Терапия-парадоксы сердечной недостаточности: взгляд на проблему на рубеже веков

С медицинской точки зрения, всю историю человечества можноразделить на эпохи, отличительными чертами которых являлись "главные"заболевания, часто определявшие направления развития, а поройи судьбы целых народов и государств. Так, например, мрачное Средневековьев Европе было "мрачным" не только из-за Святой Инквизиции, нов первую очередь благодаря опустошающим эпидемиям чумы и оспы.Непреодолимым барьером на пути открытий новых материков и континентовстояли не штормящие моря и океаны, а цинга и малярия. Еще не истерлисьиз памяти поколений более поздние "медицинские катаклизмы", например,"холерные бунты" в России в середине XIX в. или пандемия гриппа"испанки" в Европе уже в веке XX.
Какой же "основной диагноз" будет поставленвторой половине уходящего столетия? Безусловно, одним из главныхпретендентов на этот "титул" являются атеросклероз и его последствия- гипертония, ишемическая болезньсердца и сердечная недостаточность. Причем, по мнению некоторыхисследователей, именно хроническая сердечная недостаточность (ХСН)станет основной проблемой кардиологии, с которой придется столкнутьсяобществу в ближайшие 50 лет [1].
Уже к настоящему времени количество госпитализаций,обусловленных сердечной недостаточностью, превышает число госпитализаций,связанных c инфарктом миокарда и стенокардией вместе взятых итолько в США составляет около 5% всех (!) госпитализаций средивзрослого населения. В целом по стране этим заболеванием страдаетне менее 1,5% взрослых американцев (около 3 млн человек) и ежегодноих число увеличивается еще на 400 тыс. В Европейском Сообществеоценка заболеваемости ХСН более разнородная, но не менее пессимистическая:от 2 до 10 млн случаев на 500 млн популяцию, что составляет от0,4 до 2% [2].
Помимо широкого распространения сердечную недостаточностьхарактеризует высокий уровень инвалидизации и смертности. Достаточносказать, что 70% мужчин и 63% женщин с диагнозом ХСН умирают втечение 6 лет после появления первых клинических признаков заболевания,причем до половины всех смертельных исходов приходится уже напервый год болезни [3]. Даже для врачей выглядит парадоксальнымтот факт, что прогноз больных с ХСН часто хуже, чем у многих онкологическихпациентов.
Общим для всех эпидемиологических исследованийявляется вывод о резком повышении заболеваемости сердечной недостаточностьюс увеличением возраста больных. Наиболее показательное подтверждениеэтому дается во Фремингемском исследовании: распространение ХСНв течение 30 лет жизни драматически возрастает с 1% в популяции50 - 59-летних до 10% в группе 80 - 89-летних жителей. Этот феноменсоставляет главный парадокс ХСН, поскольку плохо увязывается сизвестными данными об улучшении ситуации с сердечно-сосудистымизаболеваниями вообще и ишемической болезнью сердца, в частности.Доказано, что в наши дни именно ИБС является самой частой причинойразвития ХСН. Активные меры, предпринимаемые по устранению илиуменьшению влияния факторов риска (гипертонии, курения, гиперхолестеринемии),способствовали снижению заболеваемости ИБС и ее более доброкачественномутечению- с другой стороны, повсеместное внедрение в 80-х годахтромболитической терапии при остром инфаркте миокарда значительноулучшило прогноз этих пациентов. Вполне возможно, что все большеечисло больных ИБС выживает только для того, чтобы "дождаться"развития сердечной недостаточности в более позднем периоде заболевания.В той же мере это касается больных ревматическими пороками сердца,а также и дилатационной кардиомиопатией.
Концепция надвигающейся эпидемии ХСН была "просчитана"на симуляционной модели развития заболевания к 2010 г. на примереНидерландов [4]. Расчеты предсказывают снижение распространенностиХСН в популяции пациентов до 60 лет, что с лихвой "компенсируется"ростом этого показателя в старших возрастных группах (рис. 1).Этот рост будет отчетливо усиливаться по мере старения населения.В абсолютных цифрах предсказывается увеличение распространенностиХСН на 70%, а при коррекции этого показателя на увеличение среднеговозраста жителей "чистый" прирост распространенности заболеваниясоставит 20% [4].
Таким образом, значение сердечной недостаточностидля системы здравоохранения будет неуклонно возрастать, причемэтот рост неизбежен, поскольку он стимулируется улучшением профилактики,ранней диагностики и совершенствованием методов лечения сердечно-сосудистыхзаболеваний.
"Постарение" контингента пациентов с ХСН стольже неизбежно будет сопровождаться ростом числа атипичных формзаболевания, и в первую очередь с асимптоматической левожелудочковойдисфункцией, а также форм, протекающих с сохраненной систолическойфункцией сердца.

Рис. 1 Сердечная недостаточностьв 2010 г.: надвигающаяся эпидемия (относительные изменения посравнению с 1985 г.)

Уже сейчас понятно,что клинически очевидные формы ХСН, доступные квалифицированномуврачебному контролю, составляют лишь вершину "айсберга" (рис.2). Его же основа - бессимптомные формы дисфункции ЛЖ и недиагносцированныеслучаи ХСН, количество которых минимум в 5 раз превышает числозарегистрированных случаев заболевания [1]. Сложившаяся ситуацияпредставляет очередной парадокс ХСН: 1/5 частью не самых трудныхдля диагностики больных с клинически очевидной ХСН занимаютсянаиболее квалифицированные специалисты-кардиологи в стационарахи клиниках, оснащенные оборудованием и обученные специальным методамлечения, которые к тому же постоянно совершенствуются. В то жевремя 4/5 больных с асимптоматической формой левожелудочковойдисфункции, наиболее трудной для диагностики, "достаются" малоподготовленным для этого врачам первичного звена - поликлиники амбулаторий. Причем сама теория начальных, асимптоматическихстадий ХСН практически не разработана, отсутствуют адекватныеметоды выявления и лечения таких больных. Очевидно, что асимптоматическаялевожелудочковая дисфункция требует дополнительных исследованийв области патофизиологии начальных стадий заболевания, разработкиболее чувствительных методов диагностики и специфической терапии.

Рис. 2. Систолическая недостаточностьи дисфункция левого желудочка: вклад систолических и диастолическихрасстройств (феномен айсберга)

"Постарение" контингента пациентов рождаетеще одну проблему - усиление роли характерных возрастных изменениймиокарда (увеличение жесткости, ухудшение диастолического расслаблениялевого желудочка) в патогенезе ХСН. Традиционно ключевая рольв развитии этого заболевания отводилась снижению систолическойфункции, а о нарушениях диастолы вспоминалилишь в редких случаях констриктивного перикардита или экзотическихрестриктивных заболеваний миокарда. Еще один парадокс сердечнойнедостаточности заключается в том, что примерно у 1/3 больныхс клинически выраженной ХСН при использовании ультразвуковых илиизотопных методов не обнаруживается явных нарушений систолическойфункции левого желудочка при обязательном наличии нарушений диастолы[5]. Не исключено, что эта ситуация является следствием того,что диастолические расстройства занимают положение ведущего патогенетическогомеханизма уже на начальных, бессимптомных стадиях процесса. Так,по данным Фремингемского исследования, такой субстрат диастолическойдисфункции, как артериальная гипертония и гипертрофия миокарда,встречается почти у 70% больных ХСН (рис. 2). Справедливости радиследует отметить, что клиническую картину на развернутой стадииболезни чаще всего определяет сочетание систолической и диастолическойдисфункции, а "чистая" диастолическая дисфункция, по некоторымданным, служит причиной декомпенсации лишь у 12% пациентов [6].Как бы то ни было, очевидно, что в ближайшей перспективе вопросамдиагностики и специфического лечения диастолической дисфункциибудет уделено первостепенное внимание. Свидетельство тому- недавно начавшиеся международные многоцентровые исследованияCHARM и PEP-CHF по оценке эффективности некоторых препаратов убольных с ХСН пожилого возраста и при сохраненной систолическойфункции [7]. В Отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточностиНИИ кардиологии им.А.Л.Мясникова РК НПК Минздрава РФ в настоящеевремя проводится рандомизированное сравнительное исследованиеингибитора АПФ периндоприла и блокатора рецепторов ангиотензинаII ирбесартана у больных с ХСН и сохраненной систолической функцией,завершение которого планируется осенью 2000 г.
Помимо чисто эпидемиологических парадоксов -увеличения распространенности сердечной недостаточности на фонеулучшения общей ситуации с сердечно-сосудистой патологией, ростаасимптоматических и диастолических форм заболевания, последнеедесятилетие уходящего столетия преподнесло немало сюрпризов, связанныхс вопросами медикаментозного и немедикаментозного лечения ХСН.
В первую очередь следует вспомнить коллизии,связанные с принципиальным и, казалось, незыблемым направлениемтерапии больных ХСН - положительными инотропными средствами. Фармакологическоеусиление сократимости "ослабленного" миокарда представлялось логичнымспособом борьбы с недугом. Однако специальные многоцентровые исследованияс ингибиторами фосфодиэстеразы, b-стимуляторами и другими инотропнымистимуляторами показали, что длительное лечение этими средствамиприводит не к снижению, а наоборот, к увеличению (!) летальностибольных с ХСН, особенно случаев внезапной смерти. Выводы, сделанныеиз результатов исследования PROMIS (1991 г.) с милриноном (на34% увеличение риска сердечно-сосудистой и на 69% - внезапнойсмерти), были настолько серьезны, что негликозидные инотропныесредства и в США, и в Европе были исключены из списка средствпервой линии лечения ХСН [2].Под невольным давлением этих данных резко ослабли позиции "классических"инотропных средств - сердечных гликозидов, и потребовалось долгих5 лет для того, чтобы исследование DIG (1996 г.) в какой-то степени"реабилитировало" дигоксин, доказав, что этот препарат не ухудшаетпрогноза больных с сердечной недостаточностью. Аналогичные данныебыли получены в нашем институте: почти 20-летнее наблюдение забольными с ХСН, получавшими терапию дигоксином и без дигоксина,показало, что разница в их выживаемости не превышает 5%.
Зеркальным отражением "истории" с инотропнымистимуляторами выглядят события с b-блокаторами - препаратами сотрицательным инотропным эффектом. Именно за их способность "ослаблять"сократимость сердца они долгое время были абсолютно противопоказанык применению у больных с ХСН. Однако благодаря результатам недавнозавершившихся многоцентровых исследований с карведилолом (US CarvedilolTrial), бисопрололом (CIBIS II), метопрололом (MERIT-HF) былодоказано, что препараты этого класса, наоборот,снижают риск смерти больных ХСН и улучшают их прогноз. Следуетдобавить, что благодаря работам Н.М. Мухарлямова и его школы [8]успешное применение b-блокаторов у больных с сердечнойнедостаточностью практикуется в нашем институте уже с начала 80-хгодов.
Табл. Характеристика больных с ХСН в клинических исследованияхи в повседневной клинической практике

Парадоксальность"историй" с инотропными препаратами (стимуляторами и блокаторами)при сердечной недостаточности отражает смену представлений обосновных патогенетических механизмах, лежащих в основе развитиясиндрома ХСН: от потребности в стимуляции ослабленного сердцак пониманию необходимости его разгрузки. Основной девиз сменымедикаментозных подходов в лечении ХСН мог бы так и звучать:
от стимуляции сердца - к его разгрузке!
В полном "диссонансе" с этим находитсяситуация с физическими нагрузками. Рекомендации врачей "старой"школы требовали соблюдения покоя, длительного постельного режимадекомпенсированных больных, существенного ограничения их физическойактивности, что мотивировалось необходимостью "физической разгрузки"сердца. Исследования последних лет изменили наши представленияоб отношении больного к физической нагрузке при сердечной недостаточностина прямо противоположные. Все больше данных свидетельствует отом, что регулярная дозированная физическая нагрузка не тольконе вредит больному с ХСН, но даже наоборот, стимулируя состояниепериферического кровообращения и скелетной мускулатуры, способствуетего более эффективному лечению, уменьшению дозы и количества принимаемыхпрепаратов и повышению качества жизни [9]. В некоторых странахпри клиниках созданы даже специальные клубы, где больные с сердечнойнедостаточностью под контролем врачей проходят регулярные курсыфизической реабилитации.
Таким образом, мы можем сформулировать следующийпостулат:
от физической разгрузки сердца -к физическойстимуляции периферического кровообращения!
Последний парадокс ХСН, который заслуживаетособого внимания, - сердечная недостаточность и многоцентровыеклинические исследования.
С известной долей точности можно сказать, чтоименно сердечная недостаточность "была первооткрывателем" специальноспланированных многоцентровых клинических исследований (ClinicalTrials - клинические трайлы) в кардиологии. Одним из первых (1986г.) клинических трайлов явилось исследование возможности комбинацииизосорбида динитрата с гидралазином продлить жизнь как раз у больныхс ХСН (исследование V-HeFT -I). С тех пор в мире проведено ужеболее 17 тыс. клинических трайлов во всех областях медицины, результатыкоторых стали основой для рекомендаций по терапии различных заболеваний,рекомендаций, основанных на принципе "медицины доказательств",в том числе и для лечения ХСН.
Однако особенностью клинических трайлов (втом числе и по сердечной недостаточности) является то, что в этиисследования "включаются" специально отобранные больные, имеющие,как правило, одно-единственное "исследуемое" заболевание, чащемужчины относительно более молодого возраста (см. табл.). Такимобразом, состав больных в трайлах существенно отличается от "среднестатистического"больного в повседневной практике. Поэтому показатели эффективностипрепаратов в этих исследованиях могут не совпадать с результатамиих применения в реальной жизни. Возникает парадоксальная ситуация,когда рекомендации по лечению всех больных с ХСН даются на основанииисследований группы пациентов, относительно редко встречающихсяв реальной врачебной деятельности.
Аналогичная ситуация присутствует практическиво всех областях медицины. В этой связи понятно, что ближайшейзадачей становится максимальное приближение условий и результатовпроведения клинических испытаний препаратов к условиям реальнойклинической практики.
В заключение необходимо отметить, что возникновениепарадоксов - неизбежный процесс познания и поступательного движениявперед. Выделенные в статье противоречия сердечной недостаточности- это лишь незначительная их часть, которая тем не менее свидетельствуеткак о значимости самой проблемы, так и о том внимании, котороеуделяется ее разрешению. Существуют все основания надеяться, чтонаступающий век позволит примирить эти парадоксы и, будем надеяться,убережет нас от новых.

Литература:
1. Лекции по сердечной недостаточности. Подред. JGF Cleland. Ч. 1. Эпидемиология и патофизиология сердечнойнедостаточности. Вступительное слово JGF Cleland. Научно-исследовательскийцентр Julius, Академическая книга Утрехтского университета, Нидерланды.Science Press Ltd 1999.
2. Task Force on Heart Failureof the European Society of Cardiology: Guidelines for the diagnosisof heart failure. Eur Heart J 1995- 16: 741-51.
3. Kannel WB, Belanger AJ. Epidemiology of HeartFailure. Am Heart J 1991- 121: 951-7.
4. Bonneux L., Barendregt JJ., Meetr K. et al.Estimating clinical morbidity due to ischemic heart disease and congestiveheart failure: future rise of heart failure. Am J Public Health1994- 84: 20-8.
5. Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. ссоавт. Возможности ультразвуковой допплеровской эхокардиографиив оценке нарушений диастолической функции у больных с сердечнойнедостаточностью. Кардиология, 1994- 12: 12-7.
6. Cowie MR, Wood DA, Coats AJS et al. Incidenceand aetiology of heart failure. A population-based study. EurHeart J 1999- 20: 421-28.
7. Cleland JGF, Tendera M, Adamus J. et al.Peridopril for eldery people with chronic heart failure: the PEP-CHFstudy. Eur J Heart Failure1999- 1: 211-18.
8. Мухарлямов Н.М., Мареев В.Ю. Лечение хроническойсердечной недостаточности. М. “Медицина”, 1985- 208.
9. Wielenga RP, Huisveld IA, Bol e. Et al. Safetyand effects of physical traning in chronic heart failure. EurHeart J 1999- 20: 872-79.