Терапия-применение betaблокаторов у больных с сердечной недостаточностью внижегородской области данные реальной практики (1998-2000 гг.)

Резюме

Выявлена низкая частотаприменения b-блокаторов у пациентов с сердечнойнедостаточностью, артериальной гипертонией и ишемической болезньюсердца. Наиболее часто назначаются b-блокаторы больным артериальной гипертонией. Отмечаетсяувеличение назначения b-блокаторов в течение последних 2 лет в 2,1 разатолько больным артериальной гипертонией. У пациентов с сердечнойнедостаточностью, не имеющих артериальной гипертонии, b-блокаторы применяются оченьредко и составляют в структуре фармакологических средств 0%.

b-Blockers have been found to be littleused in patients with heart failure, essential hypertension, orcoronary heart disease. They are more commonly given to patientswith essential hypertension. In the past 2 years, there has beena 2.1-fold increase in prescribing b-blockers only to patients with this condition.They are very rarely used in heart failure patients without arterialhypertension and make up 0% in the pattern of pharmacologicalagents.

Результатымногих клинических исследований свидетельствуют о том, что ингибиторыАПФ и b-блокаторы у больных с сердечнойнедостаточностью (СН) достоверно снижают риск смерти, улучшаюткачество и прогноз жизни [1-4]. Использование обеих групп фармакологическихпрепаратов у пациентов с данной патологией обусловлено не толькопатогенетически, но и подтверждено большим практическим и клиническимматериалом [5, 6]. Сегодня уже доказано, что применение нитратовили гликозидов менее перспективно, чем своевременное, и как можноболее раннее, назначение b-блокаторови ингибиторов АПФ пациентам любого класса СН. С каждым годом растетчастота назначений препаратов этих фармакологических групп врачами-интернистамиЕвропы и США [7–10].
В течение последних10 лет в нашей стране, так же как и в странах Европы, уделяетсябольшое внимание проблеме СН [11, 12]. Регулярно проводятся конференции,круглые столы, встречи с ведущими специалистами по СН. Данныемероприятия, несомненно, направлены на изменение мировоззренияврача-практика и активное внедрение в практику современных методиклечения СН. Вызывают определенный интерес меняющиеся тенденциироссийских врачей в тактике лечения и ведения больных с СН.
Целью работы быловыявить частоту назначений b-блокаторов больным с СН любого функционального класса(ФК) в различных возрастных группах.

Материалы и методыВ 1998 г. была создана репрезентативная выборка из 1597семей (3482 человека). В исследование включали лиц в возрастеот 10 до 100 лет. Репрезентативная выборка создана в соответствиис разным типом поселения: урбанизированные центры (Нижний Новгороди средний город (TOWN 2) – Дзержинск, города (TOWN 1) – Кстово,Бор) и мало урбанизированные центры (поселки (RURUR) – Ардатов,Навашино, Выкса, Сосновское и деревни (RURAL) – Уразовка). Методикасоздания репрезентативной выборки, объем исследования и вопросникдля наблюдавшихся в выборке представлены в журнале "Кардиология"№8 2000 г. [13, 14]. В 2000 г. повторно были исследованы семьиданной репрезентативной выборки. Фактический отклик семей составил95,4%. Объем исследований и вопросник были без изменений.

РезультатыВ течение 2 лет распространенность СН в Нижегородской областине изменилась. В 1998 г. распространенность СН составляла 8,6%,в 2000 г. - 8,3% (р > 0,05). Для популяции Нижегородской областиосновным фактором, формирующим СН, остается артериальная гипертония(АГ). В 1998 г. 80,3% больных СН имели АГ. Такая же закономерностьсохранилась в 2000 г. – 86,2% пациентов с СН имеют АГ.
Соотношение числа пациентов с различными ФК СН не изменилосьв течение 2 лет. Выявлено максимальное число пациентов с СН IФК в популяции как в 1998 г. - 44,9% случаев, так и в 2000 г.- 43,2% случаев. Значительно меньшее число больных с СН II ФК– 23,2% (1998 г.) и 28,3% (2000 г.). Минимальным является количествобольных СН IV ФК, что, вероятно, связано с высоким риском смертипациентов данной категории. В совокупности распространенностьбольных с СН III и IV ФК достигла 31,9% случаев (1998 г.) и 28,5%случаев (2000 г.).
Состояние терапевтической помощи пациентам с СН осталосьнеадекватным и никак не изменилось за эти 2 года. Анализ терапиибольных с СН в 2000 г. показал, что не лечится 35,6% больных.Интересен тот факт, что клиника СН в данной группе больных выявляетсяболее чем у 95% исследуемых. Курсами лечится почти столько жепациентов – 36,8% исследуемых. Постоянно принимают какие-либолекарственные средства 27,6% пациентов.
В связи с тем чтоуровень распространенности СН в репрезентативной выборке оказалсядостаточно высоким, а охват терапией – низким, было интересно,какое место в лечении пациентов с СН занимают перспективные лекарственныесредства (эффективность которых у больных с СН доказана в большихмногоцентровых исследованиях) – b-блокаторы. Проанализировано в репрезентативной выборкесреди пациентов с СН в 1998 г. 1016 медикаментозных назначений,а в 2000 г. в объеме этой же выборки 1339 назначений. В 1998 г.b-блокаторы составили всего лишь6,8% среди всех лекарственных назначений больным с СН, а в 2000г. – 9,3% случаев. Эти данные показали, что b-блокаторы остаются по частоте назначений на 6-м местепосле препаратов раувольфии, периферических вазодилататоров (нитратов),спазмолитиков, гликозидов, ингибиторов АПФ.
Среди пациентов с СН b-блокаторы принимали в 1998 г.8,7% больных, а в 2000 г. среди исследумых данной категории -12,3% случаев.
Исходя из полученныхрезультатов, можно было бы предположить, что частота назначенийb-блокаторовбольным с СН несколько увеличилась, но при анализе групп больных,которым назначаются b-блокаторы, оказалось, что пациенты, имеющие СН без АГкак в 1998 г., так и в 2000 г., получали b-блокаторы в 0% случаев.
Для подтвержденияэтого предположения мы разделили всех пациентов с сердечно-сосудистойпатологией на две подгруппы: имеющие СН и не имеющие СН на фонелюбого сердечно-сосудистого заболевания (АГ, ишемическая болезньсердца). У пациентов с сердечно-сосудистой патологией, особенноимеющих в анамнезе АГ, но не имеющих СН, частота назначений b-блокаторов за 2 года увеличилась на 21,8%. Среди пациентов,имеющих СН и АГ, частота назначений b-блокаторов возросла на 41,4%.Среди больных СН, не имеющих АГ, частота назначений b-блокаторов не изменилась и составилав 2000 г., как в 1998 г. 0%. На основании полученных результатовможно говорить только о том, что врачи реальной практики болееактивно внедряют b-блокаторыв лечение больных АГ и не ассоциируют эффективность лечения СНс препаратами данной фармакологической группы.
В структуре назначаемых b-блокаторов основную долю назначенийсоставляет атенолол. Как в 1998 г. (75,6%), так и в 2000 г. (78,1%)атенолол использовали у пациентов с СН в сочетании с любой другойсердечно-сосудистой патологией. На втором месте по частоте назначенийостается пропранолол – 18,3% (1998 г.) и 10,5% (2000 г.). В 2000г. увеличилась частота назначений метопролола до 11,3% случаев.Другие b-блокаторы очень редко используютсяв практике врачей.
В 1998 г. b-блокаторы назначали в 80% случаев пациентам с СН I ФК,имеющих АГ, и в 20% случаев пациентам с СН II ФК, как в городе,так и в сельской местности, деревне. У пациентов с СН III и IVФК b-блокаторы в лечении не использоваливообще. В 2000 г. закономерность не изменилась: пациенты с СНI и II ФК, имеющие АГ, как в городе, так и в сельской местностипринимали b-блокаторыв 70 и 30% случаев соответственно. Больным с СН III и IV ФК b-блокаторы не назначали.
Отмечается различнаячастота назначений b-блокаторов в зависимости от возраста. В 1998 г. пациентыс СН в возрасте до 70 лет принимали b-блокаторы в 74,2% случаев, после 70 лет – в 25,8% случаев.В 2000 г. соотношение назначений b-блокаторов по возрасту изменилось и составило 56,3 и 43,8%случаев соответственно. В течение 2 лет наметилась тенденция кназначению b-блокаторовпациентам более старших возрастных групп.
Атенолол назначали в 14,3% случаев 1 раз в день, в 82,1%случаев – 2 раза и 3 раза в день пациенты принимали препарат в3,6% случаев. Метопролол принимался дважды в день в 75% случаеви в 25% случаев – один раз. Пропранолол назначался 1 или 2 разав день. Средняя доза атенолола у пациентов с СН составила 54,0+ 4,6 мг/сут, метопролола – 56,3 + 7,6 мг/сут, пропранолола –40,0 + 10,0 мг/сут.
В качестве монотерапииb-блокаторы назначали в 12,1% случаев. b-Блокаторы назначали в комбинациис каким-либо препаратом другой фармакологической группы в 54,4%случаев. В каждом 5-м случае b-блокатор назначали в комбинации с лекарственным средством,сделанным на основе раувольфии (адельфан, трирезид К, кристепин).В трехкомпонентной терапии больных СН b-блокаторы присутствуют в 24,3% случаев, а в четырехкомпонентнойтерапии – в 9,1% случаев.
В половине случаев двухкомпонентной терапии СН b-блокаторычаще всего комбинируют с ингибиторами АПФ, в 11% случаев - с диуретикамии в оставшихся 39% случаев - с нитратами или антагонистами кальция,или с препаратами раувольфии. В трехкомпонентной терапии чащевстречаются комбинации лекарственных средств: b-блокатор + диуретик + ингибитор АПФ или b-блокатор + диуретик + аспирин.
К сожалению, тольков 9,1% случаев доза b-блокатора, при которой у пациента нормализовалась частотасердечных сокращений, была достаточной. Как комбинированная терапия,так и монотерапия b-блокаторами только в 12,1% случаев снижала артериальноедавление до нормальных цифр. Хочется напомнить, что анализ назначаемойтерапии b-блокаторамипроводился у пациентов с СН, имеющих АГ. Ни одному больному сСН без АГ в комбинации с другими сердечно-сосудистыми заболеваниямиb-блокаторы в реальной клиническойпрактике не назначались ни в репрезентативной выборке 1998 г.,ни 2000 г. Только 6% пациентов имели нормальные цифры артериальногодавления и пульса одновременно.
Таким образом, в Нижегородской области в течение двух последнихлет выявлена низкая частота назначений b-блокаторов пациентам с СН внеэффективных дозах и комбинациях.

ОбсуждениеВ процессеисследования в репрезентативной выборке Нижегородской областивыявлена высокая распространенность СН, которая превышает таковуюв странах Европы и США [15–17]. Это связано, вероятно, с недостаточнымвоздействием на факторы риска развития СН, в том числе неэффективнымлечением больных АГ и ишемической болезнью сердца, недостаточнымхирургическим лечением больных с пороками сердца. В связи с этимвыявляются случаи СН среди обследуемых уже в возрастной группе20–40 лет.
Проводимое в 70-хгодах курсовое лечение СН, к сожалению, осуществляется и до сихпор в Нижегородской области. В качестве основных препаратов врачиамбулаторной практики для лечения СН часто используют гликозиды,нитраты и петлевые диуретики.
В течение последнихлет намечена тенденция к назначению более перспективных в планеулучшения прогноза жизни и снижения сердечно-сосудистых осложненийпрепаратов (ингибиторов АПФ, b-блокаторов, антагонистов альдостерона). Данная тенденциянаиболее четко прослеживается в лечении больных АГ, несколькослабее – у пациентов с ишемической болезнью сердца и почти невыявляется в лечении больных с СН.
Назначение b-блокатороввызывает у врачей опасения ухудшения течения СН, поскольку врачив большинстве случаев боятся отрицательного воздействия даннойгруппы препаратов на коронарное и системное кровообращение. Ксожалению, не все врачи знакомы с методом титрования и индивидуальногоподбора доз b-блокаторов при лечении СН любых функциональных классов,что затрудняет достижение достаточных доз назначаемых препаратов.
Наши результатызначительно расходятся с данными, полученными на первом этапеисследования IMPROVEMENT-HF [18]. В рамках этого исследования(данные опроса 100 врачей из 10 регионов России) частота назначенийb-блокаторову пациентов с СН IФК в возрасте менее 70 лет достигала – 58,9% случаев и после 70лет 29,2% случаев. По данным названного исследования, врачаминазначали b-блокаторы больным с СН II–IVФК в возрасте до 70 лет в 38,2% случаев и после 70 лет в 25,7%случаев. В репрезентативной выборке Нижегородской области аналогичныерезультаты оказались ниже общероссийских в 5–7 раз. Это говорито том, что на самом деле в России более сложная ситуация с назначениемb-блокаторов и других современных и высокоэффективных лекарственныхсредств пациентам с СН врачами клинической практики. Можно предположить,что результаты исследования IMPROVEMENT-HF более оптимистичны,чем ситуация, складывающаяся в действительности. Для того чтобыдостигнуть вышеуказанного уровня назначения b-блокаторов врачами реальной практики требуется доказатьспециалистам необходимость применения препаратов данной фармакологическойгруппы в целях повышения эффективности терапии СН, научить эффективномуи поэтапному титрованию дозы b-блокаторов и создать условия для адекватного и своевременногоконтроля за терапией.
Из данных проведенного исследования следует, что врачичаще назначают недостаточные дозы b-блокаторов, комбинируют их с давно используемыми, но малоэффективнымипрепаратами и не рискуют назначать комбинированную терапию из3–4, а при необходимости и более современными, перспективнымив плане прогноза, но пока еще малоизвестными для них препаратами.Это приводит к довольно плачевному результату: количество эффективнолеченных пациентов среди больных с СН не превышает 6,1%.
Что это означает? Это говорит, о том что 94% больных сСН имеют высокий риск повторных и довольно дорогостоящих для государствагоспитализаций, высокий риск осложнений СН, что резко ухудшаетпрогноз и продолжительность их жизни. Неэффективная терапия ухудшаеткачество жизни, приводит к нулю комплайнс пациента к терапии иснижает уровень доверия больного к врачу. Все это создает условиядля быстрого прекращения лечения пациентом и возобновление лечениятолько в условиях стационара. Все это формирует порочный кругнеэффективной и бесперспективной терапии, которая вбирает в себяогромное количество бюджетных денег, безрезультатно использованноевремя врачебного приема на пациента и самое главное большое количествобезвременно умерших больных [12, 19].
Выбор назначаемыхb-блокаторов в основном направлен на применение атенолола.Такая же закономерность выявлена среди врачей, участвующих в исследованииIMPROVEMENT-HF. Атенолол является первым промотируемым пролонгированнымb-блокаторомв России, который появился на нашем фармацевтическом рынке раньшевсех других пролонгированных средств и благодаря большому количествугенериков имеет наименьшую стоимость и наиболее доступен пациентам.
Что же делать всоздавшейся ситуации? Во-первых, активно и постоянно обучать врачей,особенно терапевтов амбулаторного звена, современным подходамк терапии СН. В этом плане очень показательны школы врачей посердечной недостаточности. Во-вторых, департаментам здравоохраненияпроводить контроль за внедрением современных методов лечения посредствомпересмотра стандартов лечения, контроля проводимой терапии больнымс СН и поощрения врачей, использующих в своей практике современныеметодики лечения. В-третьих, формировать сеть школ пациентов сСН не за счет бескорыстного энтузиазма врача-терапевта или ещеболее интенсивного его труда, а наоборот, проводить занятия засчет сокращения времени врачебного приема и снижения вследствиеэтого нагрузки.
Многие исследованияпоказали, что активная первичная и вторичная профилактическаяработа на местах значительно снижает число осложнений и развитиеболее тяжелых форм заболевания. Коллектив авторов представленнойстатьи видит в этих направлениях наиболее быстрый выход из создавшейсясложной ситуации.

Выводы1. По даннымпроведенных эпидемиологических исследований 1998 и 2000 гг. вНижегородской области выявлена высокая распространенность СН (8,6и 8,3% соответственно).
2. Продолжает оставатьсянизким охват терапией больных с СН с преимущественным проведениемкурсового лечения.
3. Назначение b-блокаторов ассоциируется у врачей в основном с имеющейсяАГ, хотя и отмечена тенденция к увеличению назначений в течениепоследних 2 лет.
4. Больным с СНb-блокаторыназначаются только в случаях сочетания ее с АГ или ишемическойболезнью сердца, имеющим только I или II ФК СН.
5. Используемые на практике дозы b-блокаторов или комбинации сними других лекарственных средств в 94% случаев не позволяют добитьсянеобходимого эффекта.
6. Необходима активная дальнейшая лечебно-профилактическаяработа в целях предотвращения развития СН и снижения смертностиот нее пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

Литература
1. Miller M, Konkel K, Fitzpatrick D, Burgan R, Vogel RA. Divergentreporting of coronary risk factors before coronary artery bypasssurgery. Am J Cardiol 1995- 75: 736-37.
2. Abrams J. Reporting of coronary risk factors. Am J Cardiol1995- 75: 716-7.
3. Royal College of General Practitioners, Office of PopulationCensus and Survey, and Department of Health and Social Security.Morbidity statistics from general practice: fourth national study,1991-1992. London: HMSO, 1995.
4. Erikkson H, Wilhelmsen L, Caidahl K, Svarsudd K 1991, Epidemiologyand prognosis of heart failure. Z Kardiol 80 (Suppl. 8): 1-6.
5. Беленков Ю.Н., АгеевФ.Т., Мареев В.Ю. Парадоксы сердечной недостаточности: взглядна проблему на рубеже веков. Сердечная недостаточность 2000- 1(1): 4-7.
6. McMurray J, Hart W, Rhodes G 1993 An evaluation of the economiccost of heart failure to the National Health Service in the UnitedKingdom/Br J Med Econ 6: 99-110.
7. Cleland JGF, McGowan J, Cowburn PJ. b-Blockers for chronicheart failure: from prejudice to enlightenment. J Cardiovasc Pharmacol1998- 32 (Suppl): S52-S60.
8. Waagstein F, Bristow MR, Swedberg K et al. Beneficial effectsof metoprolol in idiopathic dilated cardiomyopathy. Lancet 1993-342: 1441-46.
9. Cleland JGF, Bristow M, Erdmann E et al. Beta-blocking agentsin heart failure. Should they be used and how? Eur Heart J 1996-17: 1629-39.
10. Packer M, Bristow MR, Cohn JN et al., for the US carvedilolstudy group. The effect of carvedilol on morbidity and mortalityin patients with chronic heart failure. N Engl J Med 1996- 334:1349-55.
11. Департамент здравоохраненияАдминистрации Нижегородской области. Основные показатели здоровьянаселения и деятельности учреждений здравоохранения Нижегородскойобласти за 1997 год.
12. Мареев В.Ю. Рекомендации по рациональному лечению больных с сердечнойнедостаточностью. Consilicum medicum 1999- 3 (1): 109-46.
13. Фомин И.В., МареевВ.Ю., Фадеева И.П. и др. Распространенность и эффективность леченияартериальной гипертонии и сердечной недостаточности среди населенияНижегородской области (данные 1998 года). Сердечная недостаточность2000- 3.
14. Фомин И.В., МареевВ.Ю., Фадеева И.П. и др. Истинная распространенность артериальнойгипертонии и современное состояние гипотензивной терапии у больныхартериальной гипертонией в Нижегородской области (данные Регистра1998 г.). Кардиология 2000- 8: 34-6.
15. Erikkson H 1995, Heart failure: a growing public health problem.J Intern Med 237: 135-41.
16. Cowie MR, Wood DA, Coats A, et al 1997 Incidence and etiologyof heart failure in general population. Heart 77 (Suppl.1): P7.
17. Detailed diagnoses and procedures, national hospital dischargesurvey 1990 National Center for Health Statistics. Washington,D.C., U.S. Department of Health and Human Services, 1991.
18. The Study Group on Heart Failure of the European Society ofCardiology. Eur J Heart Failure. 1999- 1: 139–44.
19. Cleland JGF, Freemantle N, McGowan J et al. The evidence forbeta-blockers equals or surpasses that for ACE inhibitors in heartfailure. Br Med J 1999- 318: 824-5.