Тактика и методы лечения ишемической болезни сердца

Видео: Методы лечения ишемической болезни сердца

Важным достижением в лечении ИБС стало появление хирургических методов лечения - процедур по реваскуляризации миокарда.

Реваскуляризация миокарда - широкое понятие, включающее в себя как операцию коронарного шунтирования (КШ), аортокоронарного и маммарнокоронарного шунтирования, так и эндоваскулярные вмешательства (ЭВВ) - транслюминальную баллонную коронарную ангиопластику (ТБКА) и имплантацию коронарных стентов.

При КШ обеспечивается поток крови в обход стенозированных сегментов КА с помощью собственных артерий или вен.

Суть метода ЭВВ заключается в непосредственной ликвидации стеноза или окклюзии с помощью высокотехнологичных внутрисосудистых манипуляций (баллонной вазодилатации, стентирования, тромбэктомии, бужирования).

Применение при ЭВВ новой технологии - интракоронарных стентов - способствовало снижению риска осложнений после данной процедуры и позволило расширить спектр показаний для ее выполнения.

Хирургическое лечение

Хирургическое и эндоваскулярное лечение КБС используются в клинической практике не так давно: КШ впервые было выполнено в 1967 году, ТБКА - в 1977 году, стентирование - в 1987 году. В последующие десятилетия количество данных вмешательств неуклонно росло. Они открыли возможность помощи больным с гемодинамически значимыми стенозами КА и тяжелой коронарной недостаточностью.

КШ - это сложные и травматичные вмешательства, по мере увеличения количества шунтов риск осложнений возрастает. Однако благодаря современным достижениям кардиохирургии летальность при КШ снизилась до 3,7%.

ЭВВ менее травматичны, чем операции КШ, и могут применяться неоднократно. С 1994 года они стали лидирующим методом реваскуляризации миокарда у больных КБС. Количество пораженных КА, осложненная морфология теперь не являются препятствием к выполнению ЭВВ. Этот процесс будет нарастать за счет применения стентов, покрытых лекарствами.

Значение операций по реваскуляризации миокарда трудно переоценить. Восстановление кровотока в зоне ишемии с помощью ЭВВ или КШ ведет к ликвидации симптомов стенокардии, улучшению качества жизни и прогноза больных (профилактике ИМ, внезапной смерти).

Благодаря хирургическому лечению, удается увеличить продолжительность жизни больных с выраженными поражениями КА (трехсосудистым поражением, стенозом ствола левой КА), ишемической дисфункцией ЛЖ, высокой степенью риска, тяжелой стенокардией и положительным результатам стресс-теста.

ЭВВ успешно применяются как в плановом порядке при лечении больных со стабильной стенокардией и хронической ИБС, так и в экстренных случаях при ОКС (нестабильной стенокардии и остром ИМ) для восстановления кровотока по окклюзированной КА и перфузии миокарда. Если реперфузионная терапия при остром ИМ начинается с ТБКА, то такая ТБКА называется первичной.

При остром ИМ эндоваскулярная реканализация инфаркт-ответственной артерии (ИОА) в сравнении с ТЛТ имеет определенные преимущества. При использовании даже современных тромболитических препаратов только у 31-60% больных тромболизис завершается восстановлением кровотока, тогда как первичное ЭВВ восстанавливает кровоток по окклюзированной КА в 90-97% случаев.

Если при остром ИМ с подъемом сегмента ST лечение начато в первые 3 часа, то эффективность ТЛТ и первичной ТБКА одинаковая. ТЛТ уступает по эффективности ЭВВ, если они применяются в сроки после 3 часов от начала ИМ. При проведении реперфузии в сроки позднее 3 часов от начала ИМ летальность при ТЛТ выше (15,3%), чем при ЭВВ (6%).

Первичная ТБКА при остром ИМ с подъемом сегмента ST предпочтительнее, если имеются:
- ангиографическая лаборатория и опытный исследователь, выполняющий не менее 75 первичных ТБКА в год, а время от первого контакта с медицинским работником до начала ТБКА (первого раздувания баллона в КА) - не более 90 мин.;
- у больного тяжелые осложнения ИМ: острая СН, кардиогенный шок, угрожающие жизни аритмии;
- противопоказания к ТЛТ: высокий риск кровотечений и геморрагического инсульта;
- поздняя госпитализация больного - длительность симптомов ИМ более 3 часов;
- сомнения в диагнозе ИМ или предполагается отличный от тромботической окклюзии механизм прекращения кровотока по КА.

Именно после широкого внедрения в клиническую практику ЭВВ удалось заметно снизить летальность от острого ИМ в Европе и США. Экстренная эндоваскулярная реперфузия миокарда существенно улучшает прогноз жизни больных ИМ, снижая госпитальную и отдаленную летальность. Иоселиани Д.Г. и Мачитидзе Е.Ц. в 2009 году сообщили о снижении госпитальной летальности с 12% до 4-5% при лечении острого ИМ в НПЦИК (г. Москва).

К сожалению, преимущества ЭВВ в условиях РФ с поздним обращением больных за медицинской помощью и сложностью их доставки в стационар для проведения экстренной манипуляции могут быть реализованы только в крупных городах и областных центрах.

ТБКА со стентированием у больных со стабильной стенокардией и с подходящей анатомией КА позволяет провести дилатацию одного или нескольких сосудов с высокой вероятностью восстановления их проходимости и приемлемым риском.

Стенты с лекарственным покрытием (паклитаксель, сиролимус, эверолимус) значительно улучшают результаты лечения, снижают риск рестеноза и неблагоприятных исходов, включая необходимость в повторной реваскуляризации пораженной КА.



Кандидатами на плановую реваскуляризацию миокарда (ЭВВ) при стабильной стенокардией являются больные, у которых:
- медикаментозная терапия не обеспечивает удовлетворительный контроль симптомов;
- имеется тяжелая стенокардия III-IV ФК, опасные нарушения ритма (даже в анамнезе);
- наблюдались в анамнезе эпизоды внезапной смерти;
- идет прогрессирование заболевания по данным неинвазивных тестов;
- неинвазивные методы демонстрируют наличие распространенной зоны ишемии;
- после ИМ и реваскуляризации рано (до 1 мес.) развивается тяжелая стенокардия (III ФК);
- ожидается высокая вероятность успеха при допустимом риске послеоперационных осложнений.

Направлять на КАГ и последующее ЭВВ также можно при:
- сомнительных результатах неинвазивных тестов у лиц социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики др.);
- предпочтении больным инвазивного лечения и полной информации о риске, связанном с вмешательством.

Таким образом, чем больше выражена симптоматика, чем хуже прогноз по клиническим признакам, тем больше оснований для назначения больному КАГ с последующим решением вопроса о реваскуляризации миокарда.

Полная реваскуляризация миокарда улучшает его сократительную функцию, нарушенную вследствие ишемии. Клинически это выражается в исчезновении или существенном уменьшении приступов стенокардии, увеличении ФВ ЛЖ (в среднем до 45% у 2/3 пациентов) и уменьшении ФК хронической СН.



Показания для применения ЭВВ при ИБС по мере накопления новых знаний расширяются. Данные экспериментальных исследований позволили выдвинуть гипотезу «позднего открытия артерии». Согласно этой гипотезе, при восстановлении кровотока в ИОА даже в сроки, когда спасения миокарда в зоне инфаркта маловероятно (спустя 24 часа после наступления окклюзии), можно ожидать благоприятного влияния на ремоделирование ЛЖ и электрическую нестабильность миокарда.

Гипотеза «позднего открытия артерии» нашла свое подтверждение в ряде клинических исследований. Horie Н. et al. в 1998 году сообщили о результатах пятилетнего наблюдения за пациентами, перенесшими Q-позитивный передний ИМ.

У них сравнивались клинические эффекты о поздней (в сроки от 24 часов до 3 недель от начала заболевания) реперфузии ИОА посредством ЭВВ или консервативной терапии. Применение ЭВ улучшало прогноз жизни этих больных: меньше (в 9% случаев) развивалось число неблагоприятных сердечных событий (против 49% на консервативной терапии) и реже (в 2,3% случаев) прогрессировала застойная СТ (против 25,6% на консервативной терапии).

После ЭВВ отмечались положительные изменения ряда гемодинамических показателей (ФВ, конечного диастолического и систолического объемов ЛЖ).

Итак, даже позднее (от 24 часов до 3 недель) ЭВВ оказывает благоприятное влияние на функцию ЛЖ и долговременный прогноз больным после острого ИМ. Количество пациентов с острым ИМ, которым успешно произведено ЭВВ по отсроченным показаниям (от 24 часов до 21 суток) увеличивается.

По данным Иоселиани Д.Г. и Мачитидзе Е.Ц., за 10 лет до таких пациентов в НПЦИК (г. Москва) составила 29,7%, или треть от всех вмешательств по данному заболеванию.

При эндоваскулярной реканализации можно добиться увеличения выживаемости у больных с так называемой хронической окклюзией коронарной артерии (ХОКА), то есть окклюзией, срок существования которой превышает 3 месяца. Однако это наиболее проблематичная зона применения ЭВВ прежде всего из-за технических сложностей.

Так как успех ЭВВ при ХОКА колеблется от 55 до 80%, оно выполняется приблизительно в 10% случаев (в некоторых центрах до 20%) от всех ЭВВ. У больных с ХОКА чаще применяется КШ.

Больные, перенесшие ЭВВ, могут относиться к разным группам по своим клиническим характеристикам, клинико-ангиографическим признакам (одно- или многососудистое поражение КА) и срокам проведения ЭВВ (в первые часы острого ИМ или спустя 12 и даже 24 часа от его начала) и т. д.

В целом ЭВВ дает хороший клинический результат. Однако после ЭВВ, несмотря на постоянное совершенствование различных методик и инструментария, частота возврата стенокардии в отдаленном периоде остается относительно высокой (примерно у 20% больных), и, соответственно, увеличивается необходимость в повторной реваскуляризации миокарда.

Одной из причин ухудшения состояния пациентов после ЭВВ является рестенозирование (сужение) в месте вмешательства - это ахиллесова пята ЭВВ. Другая причина - дальнейшее прогрессирование атеросклероза в КА.

Частота развития рестенозов составляет в среднем 32-42% и зависит от диаметра артерии, локализации и протяженности поражения, наличия СД и других ФР. Рестенозирование после ТБКА связано с обратным эластическим сужением сосуда (с уменьшением эластической отдачи - recall), предотвращением отрицательного ремоделирования сосуда, а также с неоптимальной пролиферацией.

Стенты, выделяющие лекарства

Внедрение в клиническую практику стентов - «внутрикоронарных тротезов» - позволило частично решить проблему рестенозирования после ТБКА. Конструкция стентов эффективно предотвращает эластическое сужение и отрицательное ремоделирование сосуда.

После имплантации по КА непокрытого металлического стента вероятность рестенозирования уменьшилась до 22%. Существенный прогресс в профилактике рестенозов был достигнут после внедрения стентов, покрытых лекарствами (drugging stents), - частота рестенозов составила менее 5%.

Стенты, выделяющие лекарства, состоят из металлической основы и полимерного слоя, на который нанесено лекарство (сиролимус - Sirolimus, паклитаксель - Paclitaxel) или смешено с ним. Полимер выполняет роль контейнера лекарственного агента и обеспечивает его дозированный выход.

Даже у больных ИБС с СД, для которых характерен очень высокий риск рестенозов после ТБКА, использование стентов, покрытых лекарством, позволило значительно снизить потребность в последующей реваскуляризации участка повреждения КА до 7-10%.

Прямое сравнение эффективности покрытых и непокрытых лекарством металлических стентов показало явные преимущества стентов, выделяющих сиролимус:
- через 6 мес. частота бинарного рестенозирования составляла 0% против 26% при имплантации непокрытых металлических стентов;
- через 1 год частота серьезных сердечных осложнений была 5,8% против 29% соответственно;
- через 3 года повторная реваскуляризация стентированного сосуда понадобилась 11,4% против 33,6% больных соответственно.

Однако остается некоторая неопределенность в отношении развития позднего тромбоза при имплантации стента, покрытого лекарством хотя его частота не является особенно высокой (0,2-1,1%). На каждые 100 больных с эндопротезами, покрытыми лекарствами, приходится 3 случая смерти или ИМ, в то же время их имплантация позволяет предотвратить 5 случаев повторной реваскуляризации пораженного сосуда.

Такой компромисс имеет большое клиническое значение, если у большинства больных имплантируется стент, выделяющий лекарства.

Данные аутопсии свидетельствуют о высоком потенциальном риска тромбоза в области опорных участков имплантированного лекарственного стента: замедленной реэндотелизации, отложении фибрина и инфильтрации воспалительными клетками.

Тромбоз

Тромбоз может развиваться как во время процедуры или непосредственно после имплантации стента, так и в последующем отдаленном периоде.

Выделяют следующие типы тромбоза стента в зависимости от времени его развития:
- острый тромбоз - (в течение первых суток после ЭВВ) в большинства случаев обусловлен техническими проблемами, например диссекцией сосуда за пределами дистальной части протеза, которая не была адекватно устранена;
- подострый тромбоз - в период от 1 до 30 сут. после ЭВВ;
- поздний тромбоз - любой тромбоз стента, возникающий более чем через 30 сут. и до 1 года после имплантации стента;
- очень поздний тромбоз - менее 1 года после вмешательства.

При увеличении времени от проведения ЭВВ диагностика тромбоза затруднена- например, если пациент умирает внезапно, через 14-16 мес. после процедуры при отсутствии данных аутопсии невозможно определить связь этого события с тромбозом стента.

После выписки из стационара сохранение достигнутого успеха ЭВВ, улучшение клинического течения ИБС, возвращение больных к активной жизни и труду во многом обусловлено их участием в программах реабилитации и вторичной профилактики.

Международный опыт показывает, что для улучшения прогноза заболевания, предотвращения развития сердечно-сосудистых осложнений и улучшения качества жизни больные ИБС, в том числе после ЭВВ на сосудах сердца, должны включаться в комплексные реабилитационно-профилактические программы.

Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Красницкий В.Б.