбоцитарной активностью.

В отличие от ацетилсалициловой кислоты тиенопиридины не изменяют обмен арахидоновой кислоты и, соответственно, не нарушают образование простациклина в сосудистой стенке.

Клопидогрел (плавике) быстро абсорбируется при приеме per os (пища не влияет на этот процесс), его максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1 час, быстро метаболизируется в печени и имеет двойной путь выведения из организма. Быстро развивающееся и продолжительное действие клопидогрела делает возможным его приема один раз в сутки.

Ингибирование (до 60%) АДФ индуцированной агрегации тромбоцитов достигается в пределах двух часов после однократного приема 75 мг клопидогрела и стабилизируется на этом уровне через 3-7 дней лечения. При этом время кровотечения увеличивается до значения, превышающего исходное в 2 раза.

Клопидогрел обладает значительными преимуществами при ЭВВ, его также можно использовать при острых ситуациях. Он имеет хорошую безопасность и переносимость.

Клопидогрел рекомендовано назначать для профилактики тромбоза всем больным, перенесшим ЭВВ на КА, однократно в поддерживающей дозе 75 мг/сутки.

Клопидогрел после ЭВВ на КА настоятельно рекомендуют принимать пациентам:
- после имплантации стента, покрытого лекарством, по крайней мере 12 месяцев (если у пациента нет высокого риска кровотечения);
- после имплантации «обнаженного» металлического стента минимум 1 месяц, но лучше 12 месяцев (при отсутствии повышенного риска кровотечений).

Продолжить терапию клопидогрелом свыше 12 месяцев (неопределенно долго) могут пациенты, которым имплантирован стент с лекарственным покрытием.

У больных, не переносящих аспирин, клопидогрел является альтернативным препаратом и принимается неопределенно долго.

Больным ОКС, в том числе после ЭВВ на КА, для предотвращения коронарных событий, тромбоза и рестеноза стента рекомендуется двойная антитромбоцитарная защита - совместное применение аспирина и клопидогрела на определенные сроки и при тщательном наблюдении за пациентом:
- после ЭВВ с максимальным сроком до 12 мес. независимо от типа стента (при отсутствии кровотечений и других противопоказаний двойная антитромбоцитарная терапия у пациентов с установленным стентом с антипролиферативным покрытием может быть продолжена и после 12 мес, однако ее длительность не определена);
- после нестабильной стенокардии и ИМ без подъема сегмента SТ до 9 мес- - после ИМ с подъемом сегмента SТ до 12 мес.

Целесообразность комбинации двух антитромбоцитарных агентов с разным механизмом действия была продемонстрирована на различных моделях тромбоза на животных (одновременный прием клопидогрела и аспирина усиливал, т.е. потенцировал действие другого), а также в клинических исследованиях.

Комбинированное лечение аспирин + клопидогрел (плавике) по итогам 1 года наблюдения за больными с ОКС без подъема сегмента ST (в исследовании CURE - Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events) вело к снижению первичных исходов (ИМ, инсульта и сердечнососудистой смерти) на 20%, а при ИМ1 с зубцом Q и ИМ подъемом сегмента SТ на 40%, что является чрезвычайно значимым результатом.

Добавление клопидогрела к аспирину оказалось высокоэффективным для лечения ИМ с подъемом сегмента ST в остром периоде заболевания при любом варианте реперфузионной терапии (кроме операции КШ).

Назначая клопидогрел пациентам, леченных аспирином после ЭВВ на КА, через 12 мес. можно ожидать снижения риска сердечно-сосудистых осложнений (смерти, ИМ и инсульта) на 37% относительно монотерапии аспирином (рандомизированное клиническое исследование CREDO).

В то же время, по данным регистра PREMIER, опубликованного в 2006 году, досрочная отмена больным рекомендованного приема клопидогрела после установки стентов, выделяющих лекарства, существенно ухудшает их выживаемость.

Итак, существуют потенциальные риски преждевременного прекращения комбинированной антитромбоцитарной терапии (аспирина + клопидогрела), которые следует учитывать в клинической практике.

Больным ИБС после ЭВВ не рекомендуется назначение дипиридомола из-за низкой антитромботической эффективности и вероятности ухудшения клинической симптоматики вследствие синдрома коронарного обкрадывания.

Назначение варфарина (антагониста витамина К, называемого непрямым антикоагулянтом) больным ИБС после ЭВВ на КА в настоящее время рекомендуется только при наличии специальных показаний, например при фибрилляции предсердий, и в дозе, позволяющей достигать и поддерживать значения Международного нормализованного отношения (MHO) в пределах 2,0-3,0 единицы.

У пациентов, с установленным стентом и имеющих абсолютные показания к применению антагонистов витамина К, можно использовать тройную антитромботическую терапию: варфарин (целевое МНО = 2,0-2,5), аспирин 75 мг + клопидогрел 75 мг в день.

Однако сочетание приема варфарина с аспирином и/или клопидогрелом связано с высоким риском кровотечений, поэтому такая терапия должно тщательно контролироваться.

Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Красницкий В.Б.