Терапия-применение betaблокаторов у больных с сердечной недостаточностью внижегородской области данные реальной практики (1998-2000 гг.)

Выявлена низкая частотаприменения b-блокаторов у пациентов с сердечнойнедостаточностью, артериальной гипертонией и ишемической болезньюсердца. Наиболее часто назначаются b-блокаторы больным артериальной гипертонией. Отмечаетсяувеличение назначения b-блокаторов в течение последних 2 лет в 2,1 разатолько больным артериальной гипертонией. У пациентов с сердечнойнедостаточностью, не имеющих артериальной гипертонии, b-блокаторы применяются оченьредко и составляют в структуре фармакологических средств 0%.

b-Blockers have been found to be littleused in patients with heart failure, essential hypertension, orcoronary heart disease. They are more commonly given to patientswith essential hypertension. In the past 2 years, there has beena 2.1-fold increase in prescribing b-blockers only to patients with this condition.They are very rarely used in heart failure patients without arterialhypertension and make up 0% in the pattern of pharmacologicalagents.

Результатымногих клинических исследований свидетельствуют о том, что ингибиторыАПФ и b-блокаторы у больных с сердечнойнедостаточностью (СН) достоверно снижают риск смерти, улучшаюткачество и прогноз жизни [1-4]. Использование обеих групп фармакологическихпрепаратов у пациентов с данной патологией обусловлено не толькопатогенетически, но и подтверждено большим практическим и клиническимматериалом [5, 6]. Сегодня уже доказано, что применение нитратовили гликозидов менее перспективно, чем своевременное, и как можноболее раннее, назначение b-блокаторови ингибиторов АПФ пациентам любого класса СН. С каждым годом растетчастота назначений препаратов этих фармакологических групп врачами-интернистамиЕвропы и США [7–10].
В течение последних10 лет в нашей стране, так же как и в странах Европы, уделяетсябольшое внимание проблеме СН [11, 12]. Регулярно проводятся конференции,круглые столы, встречи с ведущими специалистами по СН. Данныемероприятия, несомненно, направлены на изменение мировоззренияврача-практика и активное внедрение в практику современных методиклечения СН. Вызывают определенный интерес меняющиеся тенденциироссийских врачей в тактике лечения и ведения больных с СН.
Целью работы быловыявить частоту назначений b-блокаторов больным с СН любого функционального класса(ФК) в различных возрастных группах.

Материалы и методыВ 1998 г. была создана репрезентативная выборка из 1597семей (3482 человека). В исследование включали лиц в возрастеот 10 до 100 лет. Репрезентативная выборка создана в соответствиис разным типом поселения: урбанизированные центры (Нижний Новгороди средний город (TOWN 2) – Дзержинск, города (TOWN 1) – Кстово,Бор) и мало урбанизированные центры (поселки (RURUR) – Ардатов,Навашино, Выкса, Сосновское и деревни (RURAL) – Уразовка). Методикасоздания репрезентативной выборки, объем исследования и вопросникдля наблюдавшихся в выборке представлены в журнале "Кардиология"№8 2000 г. [13, 14]. В 2000 г. повторно были исследованы семьиданной репрезентативной выборки. Фактический отклик семей составил95,4%. Объем исследований и вопросник были без изменений.

РезультатыВ течение 2 лет распространенность СН в Нижегородской областине изменилась. В 1998 г. распространенность СН составляла 8,6%,в 2000 г. - 8,3% (р > 0,05). Для популяции Нижегородской областиосновным фактором, формирующим СН, остается артериальная гипертония(АГ). В 1998 г. 80,3% больных СН имели АГ. Такая же закономерностьсохранилась в 2000 г. – 86,2% пациентов с СН имеют АГ.
Соотношение числа пациентов с различными ФК СН не изменилосьв течение 2 лет. Выявлено максимальное число пациентов с СН IФК в популяции как в 1998 г. - 44,9% случаев, так и в 2000 г.- 43,2% случаев. Значительно меньшее число больных с СН II ФК– 23,2% (1998 г.) и 28,3% (2000 г.). Минимальным является количествобольных СН IV ФК, что, вероятно, связано с высоким риском смертипациентов данной категории. В совокупности распространенностьбольных с СН III и IV ФК достигла 31,9% случаев (1998 г.) и 28,5%случаев (2000 г.).
Состояние терапевтической помощи пациентам с СН осталосьнеадекватным и никак не изменилось за эти 2 года. Анализ терапиибольных с СН в 2000 г. показал, что не лечится 35,6% больных.Интересен тот факт, что клиника СН в данной группе больных выявляетсяболее чем у 95% исследуемых. Курсами лечится почти столько жепациентов – 36,8% исследуемых. Постоянно принимают какие-либолекарственные средства 27,6% пациентов.
В связи с тем чтоуровень распространенности СН в репрезентативной выборке оказалсядостаточно высоким, а охват терапией – низким, было интересно,какое место в лечении пациентов с СН занимают перспективные лекарственныесредства (эффективность которых у больных с СН доказана в большихмногоцентровых исследованиях) – b-блокаторы. Проанализировано в репрезентативной выборкесреди пациентов с СН в 1998 г. 1016 медикаментозных назначений,а в 2000 г. в объеме этой же выборки 1339 назначений. В 1998 г.b-блокаторы составили всего лишь6,8% среди всех лекарственных назначений больным с СН, а в 2000г. – 9,3% случаев. Эти данные показали, что b-блокаторы остаются по частоте назначений на 6-м местепосле препаратов раувольфии, периферических вазодилататоров (нитратов),спазмолитиков, гликозидов, ингибиторов АПФ.
Среди пациентов с СН b-блокаторы принимали в 1998 г.8,7% больных, а в 2000 г. среди исследумых данной категории -12,3% случаев.
Исходя из полученныхрезультатов, можно было бы предположить, что частота назначенийb-блокаторовбольным с СН несколько увеличилась, но при анализе групп больных,которым назначаются b-блокаторы, оказалось, что пациенты, имеющие СН без АГкак в 1998 г., так и в 2000 г., получали b-блокаторы в 0% случаев.
Для подтвержденияэтого предположения мы разделили всех пациентов с сердечно-сосудистойпатологией на две подгруппы: имеющие СН и не имеющие СН на фонелюбого сердечно-сосудистого заболевания (АГ, ишемическая болезньсердца). У пациентов с сердечно-сосудистой патологией, особенноимеющих в анамнезе АГ, но не имеющих СН, частота назначений b-блокаторов за 2 года увеличилась на 21,8%. Среди пациентов,имеющих СН и АГ, частота назначений b-блокаторов возросла на 41,4%.Среди больных СН, не имеющих АГ, частота назначений b-блокаторов не изменилась и составилав 2000 г., как в 1998 г. 0%. На основании полученных результатовможно говорить только о том, что врачи реальной практики болееактивно внедряют b-блокаторыв лечение больных АГ и не ассоциируют эффективность лечения СНс препаратами данной фармакологической группы.
В структуре назначаемых b-блокаторов основную долю назначенийсоставляет атенолол. Как в 1998 г. (75,6%), так и в 2000 г. (78,1%)атенолол использовали у пациентов с СН в сочетании с любой другойсердечно-сосудистой патологией. На втором месте по частоте назначенийостается пропранолол – 18,3% (1998 г.) и 10,5% (2000 г.). В 2000г. увеличилась частота назначений метопролола до 11,3% случаев.Другие b-блокаторы очень редко используютсяв практике врачей.
В 1998 г. b-блокаторы назначали в 80% случаев пациентам с СН I ФК,имеющих АГ, и в 20% случаев пациентам с СН II ФК, как в городе,так и в сельской местности, деревне. У пациентов с СН III и IVФК b-блокаторы в лечении не использоваливообще. В 2000 г. закономерность не изменилась: пациенты с СНI и II ФК, имеющие АГ, как в городе, так и в сельской местностипринимали b-блокаторыв 70 и 30% случаев соответственно. Больным с СН III и IV ФК b-блокаторы не назначали.
Отмечается различнаячастота назначений b-блокаторов в зависимости от возраста. В 1998 г. пациентыс СН в возрасте до 70 лет принимали b-блокаторы в 74,2% случаев, после 70 лет – в 25,8% случаев.В 2000 г. соотношение назначений b-блокаторов по возрасту изменилось и составило 56,3 и 43,8%случаев соответственно. В течение 2 лет наметилась тенденция кназначению b-блокаторовпациентам более старших возрастных групп.
Атенолол назначали в 14,3% случаев 1 раз в день, в 82,1%случаев – 2 раза и 3 раза в день пациенты принимали препарат в3,6% случаев. Метопролол принимался дважды в день в 75% случаеви в 25% случаев – один раз. Пропранолол назначался 1 или 2 разав день. Средняя доза атенолола у пациентов с СН составила 54,0+ 4,6 мг/сут, метопролола – 56,3 + 7,6 мг/сут, пропранолола –40,0 + 10,0 мг/сут.
В качестве монотерапииb-блокаторы назначали в 12,1% случаев. b-Блокаторы назначали в комбинациис каким-либо препаратом другой фармакологической группы в 54,4%случаев. В каждом 5-м случае b-блокатор назначали в комбинации с лекарственным средством,сделанным на основе раувольфии (адельфан, трирезид К, кристепин).В трехкомпонентной терапии больных СН b-блокаторы присутствуют в 24,3% случаев, а в четырехкомпонентнойтерапии – в 9,1% случаев.
В половине случаев двухкомпонентной терапии СН b-блокаторычаще всего комбинируют с ингибиторами АПФ, в 11% случаев - с диуретикамии в оставшихся 39% случаев - с нитратами или антагонистами кальция,или с препаратами раувольфии. В трехкомпонентной терапии чащевстречаются комбинации лекарственных средств: b-блокатор + диуретик + ингибитор АПФ или b-блокатор + диуретик + аспирин.
К сожалению, тольков 9,1% случаев доза b-блокатора, при которой у пациента нормализовалась частотасердечных сокращений, была достаточной. Как комбинированная терапия,так и монотерапия b-блокаторами только в 12,1% случаев снижала артериальноедавление до нормальных цифр. Хочется напомнить, что анализ назначаемойтерапии b-блокаторамипроводился у пациентов с СН, имеющих АГ. Ни одному больному сСН без АГ в комбинации с другими сердечно-сосудистыми заболеваниямиb-блокаторы в реальной клиническойпрактике не назначались ни в репрезентативной выборке 1998 г.,ни 2000 г. Только 6% пациентов имели нормальные цифры артериальногодавления и пульса одновременно.
Таким образом, в Нижегородской области в течение двух последнихлет выявлена низкая частота назначений b-блокаторов пациентам с СН внеэффективных дозах и комбинациях.

ОбсуждениеВ процессеисследования в репрезентативной выборке Нижегородской областивыявлена высокая распространенность СН, которая превышает таковуюв странах Европы и США [15–17]. Это связано, вероятно, с недостаточнымвоздействием на факторы риска развития СН, в том числе неэффективнымлечением больных АГ и ишемической болезнью сердца, недостаточнымхирургическим лечением больных с пороками сердца. В связи с этимвыявляются случаи СН среди обследуемых уже в возрастной группе20–40 лет.
Проводимое в 70-хгодах курсовое лечение СН, к сожалению, осуществляется и до сихпор в Нижегородской области. В качестве основных препаратов врачиамбулаторной практики для лечения СН часто используют гликозиды,нитраты и петлевые диуретики.
В течение последнихлет намечена тенденция к назначению более перспективных в планеулучшения прогноза жизни и снижения сердечно-сосудистых осложненийпрепаратов (ингибиторов АПФ, b-блокаторов, антагонистов альдостерона). Данная тенденциянаиболее четко прослеживается в лечении больных АГ, несколькослабее – у пациентов с ишемической болезнью сердца и почти невыявляется в лечении больных с СН.
Назначение b-блокатороввызывает у врачей опасения ухудшения течения СН, поскольку врачив большинстве случаев боятся отрицательного воздействия даннойгруппы препаратов на коронарное и системное кровообращение. Ксожалению, не все врачи знакомы с методом титрования и индивидуальногоподбора доз b-блокаторов при лечении СН любых функциональных классов,что затрудняет достижение достаточных доз назначаемых препаратов.
Наши результатызначительно расходятся с данными, полученными на первом этапеисследования IMPROVEMENT-HF [18]. В рамках этого исследования(данные опроса 100 врачей из 10 регионов России) частота назначенийb-блокаторову пациентов с СН IФК в возрасте менее 70 лет достигала – 58,9% случаев и после 70лет 29,2% случаев. По данным названного исследования, врачаминазначали b-блокаторы больным с СН II–IVФК в возрасте до 70 лет в 38,2% случаев и после 70 лет в 25,7%случаев. В репрезентативной выборке Нижегородской области аналогичныерезультаты оказались ниже общероссийских в 5–7 раз. Это говорито том, что на самом деле в России более сложная ситуация с назначениемb-блокаторов и других современных и высокоэффективных лекарственныхсредств пациентам с СН врачами клинической практики. Можно предположить,что результаты исследования IMPROVEMENT-HF более оптимистичны,чем ситуация, складывающаяся в действительности. Для того чтобыдостигнуть вышеуказанного уровня назначения b-блокаторов врачами реальной практики требуется доказатьспециалистам необходимость применения препаратов данной фармакологическойгруппы в целях повышения эффективности терапии СН, научить эффективномуи поэтапному титрованию дозы b-блокаторов и создать условия для адекватного и своевременногоконтроля за терапией.
Из данных проведенного исследования следует, что врачичаще назначают недостаточные дозы b-блокаторов, комбинируют их с давно используемыми, но малоэффективнымипрепаратами и не рискуют назначать комбинированную терапию из3–4, а при необходимости и более современными, перспективнымив плане прогноза, но пока еще малоизвестными для них препаратами.Это приводит к довольно плачевному результату: количество эффективнолеченных пациентов среди больных с СН не превышает 6,1%.
Что это означает? Это говорит, о том что 94% больных сСН имеют высокий риск повторных и довольно дорогостоящих для государствагоспитализаций, высокий риск осложнений СН, что резко ухудшаетпрогноз и продолжительность их жизни. Неэффективная терапия ухудшаеткачество жизни, приводит к нулю комплайнс пациента к терапии иснижает уровень доверия больного к врачу. Все это создает условиядля быстрого прекращения лечения пациентом и возобновление лечениятолько в условиях стационара. Все это формирует порочный кругнеэффективной и бесперспективной терапии, которая вбирает в себяогромное количество бюджетных денег, безрезультатно использованноевремя врачебного приема на пациента и самое главное большое количествобезвременно умерших больных [12, 19].
Выбор назначаемыхb-блокаторов в основном направлен на применение атенолола.Такая же закономерность выявлена среди врачей, участвующих в исследованииIMPROVEMENT-HF. Атенолол является первым промотируемым пролонгированнымb-блокаторомв России, который появился на нашем фармацевтическом рынке раньшевсех других пролонгированных средств и благодаря большому количествугенериков имеет наименьшую стоимость и наиболее доступен пациентам.
Что же делать всоздавшейся ситуации? Во-первых, активно и постоянно обучать врачей,особенно терапевтов амбулаторного звена, современным подходамк терапии СН. В этом плане очень показательны школы врачей посердечной недостаточности. Во-вторых, департаментам здравоохраненияпроводить контроль за внедрением современных методов лечения посредствомпересмотра стандартов лечения, контроля проводимой терапии больнымс СН и поощрения врачей, использующих в своей практике современныеметодики лечения. В-третьих, формировать сеть школ пациентов сСН не за счет бескорыстного энтузиазма врача-терапевта или ещеболее интенсивного его труда, а наоборот, проводить занятия засчет сокращения времени врачебного приема и снижения вследствиеэтого нагрузки.
Многие исследованияпоказали, что активная первичная и вторичная профилактическаяработа на местах значительно снижает число осложнений и развитиеболее тяжелых форм заболевания. Коллектив авторов представленнойстатьи видит в этих направлениях наиболее быстрый выход из создавшейсясложной ситуации.

Выводы1. По даннымпроведенных эпидемиологических исследований 1998 и 2000 гг. вНижегородской области выявлена высокая распространенность СН (8,6и 8,3% соответственно).
2. Продолжает оставатьсянизким охват терапией больных с СН с преимущественным проведениемкурсового лечения.
3. Назначение b-блокаторов ассоциируется у врачей в основном с имеющейсяАГ, хотя и отмечена тенденция к увеличению назначений в течениепоследних 2 лет.
4. Больным с СНb-блокаторыназначаются только в случаях сочетания ее с АГ или ишемическойболезнью сердца, имеющим только I или II ФК СН.
5. Используемые на практике дозы b-блокаторов или комбинации сними других лекарственных средств в 94% случаев не позволяют добитьсянеобходимого эффекта.
6. Необходима активная дальнейшая лечебно-профилактическаяработа в целях предотвращения развития СН и снижения смертностиот нее пациентов с сердечно-сосудистой патологией.