Терапия-кахексия как фактор формирования сердечно-сосудистых осложнений. Данныетерриториальной программы в нижегородской области (1998–2000 гг.)

P>Резюме
Актуальность ицель: известно, что снижениемассы тела является неблагоприятным прогностическим фактором выживаемостипациентов с сердечно-сосудистой патологией. Этот факт делает необходимымпроведение эпидемиологических исследований распространенности кахексии и частотыразвития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе и сердечнойнедостаточности, у больных со сниженной массой тела. Материал иметоды: в1998 г. в Нижегородской области была создана репрезентативная выборка,включающая в себя 1597 семей (3482 человека). Повторное аналогичное исследованиес использованием идентичного опросника было проведено в 2000 г.Результаты: распространенность кахексии в репрезентативной выборкеНижегородской области составила 18,8% случаев, максимальное число случаевкахексии выявлено в старшей возрастной группе – 75% случаев. Встречаемостьсердечно-сосудистых осложнений у больных с кахексией оказалась выше, чем упациентов со сниженной массой тела. У умерших больных с кахексией сердечнаянедостаточность была диагностирована в 75% случаев. Сердечная недостаточностьявилась основной причиной смерти у данной категорииисследуемых.

Summary
Topicality and Aim: Weight loss iswell-known to be a poor predictor of survival in patients with cardiovasculardiseases. This fact makes it necessary to cnduct epidemiological surveys for theprevalence of cachexia and for the incidence of cardiovascular events, includingheart failure, in underweight patients. Material and Methods: Arepresentative sample, including 1597 families (3482 persons), was made in thethe Nizhni Novgorod Region in 1998. A repeated similar survey using theidentical questionnaire was made in 2000. Results: The prevalence ofcachexia in the representative sample of the Nizhni Novgorod Region was 18.8% ofcases- the maximum (75%) cases of cachexia were found in the old age group. Theincidence of cardiovascular events was higher in patients with cachexia thanthat in underweight patients. In the dead patients with cachexia, heart failurewas diagnosed in 75% of cases. Cardiac failure was the main cause of death inthis group of the examinees.

Известно, что индекс массы тела (ИМТ) (индекс Кетле)является важным прогностическим фактором выживаемости пациентов ссердечно-сосудистой патологией [1]. Во многих когортных отечественных имеждународных исследованиях изучали прогноз жизни больных с сердечно-сосудистойпатологией, имеющих ожирение или ИМТ более 27–29 кг/м². Было установлено, что при увеличении ИМТ с 27кг/м² риск сердечно-сосудистойсмертности достоверно увеличивается и резко ухудшает прогноз больныхсердечно-сосудистой патологией [2, 3]. В то же время появились работы,показывающие, что низкий ИМТ (кахексия) является еще более грознымпрогностическим фактором риска в отношении сердечно-сосудистой смертности [4,5]. Это должно изменить тактику проведения вторичной профилактики у больных ссердечно-сосудистой патологией в отношении снижения риска осложненийи смертности у пациентов данной категории сдостижением ИМТ у пациентов от 20 до 25 кг/см², что соответствует "идеальной" массе тела [6,7].
Цель работы заключалась в выявлении частот развитиясердечно-сосудистых осложнений, включая сердечную недостаточность, на фонекахексии и пониженной массы тела.

Материалы и методы В Нижегородской области в 1998 г.была создана репрезентативная выборка, включающая в себя 1597 семей (3482человека). Повторно аналогичное исследование проводили в 2000 г. по идентичномувопроснику. Фактический отклик семей составил 95,4%. В исследование включали лицв возрасте от 10 до 100 лет. Репрезентативная выборка создана с учетом разноготипа поселения: урбанизированные центры (Нижний Новгород и средний город (TOWN2) – Дзержинск, города (TOWN 1) – Кстово, Бор) и малоурбанизированные центры(поселки (RURUR) – Ардатов, Навашино, Выкса, Сосновское и деревни (RURAL) –Уразовка). Методика создания репрезентативной выборки, объем исследования ивопросник для наблюдавшихся в выборке представлен в журнале "Кардиология" №8,2000 г. [8, 9].
Кахексию определяли по индексу массы тела(ИМТ). Все исследуемые лица в выборке были ранжированы на группы с ИМТ<18кг/м² – лица, имеющие кахексию,18<ИМТ<21 кг/м² – имеющиепониженное питание- 21<ИМТ<25 кг/м² – идеальная масса тела- 25<ИМТ<29кг/м² – избыточная масса тела-29<ИМТ<35 кг/м² – ожирениеI степени- 35<ИМТ<40 кг/м²– ожирение II степени- 40<ИМТ кг/м² – ожирение III степени. Математическую обработку данныхосуществляли в системе американской статистической программы SAS (StatisticalAnalysis System) при поддержке лаборатории биостатистики Государственногонаучно-исследовательского центра профилактической медицины Минздрава РФ.

Результаты Ранжирование всей репрезентативнойвыборки по ИМТ представлено на рис. 1. Исследуемые, имеющие кахексию инедостаточность питания, в репрезентативной выборке встречаются в 3,9 и 14,9%случаев. Максимальное число людей (41,6%) в репрезентативной выборке имеютидеальную массу тела. С увеличением степени ожирения число исследуемых снижаетсяи соответствует всего лишь 1,6% случаев у пациентов с ожирением II степени и0,5% случаев у больных с ожирением III степени. Из рис. 1 видно, что лица,имеющие кахексию, встречаются в Нижегородской области достаточно часто (18,8%) иих число больше в 2,2 раза числа людей, имеющих ожирение II и IIIстепени.
Кахексия встречается чаще всего у лиц в возрастныхгруппах от 10 до 20 лет и от 90 до 100 лет. В самой молодой группе кахексия ипониженная масса тела встречаются у 63,9% исследуемых, а в самой старшей групперепрезентативной выборки – в 75,0% случаев. В возрастных группах от 20 до 30 лети от 80 до 90 лет кахексия и пониженная масса тела встречается в 25,4 и 37,3%случаев соответственно. В возрастных группах от 30 до 80 лет встречаемость такихисследуемых не превышает 20% случаев, и минимальное число исследуемых сИМТ<18 кг/м² выявляется ввозрастной группе от 50 до 60 лет (5,4% случаев). Анализируя ИМТ исследуемыхрепрезентативной выборки, можно утверждать, что среди молодых лиц и в самыхстарших возрастных группах кахексия встречается чаще, чем ожирение, а ввозрастных группах от 40 до 70 лет ожирение и повышенная масса тела встречаетсячаще, чем кахексия. В этих возрастных группах встречаемость тучности и ожиренияпревышает более 50% случаев.
Что касается сердечнойнедостаточности (СН), то в течение 2 лет распространенность ее в Нижегородскойобласти не изменилась. В 1998 г. распространенность сердечной недостаточностисоставляла 8,6%, в 2000 г. – 8,3% (р>0,05). Распространенность СН среди лиц, имеющих различныйИМТ, представлена на рис. 1. Из рисунка видно, что среди всех пациентов, имеющихСН, в группе исследуемых с кахексией этот синдром встречается в 0,4% случаев. Вгруппе с 18<ИМТ<21 кг/м²(пониженного питания) распространенность СН выше и достигает 2,8%. В группепациентов с нормальной массой тела распространенность СН увеличивается до 22,4%случаев. В группах больных СН, имеющих избыточную массу тела или ожирение Iстепени, распространенность СН достигает максимального уровня – 34,4 и 31,6%соответственно. Среди больных, имеющих ожирение II и III степеней,распространенность СН снижается до 6,8 и 1,6% соответственно. Распределениесреди пациентов распространенности СН зависит от ИМТ: высокий ИМТ (выше25 кг/м²) определяет более высокую распространенность СН и,наоборот, с низкой ИМТ – более низкую распространенностьСН.
Вся группа больных СН была разделена на пациентов,имеющих артериальную гипертонию (АГ), и без АГ. Они были ранжированы по ИМТ(рис. 2). У 86,2% пациентов с СН отмечена АГ. Число больных СН, не имеющих АГ,снижается с увеличением уровня ИМТ, и наоборот, число пациентов с СН, имеющихАГ, увеличивается с повышением уровня ИМТ. Обращает на себя внимание группа лицс кахексией. В этой группе СН встречается в 100% случаев у пациентов без АГ инет кахексии ни у одного больного, имеющего СН и АГ. В группе лиц с пониженноймассой тела соотношение числа больных СН без АГ к пациентам с СН и АГ составляет42,9 и 57,1% случаев соответственно. С увеличением ИМТ у исследуемых числобольных, имеющих только СН, снижается с 28,6 до 5,1% случаев- число пациентов сСН и АГ растет с 71,4 до 94,9% случаев. Все исследуемые с ожирением II и IIIстепени имеют СН в комбинации с АГ, и нет ни одного больного пациента сизолированной СН.
Изучалась группа больных с СН и ИМТ<18кг/м² (кахексия). В этой группеСН I ФК не встречалась, СН II ФК отмечана в 50% случаев, СН III ФК - в 12,5%случаев, а СН IV ФК - в 37,5% случаев. Средний возраст этой группы составил79,4+3,2 года. Различий по полу не выявлено. Лица этой группы в возрасте старше80 лет не курят и не пьют, солью злоупотребляют всего лишь 20% исследуемых. Ванамнезе ранее курили до половины исследуемых. Лица в возрасте до 70 лет имеютбольшое количество факторов риска: курение в 75% случаев с количествомвыкуриваемых сигарет до 15,6+5,9 штук, злоупотребление алкоголем у 50%исследуемых с объемом употребления алкоголя до 125,0+50,0 спиртовых ед./сут, всезлоупотребляют солью. В этой группе у 60% лиц в анамнезе ишемическая болезнь сердца и ранее перенесенные инфарктмиокарда (ОИМ) или острое нарушение мозгового кровообращения(ОНМК).
Таким образом, высокий уровень ИМТ может бытьпредиктором формирования АГ и на фоне гипертензии в последствии формирующейсяСН. Низкий ИМТ - симптом тяжелой СН у лиц снезначительным количеством факторов риска в возрастных группах старше 70 лет илиплохого прогноза жизни у пациентов младше 70 лет, которые часто имеют большоеколичество факторов риска.

Рис. 1. Распространенность групп исследуемых с СН и без нее в зависимости отИМТ.

Рис. 2. Встречаемость пациентов с СН и в комбинации с АГ в зависимости отИМТ

Рис. 3. Уровень смертности от СН в зависимости от ИМТ.

Кроме СН и АГ в группах с различным ИМТ рассматривалисьдругие сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ): перенесенные ОИМ и ОНМК,стенокардия. Данные представлены в таблице.
Из таблицывидно, что число больных с кахексией, имеющих любое ССЗ (АГ или СН, илистенокардию, перенесенные инциденты ОНМК), превышает число таковых в группебольных с пониженной массой тела и аналогично числу пациентов, имеющих идеальнуюмассу тела. С увеличением ИМТ выше идеальной массы тела у пациентов число всехинцидентов ССЗ, СН достоверно выше по сравнению с числом данных состояний упациентов, имеющих нормальную массу тела.Представленные показатели в таблице подтверждают, что низкий уровень ИМТ(кахексия) является, вероятно, фактором риска сердечно-сосудистых осложнений.Обращает на себя внимание тот факт, что пациенты с кахексией, перенесшиелюбое из перечисленных ССЗ, имеют продолжительностьболезни достоверно большую (p<0,001), чем больные всех других весовых групп.Таким образом, можно предположить, что у пациентов кахексия формируется в двухслучаях: 1) у больных с низким числом факторов риска за счет длительногоанамнеза своей болезни и 2) у лиц, перенесших тяжелое сердечно-сосудистоеосложнение за счет срыва и истощения всех компенсаторных возможностей организма.В первом случае пациенты, имея низкий риск формирования ССЗ, в течениедлительной болезни могут получить несмертельные и нетяжелые сердечно-сосудистыеосложнения. Это в свою очередь влечет за собой медленное истощение большегочисла систем в организме, что становится триггером кахексии у пациентов уже впожилом возрасте. Как в первом случае, так и во втором случае кахексиястановится триггером высокого риска смертельного исхода после наступающеголюбого нового ССЗ или осложнения.
Встречаемость (в %) сердечно-сосудистыхосложнений в репрезентативной выборке Нижегородской области в зависимости отИМТ

В связи с этим решено было провести анализ причин смертилиц, погибших в течение 2 лет, в период между двумя этапами исследованиярепрезентативной выборки. За 2 года зафиксирован 81 смертельный случай. Взависимости от ИМТ частота встречаемости случаев смерти составила при ИМТ<21кг/м² 13,6% случаев, принормальной массе тела – 39,5% случаев, при избыточной массе тела – 21,0%случаев, при ожирении I степени – 22,2% случаев, при ожирении II степени – 2,5%,а при ожирении III степени – 1,2% случаев. При пересчете числа произошедшихсмертей на число всех исследуемых в изучаемой группе с определенным ИМТполучено, что риск смертельных исходов максимален в группах больных с ожирениемII и III степени – 4,9 и 5,9% случаевсоответственно (рис. 3). Минимален уровень риска смерти у лиц, имеющихнормальную или избыточную массу тела, – 2,6 и 2,2%соответственно.
Обращает на себя внимание, что лица,имеющие пониженную массу тела или кахексию, имеют риск смерти (2,8% случаев),который превышает риск смерти у лиц с нормальной и избыточной массой тела. Хотяразличия оказались недостоверными между группами лиц с ИМТ<21кг/м² и нормальной массой тела-но между группами лиц с ИМТ<21 кг/м² и избыточной массой тела установлены достоверныеразличия (p<0,05). Вероятно, при более длительном периоде наблюдениярепрезентативной выборки и накоплении большего объема данных могут быть полученыдостоверные различия при сравнении групп исследуемых с нормальным и пониженнымИМТ. Тот факт, что риск смерти выше в группе исследуемых с кахексией ипониженным весом против групп с нормальной и избыточной массой тела говорит отом, что как пониженная масса тела и кахексия, так и ожирение являются факторамивысокого риска смертельного исхода.
Мы исследовали отдельногруппу умерших пациентов с пониженной массой тела и кахексией. Обращает на себявнимание, что в этой группе пациенты имели средний возраст 75,7+11,3 лет, чтопревышает средний возраст умерших больных в репрезентативной выборке на 18,7% ив сравнении с группой больных, умерших при ИМТ>21кг/м², на15,2%.
Среди умерших лиц в 2000 г., имеющих ИМТ<21кг/м², за 2 года до смерти быладиагностирована СН в 45% случаев и ИМТ этих людей составлял 15–23кг/м². В 2000 г. в группе умершихдиагностировали СН уже в 73% случаев. По функциональным классам СН у умершихисследуемых распределилась следующим образом: СН IV ФК – 36% случаев, СН II ФК –36% случаев, несколько реже диагностирована СН III ФК – 18% случаев и СН I ФК –10% случаев. Частая постановка диагноза СН II ФК связана с ментальностьюврачебного состава, которые чаще выставляют диагноз СН II ФК, занижая числопациентов с СН III и IV ФК.
Непосредственной причинойсмерти в группе с ИМТ<18 кг/м²(кахексия) оказалась прогрессирующая СН (36,4%) и острая СН на фоне остройкоронарной патологии (18,2%). Третьей причиной смерти в группе с кахексиейоказалось ОНМК (27,3%), что меньше миокардиальных причин смерти в 2 раза. Востальных случаях причинами смерти были онкологические процессы, несчастныеслучаи и суициды, которые в общей сложности не превышали 18%. Таким образом,основная причина смерти в группе пациентов с кахексией была сердечно-сосудистаяпатология, которая достигла в общей массе 81,9% случаев. В группах исследуемых сдругим ИМТ удельный вес умерших пациентов с СН был значительно меньшим, чем вгруппе с кахексией.

Обсуждение В репрезентативной выборке Нижегородскойобласти обнаружена высокая распространенность исследуемых, имеющих кахексию ипониженную массу тела, которая составила 18,8% случаев. Если в младшейвозрастной группе высокая встречаемость лиц с ИМТ<21кг/м² обусловлена причинаминеудовлетворительного и несбалансированного питания детей, то у старшихвозрастных группах кахексия является разрешением причинно-следственной связиболезни. Обращает внимание тот факт, что основной патологией, присутствующей упациентов с кахексией, является сердечно-сосудистая, а основным диагностируемымсиндромом – СН (81,9% случаев).
У больных с кахексиейприсутствует большее количество сердечно-сосудистых осложнений, чем у пациентовс нормальной или избыточной массой тела, что сравнимо только с группами больных,имеющих ожирение. Данный факт говорит о том, что как кахексия, так и ожирениемогут быть факторами риска, провоцирующими формирование сердечно-сосудистыхосложнений. С другой стороны, кахексию можно рассматривать как результатпроизошедших ранее сердечно-сосудистых осложнений, которые формируют тяжелыеметаболические нарушения и приводят к быстрому снижению массы тела. Этот процессповышает риск формирования смертельных осложнений. Развивающаяся кахексиястановится основным триггером формирования СН. Так, за 2 года в репрезентативнойвыборке у исследуемых, имеющих низкий ИМТ, распространенность СН увеличилась с45 до 73% случаев. Развившаяся СН, восновном, стала причиной смерти в данной категориипациентов.
Таким образом, у пациентов с ССЗ кахексию можнорассматривать как фактор риска смертельного исхода, в основном, от СН. Можнопредполагать, что кахексия у ряда пациентовявляется фактором риска формирования сердечно-сосудистыхосложнений.

Выводы Распространенность кахексии врепрезентативной выборке Нижегородской области составила 18,8% случаев,максимальная распространенность выявлена в старшей возрастной группе – 75%случаев.
Встречаемость сердечно-сосудистых осложнений убольных с кахексией выше, чем у пациентов с пониженной массой тела и сравнима счислом у исследуемых с "идеальной" массой тела.
У умершихбольных с кахексией СН была диагностирована в 73% случаев, которая являласьосновной причиной смерти у данной категории исследуемых.Литература
1. Abrams J. Am J Cardiol 1995- 75:716- 7.
2. Royal Collegeof General Practitioners, Office of Population Census and Survey, and Departmentof Health and Social Security. Morbidity statistics from general practice:fourth national study, 1991-1992. London: HMSO, 1995.
3. Erikkson H, Wilhelmsen L, Caidahl K, Svarsudd K.Z Kardiol 1991- 80 (Suppl. 8): 1- 6.
4. Erikkson H. J Intern Med 1995- 237: 135- 41.
5. Cowie MR, Wood DA, Coats A. et al. Heart1997- 77 (Suppl.1): P7.
6. Detailed diagnoses and procedures, nationalhospital discharge survey 1990 National Center for Health Statistics.Washington, D.C., U.S. Department of Health and Human Services, 1991.
7.The Study Group on Heart Failure ofthe European Society of Cardiology. Eur J Heart Failure. 1999- 1: 139–44.
8.Фомин И.В., Мареев В.Ю., Фадеева И.П. и др. Сердечная недостаточность, 2000-3.
9. Фомин И.В., Мареев В.Ю., Фадеева И.П. и др. Кардиология, 2000- 8: 34-6.