Терапия-знакомьтесь: диастолическая сердечная недостаточность

В последние годыдиалектика наших представлений о приоритетных патогенетическихмеханизмах, ответственных за развитие хронической сердечной недостаточности(ХСН), завершила классическую эволюционную спираль (рис. 1): сегоднявновь, как и 50 лет назад, внимание физиологов и клиницистов сфокусированона расстройствах центральной гемодинамики.
Однако если "на заре" патогенетических исследованийглавной причиной возникновения и развития ХСН считалось снижениесократительной (систолической) способности миокарда, то в последниегоды принято говорить о различном "вкладе" систолическойи диастолической дисфункции в патогенез заболевания, атакже о систоло-диастолических взаимоотношениях при сердечнойнедостаточности. При этом нарушению диастолического наполнениясердца отводится не меньшая, а может быть, даже большая роль,чем систолическим расстройствам.

Что послужило причиной повышениявнимания к диастолической дисфункции? Роль оценки систолическойи диастолической функции для больных ХСНЕще в середине века в экспериментальных работах E.Sonnenblick,E.Braunwаld, Ф.З.Меерсона был обоснован постулат единства систолическихи диастолических расстройств, лежащих в основе развития сердечнойнедостаточности (1,2). К началу 80-х годов накопилось множествоклинических подтверждений, ставящих под сомнение "монопольную"роль систолической дисфункциикак главной и единственной гемодинамической причины, ответственнойза возникновение, клинические проявления и прогноз больных с сердечнойнедостаточностью. Суть этих фактов сводится к тому, что плохаясократимость и низкая фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ)не всегда однозначно предопределяют тяжесть декомпенсации, толерантностьк нагрузкам и даже прогноз больных ХСН (табл. 1.)
Таблица 1.Исследования,свидетельствующие о слабой связи систолической дисфункции с клиническимипроявлениями и прогнозом больных ХСН [1]

Одновременно сэтим были получены серьезные доказательства того, что показателидиастолической дисфункции в большей степени, чем сократимостьмиокарда, коррелируют с клиническими и инструментальными маркерамидекомпенсации и даже с качеством жизни больных ХСН. Так, в исследовании,проведенном в Отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточностиНИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова [3], было показано, что уровенькачества жизни, измеренный у 92 больных ХСН, практически не связанс сократительной способностью сердца и ФВЛЖ (r=0,03- p>0,1),но имеет достоверную (хотя и слабую) связь с диастолическим индексомVe/Va (r=0,26- p=0,05).
Таблица 2.Что представляют собой больные ХСН с диастолическойдисфункцией? (данные исследования MISCHF) [11]

Рис. 1. Смена патогенетическихмоделей развития ХСН.
50-е: кардиальная модель. Главная причина ХСН - гемодинамическиерасстройства, связанные со снижением сократительной способностисердца (лечение - сердечные гликозиды)
60-е: кардиоренальная модель. Причина ХСН - нарушениефункции сердца и почек (гликозиды + диуретики)
70-е : циркуляторная модель. Причина ХСН - нарушениефункции сердца и периферических сосудов (гликозиды + периферическиевазодилататоры)
80-е: нейрогуморальная модель. Причина ХСН - гиперактивациянейрогормонов (ингибиторы АПФ, b-блокаторы)
90-е: миокардиальная модель. Причина ХСН - гемодинамическиерасстройства, связанные с изменениями миокарда, происходящимипод влиянием нейрогормонов, и проявляющиеся ухудшением диастолическихи систолических свойств (лечение - ингибиторы АПФ, антагонистыCa²⁺(?), b-блокаторы)

В те же годы появилисьдоказательства прямой связи диастолических расстройств также ис прогнозом больных ХСН [4].
Все это заставило переоценить значение систолическойдисфункции ЛЖ, как единственной и незаменимой гемодинамическойконстанты, и по-новому взглянуть на роль диастолических нарушенийв патогенезе ХСН.
В настоящее время систолической функции, которуюоценивают главным образом по фракции выброса ЛЖ, по-прежнему отводитсяроль независимого предиктора прогноза больных ХСН (рис. 2). Крометого, низкая ФВЛЖ остается надежным маркером повреждения миокарда-оценка сократимости обязательна для определения риска оперативноговмешательства на сердце и может быть использована при определенииэффективности лечения.

Оценка диастолическойфункции еще не стала обязательной процедурой, что во многом обусловленоотсутствием проверенных и точных методов ее оценки.Тем не менее уже сейчас не вызывает сомнения, что именно диастолическиерасстройства ответственны за тяжесть декомпенсации сердечной деятельностии выраженность клинических проявлений ХСН. Диастолические маркерыточнее систолических отражают функциональное состояние миокардаи его резерв (способность к выполнению нагрузки), а также надежнеедругих гемодинамических параметров могут быть использованы дляоценки качества жизни и эффективности лечебных мероприятий. Крометого, существуют все предпосылки к использованию диастолическихиндексов в качестве предикторов прогноза при сердечной недостаточности.

Что мы понимаемпод терминами "диастолическая дисфункция" и "диастолическая сердечнаянедостаточность"?

Классическое определениедиастолической дисфункции подразумевает чисто патофизиологическийаспект - неспособность ЛЖ принимать в себя (заполняться) объемкрови, достаточный для поддержания адекватного сердечного выбросапри нормальном среднем давлении в легочных венах (< 12 мм рт.ст.)[5]. Согласно этому простому определению, диастолическая дисфункцияявляется следствием такого повреждения сердца, при котором дляадекватного заполнения полости ЛЖ требуется повышенное давлениев легочных венах и левом предсердии. Что может препятствоватьзаполнению ЛЖ? Основных причинухудшения заполнения ЛЖ при диастолической дисфункции - всегодве: 1) нарушение активного расслабления миокарда ЛЖ и 2) ухудшениеподатливости стенок ЛЖ (рис. 3). Следует помнить, что под определениедиастолической дисфункции не попадают пациенты с митральным стенозом,у которых также имеет место повышение давления в левом предсердиии нарушено заполнение камеры ЛЖ, но не вследствие повреждениямиокарда, а из-за механического препятствия току крови на уровнеA-V отверстия.
Диастолическая дисфункция может сочетаться с сохраненной или незначительносниженной систолической функцией. В таких случаях принято говоритьо "первичной" диастолической дисфункции, которую очень часто внашей стране ассоциируют исключительно с гипертрофической кардиомиопатией,констриктивным перикардитом или экзотическими рестриктивными заболеваниямимиокарда. Хотя в подавляющем большинстве случаев диастолическаядисфункция с сохраненной систолической функцией свойственна самымраспространенным заболеваниям - артериальной гипертонии и ИБС.Как уже говорилось, примерно у 1/3 больных с клинически выраженнойХСН развитие декомпенсации не связано с явным нарушением сократительнойспособности миокарда и возникает, вероятно, вследствие диастолическихрасстройств. Для обозначения таких пациентов в англоязычной литературеиспользуются термины: "сердечная недостаточность с сохраненнойсистолической функцией" или "синдром жесткого сердца".
Однако наиболее распространенной группой пациентовявляется та, у которой диастолическая дисфункция сочетается ссистолическими расстройствами. Собственно говоря, снижение систолическойфункции само по себе является самым частым маркером диастолическихрасстройств, а сниженная сократимость всегда сопровождается нарушениямидиастолического наполнения сердца. Иными словами, если диастолическаядисфункция может существовать без видимых систолических расстройств,то систолическая дисфункция всегда возникает на фоне нарушеннойдиастолической функции. Более подробно патофизиология этого явленияизложена далее в статье, а также в лекции и обзоре, представленныхв настоящем номере журнала. С клинической же точки зрения, прилечении сердечной недостаточности такая закономерность диктуетв наше время необходимость оценки не только и не столько известныхсистолических, сколько диастолических эффектов используемых медикаментозныхсредств, что выполняется крайне редко и, как правило, только убольных с так называемой диастолической сердечной недостаточностью.
Согласно рекомендациям Рабочей группы Европейскогообщества кардиологов [6], диагноз первичной (изолированной) диастолическойсердечной недостаточности правомочен при обязательном наличиивсех трех следующих критериев:
1. клинические признаки собственно ХСН;
2. нормальная или незначительно сниженная сократительнаяспособность миокарда (ФВЛЖ>45% и индекс КДРЛЖ < 3,2 см.м^-2);
3. данные о нарушенном расслаблении или заполненииЛЖ, признаки повышенной жесткости камеры ЛЖ.
Следует учитывать различие терминов "диастолическаядисфункция" и "диастолическая сердечная недостаточность": диастолическаясердечная недостаточность всегда включает в себя диастолическуюдисфункцию, но наличие диастолической дисфункции еще не свидетельствуето наличии сердечной недостаточности.

Особенностиэпидемиологии диастолической дисфункции и диастолической сердечнойнедостаточности

Диастолическаядисфункция является, вероятно, чрезвычайно распространенным явлением.По данным Фремингемского исследования, такой косвенный маркердиастолической дисфункции, как гипертрофия ЛЖ, встречается у 16-19%населения и не менее чем у 60% больных артериальной гипертонией[7]. Чаще диастолическая дисфункция обнаруживается у пожилых пациентов,которые более чувствительны к факторам, обусловливающим диастолическиерасстройства, такие как тахикардия, гипертония, ишемия. Крометого, с возрастом увеличивается масса миокарда и ухудшаются егоэластические свойства. Таким образом, в перспективе в связи собщим "постарением" населения следует ожидать увеличения ролидиастолической дисфункции среди патогенетических причин ХСН. Так,по данным McDermott, в период с 1987 по 1993 г. число пациентовс ХСН, развившейся на фоне диастолической дисфункции, увеличилосьс 36 до 44%, т.е прирост составляет 1,0-1,5% ежегодно [8].
Диастолическая сердечная недостаточность встречается значительно реже, чем диастолическаядисфункция, и наблюдается в среднем у 30% больных ХСН [3], хотяотдельные специализированные эхокардиографические исследованияпоказывают еще меньшую цифру - 12% [9]. Это дает основание считать,что изолированная диастолическая сердечная недостаточность встречаетсявсе же не так часто, как полагают.
Другой особенностью диастолической сердечнойнедостаточности является относительно лучший прогноз, чем у больныхс "классической" систолической ХСН: уровень годичной летальностисоставляет 5-12% против 15-30% соответственно [10]. Однако такое"благополучие" обманчиво, поскольку смертность больных с "классической"систолической ХСН постоянно снижается, а у пациентов с диастолическойсердечной недостаточностью - из года в год остается на одном уровне[9]. Причина этому явлению ясна - отсутствие эффективных средствлечения диастолической ХСН- последствия для таких больных - печальны:при сохранении этой тенденции в новом столетии мы будем лечитьв основном только диастолическую ХСН.

Что представляетсобой "стандартный" больной с диастолической сердечной недостаточностью?

Что представляетсобой и как выглядит "стандартный" больной с диастолической сердечнойнедостаточностью? Как видно из табл. 2, обычно это женщина преклонныхлет с артериальной гипертонией, нередко страдающая диабетом имерцательной аритмией. По тяжести декомпенсации она мало отличаетсяот "классических" больных с систолической дисфункцией, но размерысердца у нее заметно меньше,а фракция выброса - больше.
Но самое главное, ни она сама, ни ее врачи (!)толком не представляют, как надо себя вести и чем лечиться.
Чтобы разобраться в этом вопросе, следует обратитьсяк патофизиологии процесса.

От диастолических нарушений ксердечной недостаточности: три ступени вниз

Подробновопросы патофизиологии развития диастолической сердечной недостаточностиосвещены в обзоре, опубликованном в настоящем номере журнала.Схематично патофизиология процесса представлена на рис. 3. На1-й ступени под влиянием различных повреждающих агентов (перегрузок,ишемии, инфаркта, гипертрофии ЛЖ и т.д.) нарушается процесс активногорасслабления миокарда и раннего наполнения ЛЖ, что на этом этапеполностью компенсировано активностью левого предсердияи поэтому никак не проявляется дажепри нагрузках. Прогрессирование заболевания и повышение жесткостикамеры ЛЖ сопровождается вынужденным ростом давления заполненияЛЖ (предсердие уже не справляется!), особенно заметным при нагрузках.Отмечаются еще большее затруднение притока крови к ЛЖ и патологическийрост давления в легочной артерии, что снижает толерантность кнагрузкам (2-я ступень). Дальнейший рост давления заполнения ЛЖ(3-я ступень) полностью "выводит из строя" предсердие- притоккрови к желудочку (отток крови из легких) снижен критически, чтосопровождается падением сердечного выброса, резким снижением толерантностии застоем в легких (развернутая картина ХСН).
Таким образом, механизм процесса представляетсобой классический вариант развития застоя, вызванного ухудшениемоттока крови из легких (backward failure), обусловленным ухудшениемактивного расслабления миокарда и повышением жесткости камерыЛЖ.
Ключом к решению проблемы является улучшениеактивного расслабления и увеличение податливости камеры ЛЖ.

Лечение диастолической сердечнойнедостаточности: трудности и перспективы

Очевидно, чтодиагностику и лечение диастолических расстройств следует начинатькак можно раньше, до появления необратимых структурных изменениймиокарда и систолической дисфункции. Однако ни одно из существующихлекарственных средств не оказывает "чистого" диастолического действия:селективно улучшая расслабление миокарда, препараты, как правило,угнетают сократимость и насосную функцию сердца. Поэтому "идеальной"стратегии лечения таких больных несуществует, препараты подбираются эмпирически, без четкой патофизиологическойконцепции.
Используя положительные свойства существующихклассов лекарственных средств, можно попытаться обосновать 4 основныенаправления терапии таких больных:
1. Уменьшение застоя в легких за счет уменьшенияОЦК (диуретики);
2. Улучшение активного расслабления ЛЖ (антагонистыСа²⁺ или ингибиторы АПФ);
3. Регресс гипертрофии ЛЖ и улучшение податливостистенок (уменьшение толщины миокарда и избытка коллагена в нем- ингибиторы АПФ, блокаторы AII-рецепторов или спиронолактон);
4. Поддержка компенсаторной (сократительной)функции предсердий и контроль сердечного ритма (b-блокаторы, антиаритмики).
Некоторые детали использования различных препаратовизложены в обзоре, опубликованном в настоящем номере журнала.К этому необходимо добавить, что к настоящему моменту еще не завершенони одно проспективное, многоцентровое исследование с оценкой влияниякакой-либо терапии на выживаемость больных с диастолической ХСН,да и число таких исследований непропорционально меньше, чем присистолической ХСН.
В работах, в которых все же участвовали больныес диастолической дисфункцией, наиболее изученными оказались препаратыиз группы антагонистов Са²⁺(верапамил и дилтиазем), ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл,периондоприл) и b-блокаторы (метопролол). К сожалению,полученные данные не внушают особого оптимизма и свидетельствуют,скорее, об отсутствии "идеального" препарата в лечении диастолическойсердечной недостаточности.
Так, например, антагонисты Са²⁺,улучшая активное расслабление миокарда и повышая податливостьстенок ЛЖ, являются средством выбора в лечении заболеваний, сопровождающихсявыраженной гипертрофией ЛЖ. Однако присоединение к гипертрофииЛЖ тяжелых систолических расстройств и застойной сердечной недостаточностиделает применение антагонистов Са²⁺опасным из-за повышения риска смерти, особенно внезапной.
Даже ингибиторы АПФ - самые эффективные средствалечения ХСН - при применении у больных с первично диастолическимирасстройствами частично "теряют" свою эффективность в сравнениис больными с "классической" систолической дисфункцией. Так, поданным широкомасштабного исследования MISCHF, снижение смертностипри применении ингибиторов АПФ у больных с "классической" систолическойХСН было ожидаемо и составило в среднем 11% (p=0,04)- в то жевремя у больных с сохраненной систолической функцией снижениесмертности было уже недостоверным (p=0,08) и не превышало 7% [11].
Возможно, селективные блокаторы рецепторов к AII (лосартан, ирбесартан,кандесартан и др.) благодаря более мощному тормозящему влияниюна пролиферацию гладкомышечных клеток и фибробластов будут болееэффективны в лечении таких пациентов, чем ингибиторы АПФ. Ответна этот вопрос мы надеемся получить после завершения в 2001 г.многоцентрового исследования CHARM, в котором оценивается эффективностьтерапии кандесартаном больных с ХСН и высокой ФВ ЛЖ.
Интересным видится и применение у таких больныхантагонистов альдостерона (альдактона), которые могут быть полезныблагодаря способности замедлять экспансию коллагена и уменьшатьгипертрофию ЛЖ, а также оказывать нормализующее влияние на фибриногени электролиты.
Среди новых классов лекарственных средств наиболееперспективными представляются "двойные" нейрогуморальные модуляторы- ингибиторы нейтральной эндопептидазы (омопатрилат). Оказываяте же эффекты, что и ингибиторы АПФ, омопатрилат дополнительнопрепятствует разрушению натрийуретических пептидов - вазодилатирующихгормонов, оказывающих диуретическое и антипролиферативное действие,крайне полезное при диастолических расстройствах.

Заключение

Диастолическаясердечная недостаточность не является каким-то новым заболеваниемили новой формой ХСН: еще в начале века E. Starling (1918) указывална фундаментальную важность диастолического наполнения для работывсего сердца, а в 50-70-е годы школой Sarnoff и Braunwald быладоказана принципиальная роль диастолических свойств желудочковдля нормальной работы сердца. Однако ключевая роль диастолической дисфункции в патогенезеи лечении ХСН стала осознаваться лишь в последние годы, главнымобразом в связи с широким распространением артериальной гипертониии ИБС - основных субстратов диастолических расстройств.
В чем же сегодня заключаются главные трудности,связанные с решением вопроса о диастолической ХСН ?
Во-первых, "ахиллесовой пятой" диастологии по-прежнемуостается отсутствие точной и безопасной методики для оценки диастолическойфункции сердца. Частично этот вопрос освещен в лекции, опубликованнойв настоящем номере журнала.
Другая проблема - это лечение диастолическойХСН: несмотря на широкий спектр препаратов, потенциально эффективныхдля терапии таких больных, ни один из них не может быть признанидеальным, даже ингибиторы АПФ.
Наконец, последней и, вероятно, самой главнойпроблемой является недостаток внимания исследователей и врачейк этому вопросу. Простая логика подсказывает, что по распространенностиявления больным с диастолической ХСН должно быть посвящено не менее 1/3 всех крупных многоцентровыхисследований по оценке выживаемости больных с сердечной недостаточностью.На самом деле такие исследования единичны и их можно перечислить"по пальцам": PEP-CHF (с периндоприлом) и CHARM (с кандесартаном).
Мы стоим на пороге XXI века, и лишь от объединениянаших усилий и внимания зависит, станет ли этот век веком "диастолическойсердечной недостаточности".

Литература:
1. Меерсон Ф.З. Гиперфункция. Гипертрофия. Недостаточностьсердца. М.: Медицина, 1968- 388 с.
2. Sonnenblick E.H, Downing S.E. Afterload asa primary determinant of ventricular performance. Am J Physiol1963- 204: 604-10.
3. Агеев Ф.Т. Влияние современных медикаментозныхсредств на течение заболевания, качество жизни и прогноз больныхс различными стадиями хронической сердечной недостаточности. Дисс.…д-ра мед.наук. 1997- 241.
4. Shen W., Tribouilloy C., Rey J-L. et al.Prognostic significance of doppler-derived left ventricular diastolicfilling variables in dilated cardiomyopathy.Am Heart J 1992- 124: 1524-32.
5. Little W.C., Downes T.R. Clinical evaluationof left ventricular diastolic performance. Prog in Cardiovas Diseases1990- 32: 273-90.
6. How to diagnose diastolic heart failure.European Study Group on Diastolic Heart Failure. Eur Heart J 1998-19: 990-1003.
7. Levy D., Anderson K., Savage D. Echocardiographicallydetected left ventricular hypertrophy: prevalence and risk factor.The Framingham Heart Study. Ann Intern Med 1988- 108: 7-13.
8. McDermott M.M. et al. Heart failure between1986 and 1994: temporal trend in drug-prescribing practices, hospitalreadmissions, and survival at an academic medical center. Am HeartJ 1997- 134: 901-9.
9. Cowie M.R., Wood D.A., Coats A.J.S. et al.Incidence and aetiology of heart failure. A population-based study.Eur Heart J 1999- 20: 421-28.
10. Vasan R.S., Larson M.G., Benjamin E.J. etal. Congestive heart failure in subjects with normal versus reducedleft ventricular ejection fraction: prevalence and mortality ina population-based cohort. JACC 1999- 33: 1948-55.
11. Philbin E., Rocco T. Use of angiotensin-convertingenzyme inhibitors in heart failure with preserved left ventricularsystolic function. -Am Heart J 1997- 134: 188-95.