Терапия-клиническое значение сцинтиграфии ...

Видео: Ортопедические тесты. Техника проведения и клиническое значение

Клиническое значение сцинтиграфии миокарда с ¹²³I-метайодобензилгуанидином для оценки фармакодинамическойэффективности b-адреноблокаторов, применяемых при хронической сердечнойнедостаточности

Видео: Клиническое значение биопсии сигнальных лимфатических узлов у больных раком молочной железы

Резюме
Оценка состояния симпато-адреналовой системы,является ключевым моментом в современной концепциии патогенеза хроническойсердечной недостаточности. Сегодня методы оценки состояния симпато-адреналовойсистемы у больных хронической сердечной недостаточностью используемые дляопределения норадреналина и адреналина в плазме крови и исследованиевариабельности сердечного ритма не позволяют оценить распределение и активностьсимпато-адреналовой системы непосредственно в миокарде. Клиническая визуализацияраспределения и оценка активности симпатической иннервации в миокарде сегоднядоступна только радионуклидным методам. Наиболее широко с этой целью используютсцинтиграфию миокарда с 123I-метайодобензилгуанидином (МИБГ). В мире накопленуже более чем 20-летний опыт использования этого метода. Однако в нашей странеопыт его клинического применения ограничен лишь несколькими годами. Мы надеемсяхотя бы очень кратко ознакомить широкий круг отечественных кардиологов с опытомприменения МИБГ в диагностике, прогнозе и оценке эффективности лечения больныххронической сердечной недостаточностью.

To evaluate the sympathoadrenal system is a key point in thepresent concept of the pathogenesis of chronic heart failure. Today methods forevaluating the sympathoadrenal system in patients with chronic heart failure,which are used to measure plasma norepinephrine and epinephrine and to studycardiac rhythm variations, cannot assess the distribution and activity of thesympathoadrenal system just in the myocardium. Only radionuclide methods canprovide a clinical imaging of the distribution of myocardial sympatheticinnervation and its assessment now. For this purpose, 123Imethaiodobenzylguanidine (MIBG) myocardial scintigraphy is mostly used. Globalexperience with this technique has been gained for more than 20 years. However,our country’s experience has been accumulated only for several years. Theauthors expose a broad section of Russian cardiologists to a brief account ofexperience with MIBG to diagnose, predict, and evaluate the efficiency oftreatment in chronic heart failure.
Современной концепцией патогенезахронической сердечной недостаточности (ХСН) является нейрогормональная модель,ключевым моментом которой является длительная гиперактивация различныхнейрогормональных систем, прежде всего симпато-адреналовой системы (САС) иренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [1–3]. Гиперактивация САС, содной стороны, приводит к повышению концентрации норадреналина в плазме крови засчет увеличения его секреции симпатическими окончаниями, при этом его обратныйнейрональный захват не нарушен, а с другой стороны, – к изменениямадренергического рецепторного аппарата в миокарде, происходит значительноеуменьшение количества и плотности E1-рецепторов, тогда как плотностьE2-рецепторов остается практически без каких-либо изменений. Следствием этихизменений являются запуск апоптоза кардиомиоцитов, провокация ишемии миокарда инарушений ритма сердца, стимуляция секреции ренина, снижение почечногокровотока, повышение реабсорбции натрия в почках, веноконстрикция, все это ведетк задержке жидкости и формированию отечного синдрома [1–6]. Приведенные данныедают патофизиологическую основу для понимания тех тесных взаимосвязей, которыесуществуют между активностью САС у больных с ХСН, их клиническим состоянием ипрогнозом данной категории пациентов, позволяют также объяснить, почемувыживаемость больных с ХСН напрямую зависит от степени активации САС. Поэтомувнедрение в клиническую практику методик, оценивающих состояние САС, позволитопределять прогноз больных с ХСН, оценивать эффективность проводимоймедикаментозной терапии и предсказывать ее фармакодинамические эффекты. Насегодняшний день для оценки состояния САС у больных с ХСН используют следующиеметоды: определение норадреналина и адреналина в плазме крови и исследованиевариабельности сердечного ритма. Новым методом оценки состояния САС миокарда убольных с ХСН является сцинтиграфия с 123I-метайодобензилгуанидином (МИБГ),позволяющая визуализировать распределение симпатических нервных окончаний вмиокарде.
Общиесведения о МИБГ. Препарат МИБГпредставляет собой раствор МИБГ, меченного йодом-123, для инъекций.Радиоактивный изотоп йод-123 является гамма-излучателем. Энергия гамма-излучениясоставляет 0,159 МэВ, период физического полураспада 13,31 ч [7]. Сцинтриграфияс МИБГ используется в клинической практике для оценки состояния САС с начала80-х годов. Первоначально сцинтиграфия с МИБГ нашла применение в диагностикеопухолей, продуцирующих катехоламины: феохромоцитомы, карциноиды, параганглиомы,нейробластомы. Первые экспериментальные работы, посвященные визуализациимиокарда с использованием МИБГ, относятся к 1986 г. (Nakajo M. и соавт.) [8].МИБГ используется не только при плоскостной (планарной) сцинтиграфии миокарда,но и при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPET). При планарнойсцинтиграфии миокарда с МИБГ записываются ранние и отсроченные (через 15 мин –24 ч, но чаще через 4 ч) изображения миокарда в трех стандартных проекциях(передняя, левая косая 45°, левая боковая 90°). При проведении сцинтиграфиимиокарда с МИБГ, поглощение этого препарата отражается в виде полуколичественныхпоказателей, являющихся отношениями его захвата в миокарде и других органах итканях: миокард/средостение, миокард/легкие, миокард/печень, миокард/полостьлевого желудочка. Перечисленные выше показатели определяются как для ранних, таки для отсроченных изображений миокарда, а также могут определяться для различныхобластей миокарда (регионарное поглощение МИБГ). Наиболее часто используемымпоказателем поглощения МИБГ является соотношение миокард/средостение.Показателем, отражающим вымывание МИБГ, является клиренс МИБГ. Клиренс МИБГ –количество препарата, которое выведено из миокарда за определенный промежутоквремени, чаще всего за 4 ч.
Механизм поглощения МИБГ симпатическимиокончаниями. МИБГ, являясь структурныманалогом норадреналина, активно захватывается окончаниями симпатических нервов.Другими словами, МИБГ является конкурентом норадреналина за обратныйнейрональный захват симпатическими окончаниями. Выделяется 2 механизмапоглощения МИБГ симпатическими окончаниями:
1) нейрональный – поглощение МИБГ с участием транспортныхсистем обратного нейронального захвата катехоламинов(71%);
2)ненейрональный – поглощение МИБГ путем простой диффузии(29%).
МИБГ удаляетсяили вымывается из симпатических окончаний либо путем диффузии, либо черезвезикулы. Таким образом, поглощение МИБГ является маркером обратногонейронального захвата катехоламинов симпатическими окончаниями. В условияхповышения активности САС при ХСН, когда симпатические окончания начинают активносекретировать норадреналин, он также активно подвергается обратномунейрональному захвату. При этом захват МИБГ уменьшается, так как всетранспортные системы работают на обратный нейрональный захват норадреналина. Вто же время вымывание или клиренс МИБГ увеличивается, так как, не попав всинаптические окончания, МИБГ легко удаляется. При этом резко снижаетсяпоглощение МИБГ (низкие значения показателей миокард/средостение,миокард/легкие, миокард/печень и др.) и в то же время повышается клиренс МИБГ.Показатели захвата МИБГ и его клиренса коррелируют у больных с ХСН с другимипоказателями активности САС (уровни норадреналина и адреналина в плазме крови,показатели вариабельности сердечного ритма), а также с другими маркераминейрогормональной активации (уровень предсердного и мозгового натрийуретическогопептида в плазме крови).
Сцинтиграфия миокарда с МИБГ и терапия b-адреноблокаторами у больных сХСН. В последнее время проводитсябольшое количество исследований, посвященных влиянию присоединения к терапии ХСН?-адреноблокаторов на состояние САС в миокарде. Первой такой работой являетсяисследование Wakita и соавт. (1995), в котором авторы наблюдали в течение 3 мес11 больных дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), терапия которых включалабисопролол. При этом отмечалось достоверное (p < 0,01) увеличение поглощенияМИБГ, снижение его клиренса, увеличение фракции выброса левого желудочка,улучшение толерантности к физической нагрузке. Эта была единственная работа,посвященная влиянию бисопролола на состояние САС в миокарде у больных с ХСН. Вовсех последующих работах изучались такие b-адреноблокаторы, как карведилол иметопролол.
P.Merlet исоавт. (1999) изучали влияние терапии карведилолом у 18 больных ДКМП насостояние САС. В течение 6 мес больные получали стандартную терапию, в том числеингибиторы АПФ + карведилол. Дозу карведилола повышали постепенно до 50 мг/сут.В качестве контроля выступала группа из 10 здоровых добровольцев, получавших втечение 1 мес карведилол. В группе контроля через 1 мес поглощение и клиренсМИБГ, а также плазменные концентрации норадреналина и адреналина не изменились.У больных через 6 мес после начала терапии отмчалось достоверное уменьшениепоглощения МИБГ с 1,29 ± 0,1 до 1,38 ± 0,17(р = 0,009), достоверное уменьшение плазменной концентрации норадреналина с0,930 ± 0,412 до 0,721 ± 0,370 нг/мл (р = 0,02), при этом максимальноепоглощение кислорода (maxVO2) не изменилось. Авторами сделан вывод о том, чтотерапия с включением карведилола эффективно снижает активность САС в миокарде[9]. D.Agostini и соавт. (2000) наблюдали 22 больных с ХСН II–IIIфункционального класса по NYHA с фракцией выброса менее 40% в течение 6 мес.Больные получали ингибиторы АПФ, мочегонные, дигоксин + карведилол. В результатечерез 6 мес отмечено снижение ЧСС с 81 ± 13 до 71 ± 9 в минуту (р = 0,003),улучшение функционального класса ХСН с 2,6 ± 0,5 до 2,3 ± 0,5 (р = 0,04),повышение фракции выброса левого желудочка с 22 ± 9 до 30 ± 13% (р = 0,005),увеличение поглощения МИБГ - показатель миокард/средостение увеличился с 1,45 ±0,23 до 1,7 ± 0,25 (р = 0,0001). Авторы показали, что на фоне терапии,включающей карведилол, снижение активности САС сопровождается улучшениемсистолической функции миокарда левого желудочка и функционального класса ХСН[10]. Целью работы M.Fujimura и соавт. (2000) было определить, сопровождается лиулучшение систолической функции левого желудочка на фоне терапии, включающейкарведилол, положительными изменениями нейрогормональных систем у больных с ХСН.42 больных ДКМП получали в течение 3–5 мес стандартную терапию (ингибиторы АПФ,мочегонные, дигоксин + карведилол). Ретроспективно в конце периода наблюдениябольные были разделены на 2 группы: 1-я группа (группа улучшения) включала 27больных, фракция выброса которых увеличилась более чем на 5%, и 2-я группа(группа без улучшения) – 15 больных, фракция выброса которых увеличилась менеечем на 5 %. На фоне лечения только в 1-й группе отметилось достоверноеувеличение поглощения МИБГ – показатель миокард/средостение увеличился с 1,91 ±0,34 до 2,24 ± 0,53 (p < 0,01), достоверное уменьшение клиренса МИБГ с 49 ±11 до 39 ± 9% (p < 0,01), достоверное уменьшение плазменных уровнейнорадреналина, ПНУП и МНУП, в то время, как во 2-й группе достоверных измененийэтих показателей не отмечено [11]. Таким образом, и в этом исследованииподтвердилось предположение о том, что улучшение систолической функции левогожелудочка сопровождается улучшением состояния нейрогормональных систем, вчастности снижением активности САС. Первая попытка использовать сцинтиграфиюмиокарда с МИБГ для прогнозирования положительного эффекта карведилола у больныхс ХСН была предпринята M.Suwa и соавт. в 1997г. 45 больным ДКМП к терапииингибиторами АПФ, мочегонными, дигоксином был присоединен карведилол. У 30больных (67%) увеличилась фракция выброса, улучшился функциональный класс ХСН, у2 больных изменений в состоянии не отмечено (фракция выброса не увеличилась ифункциональный класс ХСН не улучшился), у 12 больных выявлено прогрессированиеХСН (уменьшилась фракция выброса, ухудшился функциональный класс ХСН или больнойумер). Проанализировав полученные данные, авторы приходят к выводу, чтопоказатель поглощения МИБГ миокард/средостение, отсроченный выше 1,7с высокой чувствительностью (91%) и высокойспецифичностью (92%), предсказывает положительный ответ на лечение карведилоломи, возможно, другими b-адреноблокаторами больных с ХСН [12]. S.Kasama и соавт.(2000) наблюдали 10 больных ДКМП, получающих терапию ингибиторами АПФ,мочегонными, дигоксином, карведилолом в течение 1 года. По результатамстресс-вентрикулографии с добутамином определяли фракцию выброса левогожелудочка при малых дозах добутамина (5–10–15 мкг/кг/мин). Обследуемые больныебыли разделены на 2 группы: 1-я группа – 8 больных, у которых увеличиласьфракция выброса более чем на 15%, и 2-я группа - 8 больных, у которых тот жепоказатель менее чем на 15%. В 1-й группе через 1 год после начала терапииотмечено достоверное увеличение фракции выброса с 29 ± 8 до 48 ± 10% (p <0,01), достоверное уменьшение конечного диастолического диаметра левогожелудочка с 65 ± 4 до 58 ± 5 (p < 0,05), достоверное увеличение поглощенияМИБГ - показатель миокард/средостение увеличился с 1,79 ± 0,26 до 2,07 ± 0,32(p < 0,05), в то время как во 2-й группеизменений этих показателей на фоне лечения не отмечено [13]. Авторы заключают,что увеличение фракции выброса левого желудочка при стресс-вентрикулографии сдобутамином более чем на 15% является предиктором улучшения систолическойфункции миокарда левого желудочка и улучшения состояния САС у больных с ХСН нафоне терапии с включением карведилола.
Имеются работы по изучению влияния терапии метопрололомна состояния САС в миокарде у больных с ХСН. T.Toyama и соавт. (1999) разделил24 больных ДКМП на 2 группы: 12 больных получали стандартную терапию, включаяингибиторы АПФ (контрольная группа), и 12 больных получали стандартную терапию,включая ингибиторы АПФ + метопролол. Дозу метопролола титровали начиная с 6,25мг 2 раза в сутки, постепенно доводя до суточной 30-60 мг. Наблюдениепроводилось в течение 5 мес. В обеих группах отмечалось достоверное увеличениепоглощения МИБГ (миокард/средостение в группе метопролола с 1,87 ± 0,31 до 2,14± 0,29, в контрольной группе с 1,82 ± 0,28до 1,94 ± 0,26- p < 0,01) и улучшение функционального класса ХСН (в группеметопролола с 2,5 до 1,8, в контрольной группе с 2,6 до 2,1, p < 0,01),однако в группе метопролола эти показатели оказались лучше. Следует такжеотметить, что лишь в группе метопролола отмечалось достоверное увеличениефракции выброса с 38 ± 6 до 49 ± 9% (p < 0,01) [14]. Изучению возможностисцинтиграфии миокарда с МИБГ в прогнозировании ответа на терапию ХСН сприсоединением метопролола посвящена работа S.Fakuoka и соавт. (1997). 13 больным ДКМП в течение 3 мес назначали терапиюингибиторами АПФ, мочегонными, по необходимости добавляли дигоксин + метопролол,дозу которого повышали постепенно до 100 мг в сутки. Ретроспективно через 3 месбольные были разделены на 2 группы. 1-я группа (группа улучшения) – 7 больных,фракция выброса которых увеличилась более чем на 5%, и 2-я группа (группа безулучшения) – 6 больных, фракция выброса которых увеличилась менее чем на 5 %. Убольных 1-й группы с 1-го месяца отмечалось достоверное (p < 0,005) снижениерегионарных клиренсов МИБГ, а также общего клиренса МИБГ (с 45 ± 11 до 43 ± 10%через 1 мес, 34 ± 9% через 3 мес- p < 0,005), в то время как никакихдостоверных изменений регионарного и общего клиренса МИБГ во 2-й группе неотмечено (с 52 ± 19 до 51 ± 20% через 1 мес, 51 ± 18% через 3 мес- p <0,005). Авторы делают выводы, что определение клиренса МИБГ у больных ХСН доначала терапии b-адреноблокатором и через 1 мес после начала терапииявляется ценным методом предсказания ответа на терапию b-адреноблокаторами [15]. Такимобразом, терапия b-адреноблокаторами, так же как эналаприлом, приводит кувеличению поглощения МИБГ и снижению его клиренса, что свидетельствует обуменьшении активности САС в миокарде. Причем существенного различия во влияниина САС в миокарде разных b-адреноблокаторов (бисопролола, карведилола иметопролола) не отмечено.
Таким образом, приведенные выше данные позволяют сделатьследующие выводы:

Видео: Руденко В И - Клиническое значение растительных терпенов в лечении больных МКБ

Выводы 1.Показатели поглощения МИБГ (миокард/средостение, миокард/легкие, миокард/печеньи др.) и клиренс МИБГ, получаемые при сцинтиграфия миокарда с МИБГ, являютсямаркерами обратного нейронального захвата катехоламинов симпатическимиокончаниями и таким образом способны отражать состояние САС вмиокарде.
2. Повышениеактивности САС у больных с ХСН отражается снижением поглощения МИБГ (снижениепоказателей миокард/средостение, миокард/легкие, миокард/печень и др.) иувеличением клиренса МИБГ, а также снижением вариабельности сердечного ритма иувеличением уровней норадреналина и адреналина в плазме крови. Показателипоглощения МИБГ и его клиренс высоко коррелируют с гемодинамическимипоказателями систолической функции миокарда левогожелудочка.
3. На фонетерапии больных с ХСН с включением b-адреноблокаторов увеличивается поглощение МИБГ(показатели миокард/средостение, миокард/легкие, миокард/печень и другиеувеличиваются) и уменьшается клиренс МИБГ, что свидетельствует об уменьшенииактивности САС на фоне терапии этими препаратами, что подтверждается увеличениемвариабельности сердечного ритма и снижением плазменных уровней норадреналина иадреналина.
4. Снижениеактивности САС сопровождается улучшением систолической функции миокарда левогожелудочка и функционального класса ХСН. Кроме того, показатели поглощения МИБГ(показатели миокард/средостение, миокард/легкие, миокард/печень и др.) ирегионарного клиренса МИБГ способны прогнозировать положительныефармакодинамические эффекты медикаментозной терапии больных с ХСН с включениемb-адреноблокаторов.