Терапия-распространенность и эффективность лечения артериальной гипертонии исердечной недостаточности среди населения нижегородской области (данные 1998г.)

Из года в год проблемы лечения артериальной гипертонии (АГ)и сердечной недостаточности (СН) для России становятся все актуальнее.Это связано с ростом распространенности данных заболеваний, присутствиембольшого количества отягощающих факторов среди населения страны,неэффективной терапией ишемической болезни сердца (ИБС) и АГ.
В США и странах Европы на фоне значительногоувеличения продолжительности жизни населения повысилась заболеваемостьСН [1-4], что стало проблемой номер один и определило увеличивающийсяинтерес к данной патологии,активизацию поиска новых и более экономичных методов диагностики[5-8] и особенно лечения [9-12]. В течение последних десяти летзначительно изменилась тактика лечения АГ и СН, что доказано большимколичеством рандомизированных исследований [10-13]. Этот фактзаставляет кардинально изменить подготовку российских врачей первичногозвена в плане лечения и наблюдения пациентов с АГ и СН.
Целью данной работы было изучение истинной распространенностиСН и АГ- выявление основных факторов развития СН среди населенияНижегородской области. Второй и наиболее важной задачей работыбыло определение эффективности лечения больных АГ и СН.

Материал и методыПроведена рандомизация населения Нижегородскойобласти с шагом в 370 тыс. населения, с определением 18 центров(районов), в которых было проведено исследование 1800 семей. Дляэтого была осуществлена рандомизация в три этапа: поликлиника,улица, адрес исследуемой семьи. Информация о методике сбора данныхи их обработке представлена в статье одного из номеров журнала“Кардиология” 2000 г. В анкету были включены вопросы, касающиесяанамнеза перенесенных заболеваний, клинического состояния. Определялисьу пациентов функциональный класс (ФК) СН по NYHA, уровень артериальногодавления - АД (трехкратное измерение в положении сидя через 5,15 и 25 мин после начала опроса).
Анализировалась лекарственная терапия с уточнениемдоз препаратов у пациентов с АГ и СН. Определялись длительностьтерапии, ее эффективность и контролируемость. Параллельно изучалисьпрепараты, используемые для лечения АГ и купирования кризов. Задавалсявопрос: “Из всего арсенала Вашей аптечки какие лекарственные средстваВы используете для лечения АГ и СН?”. Волонтеру предлагалось самомуназвать лекарственные средства, которые он использует для леченияАГ, купирования кризов или лечения СН. Врач во время ответа исследуемогобыл лишь наблюдателем. Важен тот факт, что никакой оценочной реакциисо стороны врача не должно было быть. По этому разделу вопросникаспециально отрабатывалось поведение врача.
Для более глубокого анализа лечения больныхАГ, имеющих СН, введены показатели: эффективность и неэффективностьтерапии, ее контролируемость. Эффективно леченные пациенты с АГ- это те больные, которые принимают любой гипотензивный препаратили их комбинацию, не измеряют постоянно АД, но имеют при случайномизмерении уровень АД ниже 140/90 мм рт.ст. Неэффективная терапия- это та терапия, при которой на фоне приема лекарственных средств(одного или комбинации) АД при случайном измерении не достигает140/90 мм рт.ст. Контролируемая терапия - это терапия, при которойАД постоянно контролируется пациентом и при любом измерении оказываетсяне выше 140/90 мм рт.ст. на фоне приема пролонгированных гипотензивныхсредств.
Медицинская статистическая обработка проводиласьв системе программы SAS при консультативной помощи со сторонылаборатории биостатистики при научно-исследовательском центрепрофилактической медицины Минздрава РФ.

РезультатыВ репрезентативной выборке Нижегородскойобласти, состоящей из 3618 волонтеров (1723 семьи), у 9,7% исследуемыхустановлены при сборе анамнеза симптомы СН. АГ по жестким критериям(АД>160/95 мм рт.ст.) диагностирована у 18,7% пациентов, помягким критериям (АД>140/90 мм рт.ст.) - у 33,9% пациентов.Среди всех пациентов с СН в 80,4% случаев выявлена АГ, несколькоменьше диагностируется сочетание СН и ИБС (59,3%). Пациенты сСН имеют в анамнезе перенесенный инфаркт в 12,2% случаев. Всеголишь у 8,7% пациентов с СН выявлена комбинация с другими сердечно-сосудистымизаболеваниями.
Истинная распространенность СН и АГ в репрезентативнойвыборке представлена на рис. 1. В возрастной группе от 10 до 19лет распространенность составляет не более 1,0% для АГ и 0,5%для СН. В более старших возрастных группах (до 69 лет) отмечаетсярост распространенности как СН, так и АГ. Во всех возрастных группахдо 59 лет распространенность АГ выше, чем СН. Важно отметить,что 76,7% от всех больных АГ приходится на долю лиц трудоспособноговозраста, а в наиболее активном возрастном периоде (от 30 до 55лет) распространенность АГ остается на высоком уровне - 47,5%от всего числа больных. Распространенность СН в трудоспособномвозрасте достоверно ниже, чем АГ (21,4%). Максимальный уровеньраспространенности как АГ, так и СН в популяции выявляется в возрастеот 60 до 69 лет - 33,2% для СН и 26,6% для АГ.
После 70 лет отмечается снижение распространенностиАГ и СН в популяции Нижегородской области за счет фактора “дожития”.Распространенность АГ среди пожилых людей несколько ниже, чемСН в соответствующих возрастных группах. Данный факт говорит отом, что возраст является более существенным в отношении формированияСН, чем АГ. Распространенность СН (45,4%) превышает распространенностьАГ (22,3%) в возрастных группах от 70 до 100лет в 2 раза.
Сочетание СН и АГ у пациентов диагностируетсятолько в возрастных группах старше 30 лет. Распространенностьэтой сочетанной патологии растет с возрастом и достигает максимальногоуровня в возрасте от 60 до 69 лет (36,1%). После 70 летотмечается снижение распространенностисочетанной патологии аналогично снижению распространенности отдельноСН или АГ. Обращает на себя внимание тот факт, что до 60 лет распространенностьсочетанной патологии ниже распространенности АГ или СН. После60 лет закономерность меняется: распространенность сочетаннойпатологии выше распространенности АГ или СН в отдельности. Сравнимыуровни распространенности СН и сочетания СН и АГ. Этот факт указываетна то, что СН в старших возрастных группах чаще сочетается с АГ,чем в более молодом возрасте.
Рис. 1. Распространенность СН и АГ в репрезентативной выборкеНижегородской области



Рис. 2. Встречаемость пациентовс СН или АГ в различных возрастных группах в Нижегородской области

Число людей, укоторых при обследовании отсутствует одышка, прогрессивно снижаетсяс возрастом (с 99,6% в группе 10-20 лет до 11% в старшей возрастнойгруппе). В возрасте до 40 лет СН встречается спорадически: всего11 случаев на 1000 населения (рис. 2). До 60 лет СН в популяцииНижегородской области встречается достаточно редко, достигнув10% распространенности в возрастной группе от 50 до 60 лет. Ввозрасте старше 60 лет симптомы одышки и отеков диагностируютсяболее чем в 25% случаев. Максимальное число волонтеров, имеющихСН, выявляются в возрастной группе от 90 до 100 лет (88,9% случаев).
АГ по мягким критериям выявляется уже в группеот 10 до 19 лет (см. рис. 2). Среди волонтеров данной возрастнойгруппы 2,1% молодых людей имеют АГ. С возрастом отмечается значительныйрост встречаемости АГ, и в возрасте от 30 до 40 лет этот показательвыше в 8,5 раза, чем в группе молодых волонтеров. В старших возрастныхгруппах встречаемость АГ растет и достигает максимального уровняв возрастной группе от 80 до 90 лет (87,5%). За счет фактора “дожития”в группе от 90 до 100 лет встречаемость АГ снижается на 11,0%(77,8%).
Таблица. Частота назначений фармакологических групп лекарственныхсредств пациентам с АГ или в сочетании с СН

АГ
ЭЛНЭЛ
1. Препаратыраувольфии45,7%1. Препаратыраувольфии55,1%
2. Спазмолитики19,8%2. Спазмолитики11,1%
3. b -блокаторы13,4%3. a2-агонисты9,4%
4. ИнгибиторыАПФ7,7%4. ИнгибиторыАПФ8,2%
5. a2-агонисты4,0%5. b -блокаторы6,1%
6. Анальгетики2,8%6. Диуретики2,9% (26,6%)
7. Диуретики2,6% (21,5%)7. Седативныепрепараты2,4%
8. Антагонистыкальция1,6% 8. Анальгетики2,0%
9. Седативныепрепараты1,6%9. Антагонистыкальция1,6%
10.Прочие0,8%10.Прочие1,2%


АГ и СН

ЭЛНЭЛ
1. Препаратыраувольфии 30,1%1. Препаратыраувольфии33,2%
2. Периферическиевазодилататоры и нитраты24,4%2. Периферическиевазодилататоры и нитраты28,2%
3. Спазмолитики12,1%3. a2-агонисты11,5%
4. ИнгибиторыАПФ10,3%4. Гликозиды8,6%
5. b -блокаторы7,0%5. Спазмолитики7,4%
6. a2-агонисты7,0%6. Прочие4,9%
7. Гликозиды5,6%7. ИнгибиторыАПФ3,3%
8. Прочие1,3%8. b -блокаторы1,2%
9. Диуретики1,2% (21,8%)9. Диуретики0,9% (22,6%)
10.Антагонисты кальция1,1%10.Антагонисты кальция0,8%

АГ в сочетаниис СН диагностирована в возрастных группах от 10 до 40 лет тольков 2 случаях (20% случаев СН этой возрастной группы). Основнымипричинами СН в этих возрастных группах были врожденные или приобретенныепороки сердца. В возрастной группе от 40 до 50 лет сочетание СНс АГ у пациентов достигает 68,4% случаев. У лиц в возрасте после70 лет сочетание СН и АГ диагностируется в пределах 82,3 - 87,5%.
Встречаемость сочетания СН и АГ в различныхвозрастных группах (см. рис. 2) высоко коррелирует с ростом данногопоказателя встречаемости СН. В возрасте от 60 до 69 лет каждыйпятый исследуемый имеет сочетание СН и АГ, в возрасте от 70 до79 лет - каждый третий. Старше 80 лет сочетание двух патологийвыявляется более чем в 50% случаях.
В популяции Нижегородской области проживает49,2% мужчин, женщин - 50,8%.Установлено, что женщины составляют 64,8% от всех больных АГ,мужчины - 35,2%. Среди пациентов с СН женщин было 76,8%, а мужчин- 23,2%. Женщины имеют СН чаще, чем мужчины в возрастных группахдо 80 лет. В возрасте старше 80 лет распространенность СН у мужчиннесколько выше, чем у женщин, и достигает 90-100% среди всех мужчинэтой возрастной группы.
Среди больных СН I ФК (NYHA) устанавливалсяв 45,4% случаев. Распространенность СН I ФК увеличивается с возрастоми достигает максимального уровня в возрасте от 60 до 69 лет. Вэтой возрастной группе выявляется каждый третий пациент с СН IФК. В 77,9% случаев СН I ФК приходится на группы пациентов старше60 лет. СН I ФК отсутствует в возрастных группах до 30 лет и оченьредко встречается в группах от 30 до 40 лет (2,0%) и от 40 до50 лет (7,2%). СН I ФК имеют 79,7% женщин и 20,3% мужчин. Встречаетсясочетание СН I ФК с АГ чаще среди женщин (82,0%), чем среди мужчин(64,5%).
22,8% больных СН имеют II ФК СН. РаспространенностьСН II ФК увеличивается с возрастом,так же как и распространенность СН I ФК. Самый высокий уровеньраспространенности СН II ФК в возрасте от 60 до 69 лет (36,4%).В молодых группах до 50 лет встречаются пациенты с СН II ФК спорадически.СН II ФК имеют 71,4% женщин и 28,6% мужчин. Сочетание СН II ФКс АГ встречается у 81,8% мужчин. Такое же соотношение выявляетсяи у женщин.
Распространенность СН III-IV ФК выявляется в31,8% случаях среди пациентов с СН. С возрастом она увеличиваетсяи становится высокой в возрастных группах старше 70 лет, достигая31,8-26,2%. СН III-IV ФК распределяется между мужчинами и женщинамив 23,4 и 76,6% случаев соответственно. Сочетание СН III-IV ФКс АГ выявляется у 76% мужчин и 84,1% женщин.
В группе людей без СН перенесенный острый инфарктмиокарда (ОИМ) составил только 1,1%. В общей группе пациентовс СН I ФК перенесли острый инфаркт миокарда 9,8% людей, с СН IIФК - 19,5%, с СН III-IV ФК - 10,3%. Чаще всего сочетание СН сОИМ выявляется в возрастных группах от 50 до 70 лет (16,7%случаев). До 50 лет сочетание двух патологий не выявлено. После70 лет отмечается снижение сочетания патологий до 7,8 - 12,5%случаев. Среди всех больных, перенесших ОИМ, СН встречается у53,2% пациентов.
Распространенность стенокардии в популяции пациентовбез СН составила 6,7% случаев. Среди всех пациентов с СН I ФКстенокардия диагностирована с частотой 59,5%, с СН II ФК - 64,9%,с СН III-IV ФК - 55,1%. Наиболее часто встречается сочетание стабильнойстенокардии с СН в возрастных группах от 60 до 90лет (52,4 - 55,6% случаев). Данное сочетание выявляется в 10%случаев в возрасте от 30 до 40 лет.
Важно, что в группах лиц с СН присутствие либоАГ, либо стенокардии составило 89,9%. Во всех группах больных,имеющих в анамнезе ОИМ или ОИМ+стенокардию, илиОИМ+АГ, число пациентов с СН III-IV ФК резко снижается противчисла пациентов с СН I - II ФК.
Высокая распространенность СН, частое сочетаниеее с АГ, ОИМ, стенокардией позволяют говорить, что проблема изученияэтой патологии и особенно организация эффективноголечения сочетанной патологии очень актуальна. Вторым разделомработы было сравнение эффективности лечения пациентов с АГ с эффективностьютерапии сочетания СН и АГ.
Среди больных АГ не лечится 33,9% больных, неэффективнолеченных (НЭЛ) 56,8% пациентов.У 9,3% больных АГ на момент обследования и трехкратного измеренияАД было зафиксировано нормальное АД. В их состав входит 0,7% больных,которые имеют нормальное АД, не принимая лекарственные средства.Эти пациенты в 100% случаев имеют пограничную АГ. Таким образом,эффективно леченные (ЭЛ) только 8,6% пациентов. Обращает на себявнимание, что контролируют свое АД и принимают современные препаратыв соответствии с рекомендациями объединенного комитета ВОЗ и МОАГтолько 0,9% больных АГ.
Пациенты с СН лечатся в 74,3% случаев, не лечатсяв 25,7% случаев. Эффективность терапии пациентов с СН выявитьне представляется возможным, так как в вопроснике не были заложеныкритерии эффективности терапии пациентов с СН. Мы выделили группубольных, имеющих сочетаниеСН и АГ, и оценивали эффективность рассматриваемой терапии поснижению АД как основного фактора, формирующего СН в популяцииНижегородской области. Не лечат ни СН, ни АГ 15,8% пациентов,73,7% лечатся неэффективно. Эффективно снижают АД и имеют в комбинированнойтерапии ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) илидиуретик только 9,8% больных с сочетанной патологией. Контролируемаятерапия осуществляется только у 0,7% пациентов.
Частота применяемых фармакологических групппредставлена в таблице. Изтаблицы видно, что основная группа лекарственных средств, применяемаядля лечения АГ или АГ в сочетании с СН, остается препаратами раувольфии.Так, пациенты с АГ применяют препараты раувольфии в 55,1% случаев(НЭЛ) и 45,7% случаев (ЭЛ). Основными препаратами этой группыявляются: адельфан, трирезид, раунатин. Среди пациентов, имеющихСН в сочетании с АГ, частота назначений препаратов раувольфиидостигает 33,2% случаев (НЭЛ) и 30,1% случаев (ЭЛ).
У пациентов с АГ на втором месте по частотеприема лекарственных средств находятся спазмолитики. В обоих случаяхони превышают 10% уровень частоты назначений. У пациентов, имеющихсочетание АГ и СН, на втором месте по частоте назначений находятсянитраты, которые превышают 20% уровень частоты назначений.
Пациенты с АГ принимают современные препараты,рекомендованные объединенным комитетом ВОЗ и МОАГ, только в 25,3%случаев среди ЭЛ больных и в 18,8% случаев среди НЭЛ больных.Складывается еще более сложная ситуация в отношении терапии пациентов,имеющих сочетание СН с АГ. Среди ЭЛ пациентов с СН и АГ, только21% больных принимают современные препараты, а среди НЭЛ - в 11,5%случаев. Как в случае лечения пациентов с АГ, так и в случае леченияпациентов с АГ и СН, превалирует назначение симптоматических препаратов,имеющих низкую эффективность в отношении предупреждения сердечно-сосудистыхосложнений.
Обращает на себя внимание, что частота назначенийдиуретиков пациентам как с АГ, так и при сочетании АГ с СН минимальна(от 0,9 до 2,9% случаев). В оправдание врачебной тактики в отношениинизкой частоты назначений диуретиков можно сказать, что каждыйтретий пациент с АГ и СН и каждый второй пациент с АГ получаюткомбинированные препараты раувольфии, в которых присутствуют диуретики.Но при случайном опросе врачей терапевтического звена было установлено,что 61% специалистов не смогли назвать точный состав и концентрациюлекарственных веществ, входящих в комбинированные препараты. Чащевсего врачи назначали данные препараты как гипотензивные средствас основным фармакологическим действием резерпина. И только некоторыеотмечали, что в их составе есть диуретик, но в какой концентрациии какой ответить затруднялись.
Волнует тот факт, что по распределению частотыназначаемых препаратов у пациентов с АГ в сочетании с СН ингибиторыАПФ не достигают рубежа 10% случаев назначений: у ЭЛ пациентовчастота назначений ингибиторов АПФ составила всего лишь 8,6% случаев,а у НЭЛ - 2,6%. Частота назначений b-блокаторовданной категории больных еще более низкая - 5,8% у ЭЛ и 0,9% уНЭЛ.
Из таблицы видно, что эффективность терапиикак у пациентов с АГ, так и у больных с сочетанной патологиейочень низкая. Целью лечения больных АГ, имеющих СН, является толькоснижение АД. К сожалению, из представленных данных видно,что врач-терапевт не меняет своюврачебную тактику в отношении пациента с сочетанной патологией,что несомненно приведет к более быстрому увеличению ФК СН.

ОбсуждениеВ Нижегородской области выявлена высокаяраспространенность АГ и СН. Уровень распространенности АГ превышаетофициальные данные в 16 раз [8], но не отличается от истиннойраспространенности АГ в таких странах, как США, Франция и Великобритания[14 -16].
Уровень распространенности СН в популяции Нижегородскойобласти составил 9,6% случаев. Этот уровень превышает в 3-4 разаданные распространенности СН, полученные в крупных международныхисследованиях [17]. Если в возрастных группах до 40 лет распространенностьСН в Нижегородской области не различается от таковой в Великобритании[17, 18], то в более старшихвозрастных группах отмечается увеличение распространенности СНв несколько раз. Этому факту можно дать два объяснения: первоеможет лежать в методике проведенного опроса пациентов (СН диагностировалина основе наличия одышки, отечного синдрома, определения уровняфизической активности). Второе - число пациентов с СН и АГ в нашемрегионе очень большое, эффективность терапии очень низкая - этидва факта приводят к низкому качеству жизни и частому развитиюсимптомов СН. Это подтверждается большим числом пациентов с СНI ФК (45,4%).
Больных мужчин с СН в Европе больше, чем женщин[18-20]. В нашем исследовании установлена полная противоположность,что связано с высоким риском смерти мужчин в возрасте от 40 до60 лет.
Выявлено, что наиболее часто сочетается СН сАГ (80,4% случаев). Значительно реже встречается сочетание СНс ОИМ или сочетание СН со стабильной стенокардией. При выявленнойнизкой эффективности лечения АГ (8,6% случаев) данное заболеваниестановится основным фактором, формирующим СН. Сложившаяся ситуацияв отношении назначаемых гипотензивных препаратов указывает нато, что в нашей стране АГ будет еще долго оставаться факторомриска номер один в формировании СН.
Для изменения такой ситуации необходимо активнопроводить образовательные занятия с врачами терапевтического звенаи определять основные и второстепенные лекарственные средствалечения как АГ, так и СН. Проводимая в этом плане программа IMPROVEMENT-HFможет активизировать врачей амбулаторно-поликлинического звенав отношении кардинального изменениятактики ведения больных СН и АГ.

Выводы1. Проведенные эпидемиологические исследованиявыявили высокую распространенность АГ по мягким (33,9%) и жестким(18,7%) критериям.
2. Распространенность СН в популяции Нижегородскойобласти составила 9,6% случаев. Пациентов с СН I лА выявлено 45,4%,II - 22,8%, III и IV - 31,8%.
3. СН в 80,4% случаев сочетается с АГ, которая,вероятно, является основным фактором формирования СН в Нижегородскойобласти.
4. Эффективность терапии пациентов с сочетанной патологией (СН и АГ) и больныхАГ очень низкая. Применение современных схем лечения не превышаетодного процента у обеих категорий больных.
Литература:
1. Dargie HJ, McMurray J, Poole-Wilson PA. 1996-Managing heart failure in primary care. Blackwell healthcare communications. 11-36.
2. Remes J, Reunanen A, Aromaa A, Pyorala K.1992- Incidence of heart failure in eastern Finland: a population-basedsurveillance study. Eur Heart J 13:588-93.
3. Erikkson H, Wilhelmsen L, Caidahl K, SvarsuddK. 1991- Epidemiology and prognosis of heart failure. Z Kardiol80 (Suppl. 8): 1-6.
4. Reitsma JB, Mosterd A, Koster RW, et al.1994- Increase in the number of admission due to heart failurein Dutch hospitals in the period 1980-1992. Ned Tijdschr Geneeskd138: 866-71.
5. Detailed diagnoses and procedures, nationalhospital discharge survey. 1990- National Center for Health Statistics.Washington, D.C., U.S. Department of Health and Human Services,1991.
6. Ranofsky AL. 1974- Inpatient utilizationof short-stay hospitals by diagnosis. National Center for HealthStatistics, Vital and Health Statistics. Washington, D.C., U.S.Department of Health, Education and Welfare.
7. Parameshwar J, Poole-Wilson PA, Sutton GC.1992- Heartfailure in a district general hospital. J Roy Coll Phys Lond 26:139-42.
8. Департамент здравоохранения АдминистрацииНижегородской области. Основные показатели здоровья населенияи деятельности учреждений здравоохранения Нижегородской областиза 1997год.
9. Erikkson H. 1995- Heart failure: a growingpublic health problem. J Intern Med 237: 135-41.
10. Dinkel R, Buchner K, Holtz J. 1989- Chronicheart failure. Socioeconomic relevance in the Federal Republicof Germany [in German]. Munch Med Wschr131: 686-9.
11. Koopmanschap MA, van Roijen L, Bonneux L.1992- Costs of diseases in the Netherlands [in Dutch]. Reportof the Department of Public Health and Social Medicine and theInstitute of Medical Technology Assessment. Rotterdam: ErasmusUniversity.
12. McMurray J, Hart W, Rhodes G. 1993- An evaluationof the economic cost of heart failure to the National Health Servicein the United Kingdom/ Br J Med Econ 6: 99-110.
13. McMurray J, Davie A. 1996- The pharmacoeconomicsof ACE inhibitors in chronic heart failure. Pharmacoeconomics9: 188-97.
14. Wood D, De Backer G, Faergeman 0, GrahamI, Mancia G, Pyorala K. Prevention of coronary heart disease inclinical practice. Recommendations of the Second Joint Task Forceof European and other Societies on Coronary Prevention. Eur HeartJ. 1998- 19: 1434-503.
15. Miller M, Konkel K, Fitzpatrick D, BurganR, Vogel RA. Divergent reporting of coronary risk factors beforecoronary artery bypass surgery. Am J Cardiol. 1995- 75: 736-7.
16. Abrams J. Reporting of coronary risk factors.Am J Cardiol. 1995- 75:716-7.
17. Royal College of General Practitioners,Office of Population Census and Survey, and Department of Healthand Social Security. Morbidity statistics from general practice:fourth national study, 1991-1992. London: HMSO,1995.
18. Remes J, Miettinen H, Reunanen A, PyoralaK. 1991- Validity of clinical diagnosis of hearth failure in primarycare. Eur Heart J 12:315-21.
19. Cowie MR, Wood DA, Coats A, et al. 1997-Incidence and etiology of heart failure in general population.Heart 77 (Suppl.1): P7.
20. Lamberts H, Brouwer HJ, Mohrs J. Reasonof encounter - and episode and process oriented standard outputfrom the Transition Project. Part 1 and 2. Amsterdam: Departmentof General Practice, 1993.


Похожее