Лечение миокардитов

Цели лечения

Основные цели лечения больных миокардитом, на достижение которых должна быть направлена терапия:

предотвращение формирования необратимой дилатации камер сердца;
предотвращение развития ХСН;
предупреждение возникновения угрожающих жизни больного состояний (тяжёлые нарушения ритма и проводимости).

Показания к госпитализации

Госпитализации подлежат все больные с подозрением на миокардит. В обязательном экстренном порядке должны быть госпитализированы больные, у которых на ЭКГ выявляют изменения, характерные для миокардита или напоминающие ИМ, а также больные с повышенным уровнем кардиоспецифических маркёров в крови и/или развивающимися признаками сердечной недостаточности.

Немедикаментозное лечение

Постельный режим, соблюдение которого уменьшает частоту осложнений и продолжительность восстановительного периода, а также кислородотерапия - важные немедикаментозные методы лечения миокардитов. Длительность постельного режима определяется степенью тяжести миокардита. При лёгкой форме миокардита продолжительность постельного режима 3-4 нед, до нормализации или стабилизации ЭКГ в покое. При среднетяжёлой форме - на 2 нед назначают строгий постельный режим, с его расширением в последующие 4 нед. При тяжелой форме миокардита больному показан строгий постельный режим в палате интенсивной терапии до компенсации недостаточности кровообращения, с последующим его продлением на 4 нед. Лечение тяжёлых форм миокардитов в остром периоде в палате интенсивной терапии обусловлено возможностью развития у больного острой сердечной недостаточности, кардиогенного шока, угрожающих нарушений ритма или ВСС.

Ограничение физических нагрузок больным, перенёсшим миокардит, показано до полного возвращения ЭГК к исходным показателям.

В зависимости от выраженности клинической картины сердечной недостаточности больным назначают диету с ограничением поваренной соли и жидкости- всем пациентам рекомендуют отказ от курения и употребления алкоголя.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия у больных миокардитом должна быть направлена на устранение этиологического фактора и лечение основного заболевания, коррекцию гемодинамических нарушений и иммунного статуса, а также профилактику и лечение нарушений сердечного ритма и проводимости и тромбоэмболических осложнений.

Этиологическое лечение. Поскольку в подавляющем большинстве случаев основной этиологический фактор в развитии неревматических миокардитов - вирусная инфекция, предлагали использовать в остром периоде вирусного миокардита противовирусные препараты (поликлональные иммуноглобулины, &alpha--интерферон, рабавирин и др.). Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

При развитии миокардитов на фоне бактериальных инфекций больным показано применение антибактериальных средств (табл. 1). Антибиотик назначают с учетом основного заболевания.

Таблица 1

Антибактериальные препараты для лечения бактериальных миокардитов

Этиологический вариант миокардита	Группы антибиотиков	Пример
Моноплазменный Бактериальный	Макролиды Тетрациклины Пенициллины	Эритромицин по 0,5 г внутрь 4 раза в сутки в течение 7-10 дней Доксициклин по 0,1 г внутрь 1-2 раза в сутки Миноциклин по 0,1 г внутрь 1-2 раза в сутки Пенициллин по 1 млн МЕ каждые 4 часа внутримышечно Оксациллин по 0,5 г внутрь 4 раза в день 10-14

Санация очагов хронической инфекции также способствует благоприятному исходу миокардитов.

Не следует рекомендовать НПВС для лечения неревматических миокардитов, поскольку нет убедительных доказательств их положительного влияния на исход заболевания. НПВС замедляют процессы репарации в повреждённом миокарде, тем самым ухудшая состояние больного.

Не рекомендуют назначать для лечения вирусных миокардитов на ранней стадии заболевания глюкокортикоиды, поскольку это приводит к репликации вируса и вирусемии. Однако глюкокортикоиды показаны в следующих случаях:

тяжёлое течение миокардита (с выраженными иммунологическими нарушениями);
миокардиты средней степени тяжести при отсутствии эффекта от проводимой терапии;
развитие миоперикардита;
гигантоклеточный миокардит;
миокардиты, развивающиеся у лиц с иммунодефицитом, ревматическими заболеваниями.

Видео: Лечение миокардита. Клиника и диагностика миокардита

Как правило, применяют преднизолон в дозе 15-30 мг/сут (при миокардитах средней степени тяжести) или 60-80 мг/сут (при тяжёлых формах) в течение от 5 нед до 2 мес с постепенным снижением суточной дозы препарата и его полной отменой.

Назначение иммуносупрессантов (циклоспорин, азатиоприн) при миокардитах в настоящее время не рекомендуют, за исключением случаев гигантоклеточного миокардита, либо других аутоиммунных заболеваний (например, системной красной волчанки).

При тяжёлых формах миокардитов с высокой лабораторной и клинической активностью целесообразно назначать гепарин (МНН - гепарин натрия). Гепарин назначают в подобных случаях для профилактики тромбоэмболических осложнений, а также из-за его иммунодепрессивного и противовоспалительного (за счет снижения активности лизосомальных ферментов) действия. Гепарин назначают в дозе 5000-10000 МЕ 4 раза в сутки подкожно в течение 7-10 дней- затем в течение 10-14 дней дозировку постепенно снижают под контролем коагулограммы, с последующим переводом пациента на варфарин (под контролем МНО). При сопутствующем перикардите антикоагулянтная терапия может быть противопоказана. Длительная антикоагулянтная терапия варфарином показана пациентам с перенесенными системными или легочными эмболиями или с пристеночными тромбами, выявленными при ЭхоКГ или вентрикулографии.

При фульминантном течении, проявляющемся кардиогенным шоком, требуется активная терапия:

внутривенное введение вазодилататоров и инотропных препаратов,
проведение внутриаортальной баллонной контрпульсации или использование искусственного ЛЖ. (Раннее начало такой активной терапии с механической поддержкой кровообращения может позволить выиграть время до трансплантации сердца, а также оказаться «мостом к выздоровлению».)

Видео: Миокардит

Антиаритмические средства применяют у больных с тахиаритмиями или желудочковыми нарушениями ритма (следует избегать препаратов с выраженным отрицательным инотропным эффектом).

Хирургическое лечение

Больным со стойкими нарушениями проводимости, не поддающейся консервативной терапии, возможна имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Пациентам с клинически значимыми брадиаритмиями или блокадами проведения высоких степеней показана имплантация временного кардиостимулятора.

Дальнейшее ведение

Частота визитов к врачу зависит от формы миокардита. При очаговом и лёгком миокардите показано наблюдение у кардиолога 1 раз в 6-12 мес. При среднетяжёлом — каждые 3 мес, а при тяжёлом необходима повторная госпитализация. При всех формах рекомендуют - ЭКГ и ЭхоКГ в динамике.

Информация для пациента

Если Вы перенесли миокардит, то следует:

избегать переохлаждений;
избегать интенсивных физических нагрузок;
ограничить потребление соли и жидкости;
при появлении одышки и отёков на ногах немедленно обратиться к врачу;
обязательно посещать врача каждые 6-12 мес.

Прогноз

В отношении прогноза миокардита действительно правило «трёх третей»: одна треть пациентов выздоравливает, у трети — развивается стабильная левожелудочковая дисфункция и ещё у одной трети — состояние быстро ухудшается (переход в ДКМП).

Шостак Н.А., Клименко А.А.

Миокардиты