Острая сердечная недостаточность и отек легких

Больные с острой сердечной недостаточностью (ОСН) - пациенты, у которых СН возникла впервые вследствие острого кардиологического события (обычно ИМ), а также у которых впервые возникает декомпенсация ранее бессимптомной и невыявленной сердечной дисфункции. Чаще острая декомпенсация случается у больных с предшествующей ХСН, течение которой ухудшается вследствие естественного прогрессирования, интеркуррентного кардиологического (к примеру, аритмия) или некардиологического (такого, как пневмония) события либо по причине, которой можно было избежать (например, несоблюдение предписанного лечения или применение препаратов, ухудшающих функции почек). Хотя обратимый фактор, ускоряющий появление декомпенсации ХСН, не всегда выявляется, его поиск - важный аспект терапии ОСН.

Для острой СН отсутствуют контролируемые исследования, демонстрирующие эффективность терапии. Большинству больных с ОСН нужна госпитализация, особенно если развился отек легких. Основные задачи лечения - облегчение симптомов, самым важным из которых бывает одышка, и поддержка или восстановление кровоснабжения жизненно важных органов. В/в введение петлевого диуретика, а у больных с гипоксемией - ингаляция кислорода служат ключевыми моментами лечения. Ингаляция кислорода приводит к уменьшению симптомов, но не ассоциировано со снижением смертности. В/в введение нитратов эффективно у больных с АД 100 мм рт.ст. и выше (рис. 1). В/в введение несиритида (человеческого натрийуретического пептида типа В), доступное в некоторых странах, способствует снижению давления заклинивания легочных капилляров и является более эффективным, чем в/в введение глицерилтринитрата, но влияние такой терапии исследовано не до конца.

Левосимендан оказывает как сосудорасширяющее, так и инотропное действие. В/в введение опиатов эффективно у тревожных больных и пациентов с болевым синдромом (см. рис. 1). Для больных с ХСН и резистентностью к мочегонной терапии ультрафильтрация становится терапией выбора, проводимой в специализированных центрах.

В отношении больных с выраженной артериальной гипотензией или иными признаками сниженного кровоснабжения органов следует подумать о назначении инотропного препарата, такого как добутамин, ингибитор фосфодиэстеразы (к примеру, милринон) или левосимендан, хотя результаты исследований этих препаратов не показали снижения смертности или количества повторных госпитализаций в связи с ХСН. Инотропные препараты следует использовать по возможности в самых низких клинически эффективных дозах, в течение короткого периода времени, в условиях тщательного кардиологического наблюдения. Допамин в низких дозах можно назначать для улучшения функций почек, хотя данные в поддержку этого мнения ограничены.

У больных с ХСН в терминальной стадии следует рассматривать возможность применения механической поддержки, например с помощью внутриаортальной баллонной контрпульсации. Возможна также краткосрочная имплантация искусственного ЛЖ для поддержки циркуляции крови и функций жизненно важных органов до тех пор, пока либо не восстановится функционирование собственного сердца, либо не будет выполнено оперативное вмешательство, трансплантация сердца или имплантация искусственного ЛЖ на длительное время.

При выписке необходимо принять все меры для снижения риска повторной госпитализации. Должна быть определена эффективная схема приема ЛС, достигнута стабильность клинического состояния и биохимических показателей. Соблюдение режима медикаментозной терапии и стабильность состояния снижают риск повторных госпитализаций. После стабилизации клинического состояния пациенту еще до выписки следует по показаниям начать терапию иАПФ или БРА, &beta--адреноблокаторами и антагонистами альдостерона. Следует организовать последующее амбулаторное наблюдение таким образом, чтобы на поликлиническом этапе доза препаратов увеличивалась в зависимости от переносимости до необходимой целевой дозы.

Основа успешной терапии и ведения больного с ХСН состоит в тщательном отслеживании клинических симптомов и массы тела пациента, что требует опроса не только больного, но и членов его семьи, которые могут быть лучше осведомлены об изменениях состояния пациента, чем он сам. Особый уход необходим тем больным с тяжелой ХСН, у которых бывают частые госпитализации. Телефонный опрос о состоянии, изменении симптомов и массы тела больных может способствовать раннему выявлению декомпенсации и обеспечить возможность коррекции терапии до того, как возникнет необходимость в госпитализации. Стоимость таких программ может быть высока, тем не менее некоторые исследователи показали, что такой подход оправдывает затраты. Поскольку ведение больных с ХСН требует большого опыта и высокой квалификации специалистов, были созданы специализированные программы и клиники СН, ориентированные на больных данной категории.

Хотя течение болезни прогнозировать трудно, часто бывает очевидным, что больной достиг терминальной стадии ХСН, которая обычно сопровождается ХПН. В этих обстоятельствах необходимы навыки паллиативного ухода. Существуют специальные веб-сайты с информацией о паллиативном уходе за больными с ХСН. Такие ЛС, как парентеральные опиаты (и противорвотные средства) и бензодиазепины, могут быть эффективны для облегчения диспноэ, тревоги, болей, возникающих вследствие асцита, застоя печени, отека нижних конечностей. На этом этапе болезни можно обсудить возможность отказа больного от традиционного лечения, деактивацию ИКД, чтобы избежать нежелательных и неприятных электрических разрядов, а также "отказ от реанимации", если пациент и другие лица, занимающиеся уходом за больным, согласны, что в данном случае наиболее уместна симптоматическая терапия. Некоторые больные на этом этапе могут предпочесть пребывание в хосписе.

John McMurray, Mark Petrie, Karl Swedberg, Michel Komajda, Stefan Anker и Roy Gardner

Сердечная недостаточность