Применение клопидогреля и аспирина для профилактики инсульта после тиа

Комбинация клопидогреля (Plavix) и аспирина снижает риск инсульта после транзиторной ишемической атаки (ТИА) на треть по сравнению с монотерапией аспирином (8,2% против 11,7% в течение 90 дней после ТИА).

О пользе комбинированного приема препаратов сообщил доктор Вонг из Больницы Тяньтан Пекина (КНР) в новом выпуске New England Journal of Medicine.

Несмотря на то, что риск умеренных и тяжелых кровотечений не отличался между группами, комбинированная терапия в целом ассоциировалась с большей частотой таких осложнений.

Напомним, что предварительные результаты исследования были опубликованы в феврале 2013 года на Международной конференции по инсульту в Гонолулу. Результаты исследования впечатлили западную медицинскую общественность, хотя у некоторых экспертов и возникли определенные вопросы по поводу методологии китайской работы.

Транзиторная ишемическая атака ассоциируется с 10-20% риском инсульта в течение следующих 90 суток, причем большая часть этих инсультов происходит в течение 2 суток после ТИА. Антиагрегантная терапия играет большую роль во вторичной профилактике инсульта, но авторы во вступительной речи отметили, что только аспирин достаточно хорошо изучен в этом плане, а эффективность его довольно скромная.



Некоторые исследования не выявили пользы от комбинированной антиагрегантной терапии для вторичной профилактики инсульта. Тем не менее, эти работы не изучали влияние комбинированной терапии только на ранний, наиболее рискованный период после первого инсульта, и в них участвовало очень мало пациентов после ТИА.

Для детального изучения комбинированной терапии было организовано масштабное исследование CHANCE в 114 медицинских центрах Китая, в которое вошли пациенты, более 24 часов назад перенесшие ТИА или микроинсульт.



Пациенты были рандомизированы на группы, одна из которых получала клопидогрель и аспирин, другая была на аспирине (группа плацебо). Пациенты на комбинированной терапии получали оба препарата в первые 21 сутки после события, а затем только клопидогрель до 90-го дня. Пациенты из группы плацебо получали только аспирин, вместо клопидогреля им выдавали «пустышки».

Из исследования были исключены больные с ТИА, которые получали интенсивное лечение в течение первых 24 часов, а также те, у которых первоначально был тяжелый инсульт. Конечной точкой считалось возникновение инсульта (ишемического или геморрагического) в течение 90 суток после первого события. Безопасность терапии оценивалась по частоте кровотечений средней и тяжелой степени (в соответствии с критериями GUSTO).

По окончании исследования инсульт возник у 212 пациентов в группе на комбинированной терапии и у 303 пациентов в группе на аспирине. Частота ишемического инсульта составила 204 и 295 случаев соответственно (ОШ 0,68- 95% ДИ 0,57-0,81- Р<0,001). Фатальный или тяжелый инвалидизирующий инсульт в группе клопидогреля возникал в 5,2% случаев по сравнению с 6,8% в группе на аспирине (P=0,01).

Что касается безопасности, то в обеих группах частота кровотечений средней и тяжелой степени равнялась 0,3%. Однако общая частота кровотечений в группе клопидогреля была выше (2,3% против 1,3%- P=0.09).

Доктор Стэнли Тахрим из Медицинского центра горы Синай (США) говорит, что результаты этого исследования очень полезны и важны, но их недостаточно для того, чтобы установить клопидогрель с аспирином в качестве нового стандарта терапии.