Ресинхронизирующая терапия

Четвертая или третья часть больных с ХСН имеют существенное удлинение продолжительности комплекса QRS, что служит маркером замедленной электрической активации ЛЖ, вызывающей асинхронное, менее эффективное сокращение сердца и (часто) митральную регургитацию.

Нередко выявляют межжелудочковую диссинхронию и замедление АВ-проведения. Недавнее исследование показало, что у 10% больных ежегодно происходит существенное расширение комплекса QRS, что требует регулярного контроля данных ЭКГ. РСТ с атриобивентрикулярной или многосторонней кардиостимуляцией обеспечивает синхронизацию и улучшение сократимости сердца. У больных с тяжелой ХСН выполнение РСТ улучшает насосную функцию сердца, уменьшает митральную регургитацию, выраженность ХСН и повышает толерантность к физической нагрузке.

По результатам двух крупных исследований выполнение РСТ способствовало снижению летальности и частоты госпитализаций у больных с тяжелой СН на 35%. Другие исследователи сообщают о сокращении относительного риска общей смертности на 36% (а абсолютного риска - на 10%) (рис. 1) на фоне РСТ. РСТ способствует улучшению качества жизни. Спорным остается оптимальный метод отбора больных, у которых РСТ должна быть эффективна. До сегодняшнего дня пациентов отбирали на основании продолжительности комплекса QRS >120 мс, что проявляется БЛНПГ. Хотя тканевая допплерография рекомендована для отбора пациентов, у которых ожидается эффект от РСТ, это не окончательно доказано.

Неясно, помогает ли РСТ больным с БПНПГ, мерцательной аритмией, СН легкой степени или асинхронией без заметного удлинения комплекса QRS. Нет согласия и в вопросе о том, когда использовать просто ресинхронизирующие устройства (рис. 2), а когда с функцией дефибриллятора (рис. 3).

Выполнение ресинхронизирующей терапии у больных с тяжелой СН: два крупных исследования. Источники (с разрешения): Bristow M.R., Saxon L.A., Boehmer J. et al.- Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) Investigators. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 350. - P. 2140-2150- Cleland J.G., Daubert J.C., Erdmann E. et al.- Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 352. - P. 1539-1549.

Рис. 1. Выполнение ресинхронизирующей терапии у больных с тяжелой СН: два крупных исследования.

Источники (с разрешения): Bristow M.R., Saxon L.A., Boehmer J. et al.- Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) Investigators. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 350. - P. 2140-2150- Cleland J.G., Daubert J.C., Erdmann E. et al.- Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 352. - P. 1539-1549.

Рис. 2. Устройство для ресинхронизирующей сердечной терапии с кардиоверсией in situ, водители ритма правого и левого желудочков.

Рис. 3. Устройство для ресинхронизирующей сердечной терапии с дефибрилляцией in situ. А - прямая проекция- Б - боковая проекция.

Также неясно, как следует "оптимизировать" устройства РСТ. Применение нейрогуморальных ингибиторов у больных с легкой и умеренной СН и РСТ у больных с тяжелой ХСН привело к постепеннному улучшению выживаемости больных в последние два десятилетия (рис. 4 и 5).

Рис. 4. Кумулятивная польза от одновременного назначения нескольких ЛС больным с легкой и умеренной СН

Рис. 5. Кумулятивная польза от одновременного назначения нескольких ЛС (и выполнения РСТ) больным с тяжелой СН

John McMurray, Mark Petrie, Karl Swedberg, Michel Komajda, Stefan Anker и Roy Gardner

Сердечная недостаточность