Терапия-диастолическая дисфункция левого желудочка и ее роль в развитии хронической

В последние годы предметомисследований клиницистов и физиологов стали механизмы развитиядиастолической дисфункции (ДД) миокарда, ее роль в возникновениихронической сердечной недостаточности (ХСН). Если о систолическойдисфункции (СД) написано немало работ, так как она наиболее распространенаи изучена, то о диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) мызнаем сравнительно немного, и это несмотря на более чем полувековоеее изучение [1,2]. Значение и роль ДД в формировании синдромаХСН стала определяться лишь в течение последних трех десятилетий.Это объясняется трудностью ранней диагностики ДД, так как онапротекает практически бессимптомно и больные обращаются к врачуна более поздних стадиях, когда развивается уже систолическаянедостаточность кровообращения.
Традиционно ХСН связывают с нарушением сократительной функциимиокарда. Однако по современным представлениям о патофизиологиисиндрома ХСН СД рассматривается только как один из факторов нарядус изменением напряжения стенок и структуры диастолического наполнения,т.е. со всем тем, что включается в понятие "ремоделирование ЛЖ"[3]. В последние годы все чаще встречаются данные о большой значимостиДД в возникновении, клиническом течении и прогнозе ХСН.
Изучению влияния СД ЛЖ на прогноз у больных ИБС посвященымногочисленные исследования [4-11], влияние ДД ЛЖ изучено значительноменьше [12-17].
Кроме этого, некоторыеработы [18] показали, что у 30 - 40% больных ХСН клиника сердечнойнедостаточности обусловлена нарушениями не систолической, а диастолическойфункции ЛЖ.
Выделяют три основныхтипа нарушения диастолической функции ЛЖ - гипертрофический, псевдонормальныйи рестриктивный [2]. Последний имеет наихудший прогноз у больныхХСН. При рестриктивном типе ДД ремоделирование ЛЖ достигает такойстепени, при которой СД уже не играет основной роли, как на начальныхстадиях становления ХСН [3]. Рестриктивный тип нарушения диастолическогонаполнения ЛЖ является важнейшим предиктором сердечно-сосудистойсмертности и вынужденной трансплантации сердца [19-22].
Особенностью дезадаптивного ремоделирования ЛЖ у больных,перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ), является тенденция кразвитию рестриктивного типа диастолического наполнения ЛЖ. Доказано,что функциональный класс по NYHA, толерантность к физическим нагрузками качество жизни больных ХСН в большей степени коррелируют с рестриктивнымнарушением диастолической функции, чем с СД [23,24]. Таким образом,выявление рестриктивного типа ДД независимо от состояния систолическойфункции и других адаптационно-компенсаторных механизмов при ХСНсвидетельствует о более тяжелом течении ХСН [3].
В норме диастолическоенаполнение сердца регулируется сложными взаимодействиями множествакардиальных и экстракардиальных факторов.
Поступление кровив желудочек осуществляется в две фазы - в фазу быстрого (активного)наполнения в раннюю диастолу и в фазу медленного (пассивного)наполнения в позднюю диастолу, заканчивающуюся систолой предсердий.
Роль предсердийв условиях нормосистолии и при отсутствии нарушений диастолическогорасслабления относительно невелика: вклад систолы предсердий всердечный выброс не превышает 25%, что позволяет считать ее лишьдополнительным насосом для наполнения желудочков, однако при прогрессированииХСН систола предсердий приобретает принципиально важную компенсаторнуюроль.
Ранняя диастоланаступает с периода изоволюмического расслабления желудочка иприводит к выравниванию давления между предсердием и желудочком,что в свою очередь зависит от давления в самом предсердии и скоростирасслабления миокарда желудочка. Процесс расслабления определяетсяскоростью актин-миозиновой диссоциации (активная, энергозависимаячасть релаксации) и растяжением эластических структур миокарда,сжатых во время систолы (пассивная, энергонезависимая часть релаксации).Скорость диссоциации зависит от афинности белка тропонина С кионам Са⁺⁺ и концентрациикальция в свободном пространстве вокруг миофиламентов и в саркоплазматическомретикулуме. Регулировка концентрации ионов Са⁺⁺ в свою очередь обеспечивается работой трансмембранногои саркоплазматического кальциевого насоса (СА⁺⁺-АТФазой), а сам процесс перекачки ионов в ретикулум, особеннопротив градиента концентрации, требует значительного количествасвободных макроэнергических фосфатов [3,25,26]. В связи с этимпредставляется наиболее вероятным, что именно энергоемкий процесспоглощения Са⁺⁺ретикулумом является тем слабым звеном, которое нарушается припатологии сердца и инициирует ДД [3,27]. Следует отметить, чтоэнергоемкость инактивации кальция значительно превышает энергозатратына его доставку к миофиламентам, что делает диастолу более раннейи уязвимой мишенью при любом заболевании, сопровождающемся энергодефицитом,особенно при ишемии миокарда. Вероятно, это служит биохимическойосновой того факта, что при первичном миокардиальном поражениинарушение диастолы предшествует нарушению систолической функции[2].
Доказано, что припостепенном нарушении энергообразования расслабление изолированногосердца изменяется раньше, чем снижаются показатели систолическойфункции. Именно поэтому изменения показателей диастолическогонаполнения ЛЖ считают наиболее ранними маркерами заболевания,предшествующими развернутой клинической картине ХСН. Измененияпоказателей расслабления миокарда на ранних доклинических стадияхХСН могут происходить при относительно стабильном процессе сокращения.
Фаза медленногонаполнения в позднюю диастолу состоит из диастазиса и систолыпредсердий. Наполнение желудочка в этот период определяется жесткостьюкамеры желудочка, давлением в предсердии и его сократительнойспособностью, кроме того, преднагрузкой и постнагрузкой на желудочек,ЧСС, состоянием перикарда. Жесткость камеры зависит от механическихсвойств кардиомиоцитов, соединительно-тканной стромы, сосудистогорусла (жесткость миокарда) и геометрии желудочка (показателя отношенияобъема стенок к объему камеры). Инструментально жесткость камерыопределяется наклоном базальной части кривой объем - давление,имеющим в норме экспоненциальный характер. Жесткость камеры увеличиваетсяс ростом диастолического давления в ЛЖ. Помимо наклона кривойопределенное значение имеет ее положение: сдвиг влево и вверхсвидетельствует, что для получения того же объема желудочка необходимобольшее давление наполнения, что бывает при увеличении жесткостимиокарда при фиброзе или гипертрофии миокарда.
Доказано, что ДДчасто предшествует нарушению систолической функции и может приводитьк появлению ХСН даже в тех случаях, когда показатели центральнойгемодинамики (фракция выброса - ФВ, ударный объем, минутный объемкрови, сердечный индекс) еще не изменены. В этой связи принятовыделять гипосистолический и гиподиастолический типы ХСН (хотятакое деление справедливо только при начальных стадиях ХСН). ДДЛЖ приводит к гемодинамической перегрузке левого предсердия, егодилатации, проявлениям эктопической активности в виде суправентрикулярныхнарушений ритма - экстрасистолии, пароксизмальной мерцательнойаритмии. Однако в большинстве случаев ДД - единый для обоих желудочковсердца процесс, и различить клинически гипосистолический и гиподиастолическийтипы ХСН не представляется возможным. Именно поэтому диагностиканарушений диастолической функции основана исключительно на использованииинструментальных методов.
Действительно,перегрузка сердца сопротивлением или объемом, повреждение миокардапроявляются нарушениями его систолической (сократительной) и/илидиастолической (активное расслабление) функцией, что приводитв действие ряд приспособительных механизмов, обеспечивающих болееили менее длительное время сохранение сердечного выброса, минутногообъема на уровне потребностей тканей. Среди этих механизмов ведущеезначение имеют: 1) развитие гипертрофии миокарда, т.е. увеличениеего мышечной массы- 2) механизм Франка-Старлинга- 3) положительноеинотропное воздействие на сердце симпатико-адреналовой системы[28].
Таким образом,наиболее частой причиной ДД является нарушение сократительнойспособности миокарда. К основным патогенетическим факторам, которыеспособствуют развитию ДД, относят фиброз миокарда, его гипертрофию,ишемию, а также возрастание постнагрузки при артериальной гипертензии.Важнейшим следствием взаимодействия перечисленных факторов являютсяувеличение концентрации ионов кальция в кардиомиоцитах, снижениеподатливости миокарда ЛЖ, нарушение расслабления сердечной мышцы,изменение нормального соотношения раннего и позднего наполненияЛЖ, повышение конечного диастолического объема (КДО).
Несмотря на отсутствиедилатации ЛЖ и наличие нормальной ФВ, у больных с ДД существенноснижается толерантность к физической нагрузке, появляются застойныеявления в легких. Возможности специфического воздействия на ДДв известной степени ограничены. Кроме того, при сочетании СД иДД не всегда удается дифференцировать первичный механизм возникновенияХСН у конкретного индивидуума. Тем не менее неинвазивная оценкадиастолической функции сердца является важным моментом клиническогообследования больных с ХСН, имеющим первостепенное значение дляопределения терапевтической тактики. Еще в 1963 г. E.Braunwaldи L.Ross [29] высказали предположение, что повышение конечно-диастолическогодавления (КДД) ЛЖ у больных ХСН во время приступа стенокардииможет быть обусловлено изменениями диастолических свойств миокарданезависимо от его сократительной функции [2,4,30].
Безусловно, популярнымпоказателем сократимости является величина ФВ, эхокардиографическоеопределение которой отличает высокая точность и воспроизводимость.Важно подчеркнуть, что величине ФВ ЛЖ и в настоящее время большинствоврачей придает значение приоритетного фактора, определяющего тяжестьклинических проявлений декомпенсации, переносимость нагрузок ивыраженность компенсаторных гемодинамических сдвигов. Трудно такжепереоценить значение систолической функции для оценки прогнозабольных ХСН: в большинстве исследований величина ФВ и другие индексысократимости показали себя независимыми предикторами смертностии выживаемости у больных ХСН [1]. Целенаправленные исследованиянеоднократно констатировали существенную, а часто и ведущую рольдиастолических нарушений в гемодинамической картине ХСН при ИБС,артериальной гипертонии, дилатационной и гипертрофической кардиомиопатиях,клапанных пороках сердца. Однако если приоритетная роль ДД в патогенезеХСН была очевидна с самого начала при заболеваниях, сопровождающихсявыраженной гипертрофией миокарда (аортальный стеноз, гипертрофическаякардиомиопатия), при рестриктивной кардиомиопатии, заболеванияхперикарда, то ее значение для больных ИБС и ДКМП стало прояснятьсялишь с 80-х годов.
Для оценки диастолическойфункции в клинических условиях выделяются два подхода: 1) оценкаактивных и пассивных характеристик расслабления- 2) оценка структурыдиастолического наполнения.
Второй подход получил распространение лишь в последнеедесятилетие в связи с развитием радионуклидной вентрикулографиии допплерэхокардиографии трансмитрального диастолического потока(ТМДП) [1].
В работе Р. Spirito(1986) [31] было показано, что параметры спектра ТМДП тесно коррелируютс тяжестью ХСН. По мнению R. Devereux (1989) [32], широкое распространениеметода связано с доступностью и простотой выполнения, когда подинамике лишь одного параметра Ve/Va, можно судить о диастолическойфункции ЛЖ в целом. Поэтому взаимосвязь нарушений диастолическогонаполнения ЛЖ, клинических проявлений декомпенсации и функциональногостатуса пациента в настоящее время является предметом углубленныхисследований.
Важно отметить, что связь функционального класса ХСН споказателями ДД существенно выше, чем с параметрами систолическойфункции и, в частности, с ФВ [1, 2]. В исследовании F.Аguirreс соавт. (1989) [33] было отмечено, что при ХСН миокардиальнойэтиологии при отсутствии СД именно нарушения диастолы определяюттяжесть застойных явлений.
Исследование диастолическогонаполнения сердца долгое время затруднялось отсутствием простогои точного метода и лишь с появлением Допплер-эхокардиографии (ДЭХОКГ)с середины 80-х годов приобрело последовательный и систематическийхарактер [2]. Нарушения диастолического наполнения ЛЖ, т.е. егоактивной релаксации, распознаются с помощью ДЭХОКГ-метода по снижениюв начале диастолы скорости и величины быстрого наполнения ЛЖ (волнаЕ при сканировании отверстия митрального клапана), левопредсерднаясистола (в конце диастолы) при этом усиливается, если сохраняетсясинусовый ритм (волна А Допплер-эхокардиограммы).
Наиболее информативными по сравнению с ДЭХОКГ, котораяиногда применяется в сочетании с дозированной физической нагрузкой(стресс-ЭХОКГ), считаются радионуклидная вентрикулография и оценкаактивных и пассивных диастолических свойств миокарда при катетеризацииполости желудочка с определением динамики его объема при одновременнойрегистрации давления с построением петли объем-давление. Но этиметодики имеют ограничения, свойственные всем инвазивным процедурам.С помощью новых ДЭХОКГ методов эхолокации сердца (цифровой цветовойкинезис) стала доступной оценка регионарной диастолической функциимиокарда, его отдельных сегментов, но такая возможность весьмадорогая [34]. Поэтому наиболее распространенным и доступным методомостается ДЭХОКГ.
Для изучения состоянияфункции ЛЖ оценивают динамику его заполнения путем исследованияхарактеристик трансмитрального кровотока. С этой целью с помощьюимпульсной ДЭХОКГ измеряют: скорость раннего наполнения - Ve,скорость позднего наполнения - Va, скорость кровотока в систолулевого предсердия - А (см), интеграл линейной скорости кровотокараннего диастолического наполнения - Е (см). Рассчитывают индексыVe/Va и Е/А. Постоянно-волновая ДЭХОКГ применяется для определениявремени изоволюмической релаксации ЛЖ. Нормальные величины указанныхиндексов составляют: Ve/Va - 0,9-1,5, Е/К - 1,0-2,0, время изоволюмическойрелаксации ЛЖ - 0,07-0,13 с. Для здоровых лиц в молодом возрасте(до 45 лет) характерны относительно высокие значения этих индексов,зачастую на верхних границах нормы. У лиц старше 45 лет, как правило,величины индексов находятся на более низких значениях, т.е. унижней границы нормы. При нарушениях диастолической функции величиныиндексов Ve/Va и Е/А обычно снижаются, а время изоволюмическойрелаксации ЛЖ удлиняется (трансмитральный кровоток типа А, кровотокс преобладанием предсердной систолы).
Исключение составляют больные псевдонормальным трансмитральнымкровотоком (рестриктивный трансмитральный кровоток типа В), которыйуказывает на более значительные нарушения функции ЛЖ. Для неготакже характерны высокие значения индексов Ve/Va и Е/А и укорочениевремени изоволюмической релаксации ЛЖ. В клинике этот вариантДД встречается реже, чем нарушения диастолы, при которых преобладаетсистола предсердия.
Установлена зависимостьмежду величиной КДД в ЛЖ и параметрами трансмитрального кровотока[34].
Комплексное эхокардиографическоеобследование, включающее оценку характеристик трансмитральногокровотока, дает возможность проводить скрининг начальных стадийХСН у больных постинфарктной недостаточностью кровообращения.Применение этой методики снижает вероятность ошибки, установленияфакта недостаточности кровообращения у ослабленных и детренированныхлиц, у которых исходно снижена толерантность к физической нагрузке.Однако метод импульсной ДЭХОКГ имеет ряд ограничений при исследованиисостояния диастолической функции ЛЖ:
1. Митральная регургитацияболее чем II степени, вследствие того, что ретроградный кровотокискажает характеристики трансмитрального кровотока. В большинствеслучаев оценка диастолической функции с помощью этой методикиу больных ХСН III-IV функционального класса некорректна, посколькувыраженная дилатация полостей сердца сопровождается гемодинамическизначимой относительной недостаточностью клапанов.
2. Аортальная регургитациявыше II степени.
3. Тахикардия с ЧСС более 100 ударов в минуту - пики трансмитральногокровотока, регистрируемые на ДЭХОКГ, сливаются.
4. Мерцательнаяаритмия - на ДЭХОКГ регистрируется однопиковый альтернирующийтрансмитральный кровоток, в связи с чем оценка динамики заполненияЛЖ невозможна.
5. Митральный стеноз[34].
Не следует отождествлять такое понятие, как нарушение активнойрелаксации стенок ЛЖ, связанное с замедленным удалением ионовСа⁺⁺ из миоплазмыв саркоплазматическом ретикулуме, с представлением о повышеннойригидности, жесткости стенок ЛЖ, утолщенных при его гипертрофииили уплотненных при фиброзе, амилоидозе. В случаях такого рестриктивногодефекта быстрое наполнение ЛЖ может даже ускоряться- увеличениеволны Е нередко сочетается с III тоном, который выслушивают илирегистрируют у верхушки сердца. Следовательно, речь идет о двухдиаметрально противоположных нарушениях диастолического наполненияЛЖ, которые могут возникать раздельно или сосуществовать [28].
Таким образом,ультразвуковая допплерография ТМДП показала себя информативнымметодом оценки диастолического наполнения ЛЖ.
Интересен тот факт, что каждому функциональному классуХСН присущи свои типичные особенности спектра ТМДП. Возникновениеи развитие сердечной недостаточности вызывает закономерную эволюциюспектра от ``нормального`` типа через ``гипертрофический`` и ``псевдонормальный``до ``декомпенсированного`` (``рестриктивного``). Так, для больныхI функциональным классом ХСН характерны замедление скоростныхпоказателей пика Е и ускорение показателей пика А. Величина Ve/Va снижается до 1,1+0,12. Такой тип спектра назван ``гипертрофическим``.Но для больных III-IV функциональными классами ХСН характерныпрямо противоположные результаты: увеличение скоростных показателейпика Е и замедление показателей пика А. Величина Ve/Va возрастаетдо 2,4+0,27. Такой тип спектра назван ``декомпенсированным`` или``рестриктивным``. А вот у больных II функциональным классом ХСНспектр ТМДП занимает промежуточное положение Ve/Va 1,27+0,15.Такой тип спектра назван ``псевдонормальным``.
Динамика Ve/Va от I до IV функционального класса ХСН имеетнелинейный характер, поэтому изолированная интерпретация этогопоказателя в оценке диастолической функции без учета направленностиизменений тяжести ХСН может привести к ошибочным выводам.
Нарушение диастолической функции позволяет делать достоверныепрогнозы: увеличение индекса Ve/Va > 2,0 ассоциируется с повышеннымриском смерти больных ХСН. Причем важно отметить, что связь функциональногокласса ХСН с показателями ДД в этих работах была существенно выше,чем с параметрами систолической функции.
О возможности медикаментозной коррекции ДД свидетельствуютсообщения об инверсии допплеровского спектра диастолического наполненияЛЖ в гипертрофический или псевдонормальный под влиянием успешнойтерапии ХСН [23]. Имеются также сообщения о реверсии рестриктивноготипа диастолического наполнения ЛЖ после успешной трансплантациисердца [24].
К сожалению, четкихрекомендаций и схем терапии больных ХСН и сохраненной систолическойфункцией (больных диастолической ХСН) в настоящее время не существует.
Европейское обществокардиологов (ESC) в 1997 г. опубликовало лишь общие направлениятерапии ХСН у больных ДД, некоторые из которых требуют коррекциис точки зрения современных воззрений на патогенез этого заболевания.

Рекомендации ESC по терапии ХСН,обусловленной преобладающей ДД [36].

Коррекция тахиаритмии (восстановлениесинусового ритма).
2. Препараты, замедляющиеA-V проводимость для контроля за ЧСС при тахикардии (b-блокаторы, верапамил).
3. Нитраты (приишемии миокарда).
4. Диуретики (с осторожностью, без выраженного сниженияпреднагрузки).
5. Ингибиторы АПФдля прямого и опосредованного (через уменьшение гипертрофии ЛЖ)расслабления миокарда.
6. Сердечные гликозиды - противопоказаны (если нет снижениясистолической функции).
Отдельные положения этих рекомендаций, касающиеся "традиционных"средств терапии ХСН, не теряют своей актуальности и теперь, аименно: Необходимость коррекции тахиаритмии (вплоть до восстановлениясинусового ритма при тахисистолической форме мерцательной аритмии).

• Применение нитратов целесообразнотолько при наличии доказанной ишемии миокарда (стенокардии,депрессии ST и т.п.).
• Диуретики полезны для уменьшенияОЦК и устранения застоя в легких. Однако следует помнить, чтоименно у этих больных чрезмерный и обильный диурез может черезстимуляцию волюм-рецепторов предсердий вызвать опасное для жизнипадение сердечного выброса. Поэтому применение мочегонных убольных с ДД должно быть осторожным, не сопровождающимся "быстрым"снижением преднагрузки.
• Сердечные гликозиды не являютсяпатогномоничным средством лечения ДД, за исключением тех случаев,когда диастолические расстройства сочетаются со значительнымснижением сократимости миокарда, особенно при наличии тахисистолическойформы мерцательной аритмии.

Но все же основнымисредствами патогенетической терапии больных диастолической формойХСН в настоящее время являются:
- антагонисты Ca⁺;
- ингибиторы АПФ-
- и b-адреноблокаторы.
Патофизиологическим обоснованием применения антагонистовCa+ служит их известная способность улучшать расслабление миокардаи тем самым увеличивать диастолическое наполнение желудочков.Поэтому их применение приносит наибольший успех в ситуациях, когдарасстройства диастолического наполнения обусловлены в большейстепени нарушениями активной релаксации, а не увеличением жесткостикамер. Но и в последнем случае использование антагонистов Ca²⁺весьма эффективно благодаря способности этих препаратов уменьшатьмассу миокарда и улучшать пассивные эластические свойства сердечнойстенки. В большем объеме эти качества присущи верапамилу и дилтиазему,которые оказывают благотворное влияние на наполнение ЛЖ такжеблагодаря уменьшению ЧСС. Антагонисты Ca²⁺ группы верапамила являются средством первой линии леченияГКМП и других заболеваний, сопровождающихся гипертрофией миокардаи серьезными расстройствами активного расслабления ЛЖ, например,артериальной гипертонии. В то же время есть данные о том, чтопри ХСН с превалированием систолических расстройств (например,у больных постинфарктным кардиосклерозом и низкой ФВЛЖ), применениеантагонистов Ca²⁺ может ассоциироваться, наоборот, с увеличением риска сердечно-сосудистыхосложнений [37,38]. В этой и некоторых других ситуациях средствомвыбора в лечении ДД могут стать b-адреноблокаторы.
Эффективность b-адреноблокаторов при диастолических расстройствах можетпоказаться парадоксальной, поскольку уменьшение симпатическоговлияния сопровождается ухудшением процесса активной релаксациимиокарда [39]. Однако те положительные эффекты b-адреноблокаторов, которые связаны с урежением ЧСС и, самоеглавное, с уменьшением гипертрофии ЛЖ, перевешивают их возможноенегативное влияние на расслабление миокарда, что проявляется вконечном итоге улучшением общей структуры диастолического наполнениясердца. Существуют доказательства того, что b-блокаторы повышают диастолический резерв сердца (резервпреднагрузки) за счет повышения сократительной способности предсердий,что более наглядно проявляется при нагрузочных пробах [2,23].Таким образом, несмотря на возможное негативное влияние на релаксациюмиокарда [39], b-адреноблокаторы могут использоватьсяв лечении ДД, особенно у больных артериальной гипертонией илиИБС и в ситуациях, когда требуется коррекция тахиаритмии.
Ингибиторы АПФ (ИАПФ) в отличие от антагонистов Ca²⁺и b-блокаторов не имеют каких-либокачеств, которые могли бы хоть как-то ограничить их использованиепри ДД. Их высокая эффективность связана прежде всего с уменьшениемгипертрофии ГЛЖ и улучшением эластических характеристик миокарда.По степени этого эффекта ИАПФ практически не имеют себе равных,что связано как с их прямым влиянием на миокард через блокадулокальной ренин-ангитензин-альдостероновой системы (РААС), таки с опосредованным воздействием - за счет снижения АД и уменьшенияпостнагрузки на ЛЖ. Не последнюю роль в положительном "диастолическом"действии играет характерное для ИАПФ снижение ДЗЛЖ, связанноесо способностью этих препаратов усиливать влияние вазодилатирующихпростагландинов. Тем не менее убедительных клинических примеровэффективного применения ИАПФ при диастолической ХСН немного. Поданным ретроспективного исследования MISCHF, ИАПФ слабо снижаютсмертность больных диастолической ХСН, но все же достоверно замедляютпрогрессирование декомпенсации [40]. Предварительные результатырандомизированного исследования ПИРАНЬЯ, проходящего в НИИ кардиологииим. А.Л.Мясникова, которые были доложены на VII ВсероссийскомКонгрессе "Человек и лекарство" в апреле 2000 г., также показали,что ИАПФ периндоприл у больных диастолической ХСН уменьшает тяжестьХСН, повышает толерантность к нагрузкам и улучшает гемодинамическиепоказатели. Следует добавить, что в настоящее время с периндоприломпроходит крупнейшее исследование (PEP-CHF), в которое планируетсявключение не менее 1000 больных ХСН старшей возрастной группыс незначительной СД (ФВ>40%)или ДД [35]. Исследование PEP-CHF является самым большим проектомпо изучению диастолической ХСН у больных пожилого возраста и первымв мире многоцентровым исследованием по оценке ИАПФ у этой категориипациентов.
Важно отметить, что, несмотря на очевидные преимуществаперед другими средствами терапии, ингибиторы АПФ, согласно даннымуже упоминавшегося исследования MISCHF [40], занимают лишь 4-еместо по частоте применения при ДД, уступая диуретикам, антагонистамCa²⁺ и, что крайне удивительно, дигоксину (!). Это объясняетсяне только слабой подготовкой врачей, но и чисто субъективнымипричинами: желанием иметь в своем распоряжении более эффективныеи безопасные средства лечения таких больных.
Как уже упоминалось в передовой статье этого номера журнала,таким средством могут стать блокаторы рецепторовк ангиотензину (АII), которыеимеют не меньшее (а может, и большее), чем ИАПФ, антипролиферативноевлияние на гладкомышечные клетки и фибробласты, но более безопасныи лучше переносимы [41].
Кроме того, крайнеперспективным направлением в лечении больных диастолической ХСНможет стать комбинация ИАПФ и блокаторов АII, которая сулит более полную блокаду локальной РААС и,как следствие, более выраженное влияние на гипертрофию ЛЖ и егоэластические свойства. Сравнительное исследование эффективноститакой комбинации у больных ХСН проводится в рамках многоцентровыхисследований CHARM (с кандесартаном) и VALIANT (с валсартаном),результаты которых следует ожидать не ранее 2001 г.
Анализ литературныхданных показал, что нарушение диастолической функции необходимопринимать во внимание при обследовании б ольных ХСН. Нарушениедиастолического наполнения играет не меньшую, а большую роль,чем СД. Однако, анализируя результаты исследований, трудно представить,что появление и развитие ХСН, особенно у больных с первично-миокардиальнымпоражением, обусловлено изолированным нарушением только диастолическойили только систолической функции миокарда. В то же время значительноечисло противоречивых данных не позволяет полностью определитьистинное место и значение диастолической функции в ряду другихфакторов патогенеза ХСН, таких как состояние периферической гемодинамики,активность нейрогуморальных систем, а также оценить самостоятельноевлияние СД и ДД на клинические проявления, течение заболеванияи его прогноз.
Более пристальноговнимания заслуживают также вопросы стратегии и тактики медикаментозноголечения больных с ДД.

Литература:
1.Терещенко С.Н. Клинико-патогенетические и генетические аспектыхронической сердечной недостаточности и возможности медикаментознойкоррекции. Дисс. . . . докт. мед. наук. 1998- 281С.
2.Агеев Ф.Т. Влияние современных медикаментозных средств на течениезаболевания, качество жизни и прогноз больных с различными стадиямихронической сердечной недостаточности. Дисс. ... докт. мед. наук.1997- 241.
3.Никитин Н.П., Аляви А.Л. Особенности диастолической дисфункциив процессе ремоделирования левого желудочка сердца при хроническойсердечной недостаточности // Кардиология 1998- 3: 56 - 61.
4. Alderman E.L., Bourassa M.G., Cohen L.S.et al. Ten-year follow-up of survival and myocardial infarctionin the randomized coronary artery surgery study // Circulation1990- 82: 1629-46.
5. Cohn J.N., Archibald D.G., Ziesce S. et al.Effect of vasodilator therapy on mortality in chronic congestiveheart failure: results of a Veterans Administration CooperativeStudy // New Engl J Med 1986- 314: 1547-52.
6. Little W. S., Downes T.R. Clinical evaluationof left ventricular diastolic performance // Prog cardiovasc Diseases1990- 32: 273-90.
7. Setaro J.F., Soufer R., Remetz M.S. et al.Long-term outcome in patients with congestive heart failure andintact systolic left ventricular performance // Amer J Cardiology1992- 69: 1212-16.
8. Swedberg K., Held P., Kjekshus J. et al.Effect of the early administration of enalapril on mortality inpatients with acute myocardial infarction // New Engl J Med 1992-327: 678-84.
9. The CONSENSUS Trial Study Group. Effect ofenalapril on mortality in severe congestive heart failure. Resultsof the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study// New Engl J Med 1987- 316: 1429-35.
10. The SOLVD Investigators. Effect of enalaprilon survival in patients with reduced left ventricular ejectionfraction and congestive heart failure // New Engl J Med 1991-325: 293-302.
11. The SOLVD Investigators. Effect of enalaprilon mortality and the development of heart failure in asymptomaticpatients with reduced left ventricular ejection fraction // NewEngl J Med 1992- 327: 685-91.
12. Aronov W.S., Ahn C., Kronzon I. Prognosisof congestive heart failure in elderly patients with normal versusabnormal left ventricular systolic function associated with coronaryartery disease // Amer J Cardiology 1990- 66: 1257-9.
13. Bonow R.O., Udelson J.E. Left ventriculardiastolic dysfunction as cause of congestive heart failure //Ann Intern Medicine 1992- 17: 502-10.
14. Theroux P., Lindon R.M. Unstable angina:pathogenesis, diagnosis and treatment // Curr Probl Cardiology1993- 18: 157-232.
15. Vasan R.S., Benjamin E.J., Levy D. Prevalence,clinical features and prognosis of diastolic heart failure: anepidemiological perspective // J Amer Coll Cardiology 1995- 26:1565-74.
16. Cohn J.N., Johnson G., Veterans AdministrationCooperative Study Group. Heart failure with normal ejection fraction:V-HEFT Study // Circulation 1990- 81, (Suppl. III): 48-53.
17. Anguenot T, Bussand JP, Bernard Y, et al.Le remodelage ventriculaire ganche apres infarctus myocardigne// Aron Mal Coentr Vaiss 1992- 85 (Suppl): 781-7.
18. Doughty R.N., Rodgers A., et al. Effectof beta-blocker therapy on mortality in patients with heart failure// Eur Heart J 1997- 18: 560-5.
19. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Динамикадиастолического наполнения и диастолического резерва левого желудочкау больных с хронической сердечной недостаточностью при примененииразличных типов медикаментозного лечения: сравнительное допплер-эхокардиографическоеисследование // Кардиология 1996- 9: 38-50.
20. Grossman W. Diastolic dysfunction in congestiveheart failure // New Engl J Med 1991- 325: 1557-64.
21.Жаров Е. И., Зиц С. В. Значение спектральной допплер-эхокардиографиив диагностике и оценке тяжести синдрома застойной сердечной недостаточности// Кардиология 1996- 1: 47-50.
22.Беленков Ю.Н. Роль нарушений систолы и диастолы в развитии сердечнойнедостаточности // Тер. арх. 1994- 9: 3-7.
23.Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., Лопатин Ю.М., Беленков Ю.Н. Роль различныхклинических, гемодинамических и нейрогуморальных факторов в определениитяжести хронической сердечной недостаточности // Кардиология 1995-11: 4-12.
24. Davies S.W., Fussel A.L., Jordan S.L. etal. Abnormal diastolic filling patterns in chronic heart failure-relationshipto exercise capacity // Eur Heart J 1992- 13: 749-57.
25. Katz A.M. Physiology of the Heart. 2 ed.New York: Raven. 1992- 219-73.
26. Morgan JP. Abnormal intracellular modulationof calcium as a major cause of cardiac contractile dysfunction// N Engl J Med 1991- 325: 625-32.
27. Левицкий Д.О., Беневоленский Д.С., Левченко Т.С. Количественная оценкакальцийтранспортирующей способности саркоплазматического ретикулумасердца. В кн.: Метаболизм миокарда. М.: Медицина, 1981, с.35-66.
28.М. С. Кушаковский. Хроническая застойная сердечная недостаточность.Санкт-Петербург. 1998- 319 С.
29. Braunwald E., Ross J. Jr., Sonnenblick E.H.Mechanisms governing contraction of the whole heart // In: Mechanismsof contraction of the normal and failing heart. Boston: LittleBrown. 1976- 92-129.
30. Braunwald E., Ross J. Jr. The ventricularend-diastilic pressure // Am J Med 1963- 64: 147-50.
31. Spirito P., Maron B.J., Bonow R.O. Noninvasivassessment of ventricular diastolic function: comparative analysisof Doppler echocardiographic and radionuclide angiographic techniques// J Am Coll Cardiol 1986- 7: 518-26.
32. Devereux R.B. Left ventricular diastolicdysfunction: early diastolic relaxation and late diastolic compliance// J Am Coll Cardiol 1989- 13: 337-9.
33. Aguirre F.V., Prearson A.C., Lewen M.K.Usefulness of dopplerechocardiography in diagnosis of congestiveheart failure // Am J Cardiol 1989- 63: 1098-2.
34.Зиц С.В. Диагностика и лечение диастолической дисфункции левогожелудочка. Труды первого международного научного форума "Кардиология-99".М., 1999- 333 С.
35. Cleland J.G.F., Tendera M., Adamus J., FreemantleN., Gray C.S., Lye M., O`Mahony D., Polonski L., Taylor J, onbehalf of the PEP investigators. Perindopril for elderly peoplewith chronic heart failure: the PEP-CHF study // Eur J Of HeartFailure 1999- 3: 211-7.
36. The treatment of heart failure. The TaskForce of Working Group on Heart Failure of European Society ofCardiology. Eur Heart J 1997- 18: 736-53.
37. The Danish study group on verapamil in myocardialinfarction. Effect of verapamil on mortality and major eventsacute myocardial infarction (The Danish Verapamil Infarction TrialII - DAVIT II). Am J Cardiol 1990- 66: 779-85.
38. The Multicenter Diltiazem PostinfarctionTrial Research Group. The effects of diltiazem on mortality andreinfarction after myocardial infarction. N Engl J Med 1988- 319:385-92.
39. Caramelli B., do Santos R., Abensur H. etal. Beta-blocker infusion did not improve left ventricular diastolicfunction in myocardial infarction: a Doppler echocardiographyand catheterization study. Clin Cardiol 1993- 16: 809-14.
40. Philbin E., Rocco T. Use of angiotensin-convertingenzyme inhibitors in heart failure with preserved left ventricularsystolic function. Am Heart J 1997- 134: 188-95.
41. Kahan T. The importance of left ventricularhypertrophy in human hypertension. J Hypertens Suppl 1998- 16:S23-29.