Терапия-эволюция представлений о диастолической функции сердца

Процесс познания новогоявления, с философской точки зрения, подчинен строгим законам,согласно которым вначале устанавливается факт наличия явления,затем оцениваются свойства этого явления (выраженность, продолжительностьи т.д.) и, наконец, определяется место этого явления в ряду другихявлений и событий. В равной мере это относится и ко всему новомув медицине, в том числе и к изучению диастолической функции сердца.
О существованиидиастолы и ее расстройств было известно еще в начале века [1],и тот факт, что диастола важна и ее нарушения могут приводитьк заболеваниям, также никем никогда не оспаривался. Уважительноеотношение к диастоле можно проиллюстрировать цитатой: "...безрасслабления и диастолы не может быть последующего сокращенияи систолы...” [2]. Однако процесс познания диастолы очень долгоевремя (несколько десятилетий) этим и ограничивался.
Так продолжалосьпрактически до конца 70-х годов. Качественный скачок в оценкедиастолы стал возможен с появлением новых неинвазивных методов(эхокардиографии, изотопной вентрикулографии и особенно допплер-эхокардиография- ЭХОКГ), пригодных для изучения характера поступления крови вжелудочки сердца и, значит, диагностики нарушений диастолическойфункции.
Исследования диастолы и ее нарушений при различных заболеванияхвышли на следующую ступень - оценки конкретных свойств и характеристикявления, в том числе и определения критериев тяжести патологическогопроцесса.
Например, классификация тяжести сердечной недостаточности(СН) по функциональным классам (ФК) NYHA существует с 1964 г.и использует один, но самый важный критерий - способность выполнятьбытовую физическую нагрузку. Или - классификация митральных стенозовпо Бакулеву-Дамир, существующую с 1955 г. и выделяющую 5 стадийпроцесса в зависимости от степени расстройств центральной и легочнойгемодинамики, оцениваемых клинически.
Поэтому то, насколькооправдано усложнение существующей методики (необходимо анализировать13 показателей, полученных на 5 потоках!) повышением ее точностина 15%, еще требует обсуждения.
Привлекательной особенностью предложенного способа оценкитяжести диастолической дисфункции (ДД) является использованиеуже опробованных ультразвуковых методик оценки трансмитральногопотока и потока легочных вен - методик, достаточно точно отражающихструктуру заполнения левого желудочка (ЛЖ), доступных и безопасных.Более подробно о них можно прочитать в лекции, опубликованнойв настоящем номере журнала. Однако валидность любой методики всегдапроверяется по какому-нибудь стандарту. Для гемодинамики в целоми для диастолы, в частности, таким "золотым" стандартом являетсякатетеризация полости ЛЖ с определением ряда инвазивных параметров.Степень диастолических нарушений определяется "крутизной" подъеманижней части петли "объем-давление" и давлением заполнения ЛЖ(ДЗЛЖ). К сожалению, в статье Ю.Н.Неласова и А.А.Кастанаяна неуказано, проводилось ли (может быть, раньше?) сопоставление предложеннойими классификации тяжести ДД с данными зондирования или вообщес каким-либо другим подходом к оценке диастолической функции (например,с изотопной вентрикулографией).
В этом смысле привлекательнойальтернативой выглядит классификация тяжести ДД, предложеннаяR.Nishimura, A.Tajik [5], в которой, кроме ультразвуковых показателейспектра трансмитрального диастолического потока (ТМДП), используютсяклинические признаки хронической СН (ФК ХСН), данные о давлениив полостях сердца (левого предсердия - ДЛП) и/или индекс релаксацииЛЖ - t, получаемый методом изотопной вентрикулографией (см. таблицу).
В целом работаЮ.Н.Неласова и А.А.Кастанаяна по оценке тяжести ДД ставит оченьважный вопрос, и предложенный авторами способ его решения вполнеимеет право на существование. Однако насколько эта методика будет"жизнеспособной", ответит время и наша с вами повседневная практика.
К нашей чести, следует отметить, что всеобщий прогрессв области изучения диастолических расстройств не обошел сторонойотечественных исследователей, и подтверждением тому стала работаЮ.Н.Неласова и А.А.Кастанаяна, результаты которой опубликованына стр. 53-54 настоящего номера журнала.
Целью этой работыявилось определение "точности и надежности" канадской классификациитяжести ДД, а также "разработка дополнительных критериев для распознаванияДД в неопределенных (сомнительных) случаях".
Оценка тяжести заболевания, как мы уже отмечали, являетсяважным и обязательным шагом как на пути познания самого заболевания,так и для определения всей дальнейшей стратегии и тактики ведениябольного. Примеры того, как важно правильно установить тяжестьзаболевания (явления), существуют повсеместно. Оперировать больногоили лечить консервативно? эффективно ли лечение? каков прогнозжизни пациента? и т.д. - все это зависит от тяжести заболеванияи ее динамики. Для определения тяжести заболевания (явления) используютсяразличные критерии, объединенные в одну шкалу (классификацию):например, три стадии тяжести СН по классификации Ланга-Стражеско-Василенкоили 4 ФК СН по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA)-4 градации тяжести легочной гипертензии по уровню давления в легочнойартерии и т.д.
Оценка тяжестиДД также крайне важна для определения тактики ведения таких больных.Однако признанных методов оценки ДД в настоящее время не существует.За основу работы авторы выбрали классификацию ДД канадских исследователей[3], в которой тяжесть дисфункции определялась по выраженностинарушений структуры поступления крови в ЛЖ. Нарушение структурызаполнения ЛЖ оценивалось по допплеровскому спектру ТМДП и попотоку легочных вен. Обе методики являются, пожалуй, самыми известнымии уже широко используются в практике [4]. Канадская классификациялишь объединила 6 основных показателей спектров и "ранжировала"их по степени отклонения от нормы.
Ю.Н.Неласов и А.А.Кастанаянобследовали 86 человек по критериям ДД канадских авторов и выявили,что у 15 (17%) из них ранжировать тяжесть ДД не удается: соответствуяпо одному из параметров одной степени тяжести, по другому параметруэти больные соответствовали уже другой степени тяжести ДД. Дляпреодоления возникшей проблемы авторы предлагают ввести в классификациюдополнительно к 6 уже существующим еще 3 новых оценочных параметра(два ультразвуковых + возраст больных). При таком подходе им удалосьранжировать по тяжести еще 13 обследованных пациентов, что улучшаетклассификацию и снижает ее отрицательную предсказательную ценность(ОПЦ) с 17 до 2%.
Безусловно, такой "экстенсивный" подход правомочен: увеличениечисла оценочных критериев может повысить "чувствительность" классификации.Можно предположить, что если бы авторы включили дополнительноне 3, а 5 или 10 новых критериев, то им бы удалось снизить ОПЦдо 0% (!). Но имеет ли это клинический смысл? Ценность любой классификациизаключается не только в ее точности, но также и в простоте. Правильнеесказать, в разумном сочетании точности и простоты. Недаром самыми"жизнеспособными" являются классификации, использующие минимумкритериев, а лучше всего один, но самый патогенетически важный,доступный в получении и безопасный.
То, что диастола "per se" перестает быть только объектомисследования и сама начинает служить в качестве "инструмента"для углубленного изучения других явлений - свидетельство переходана следующий уровень познания предмета. Иллюстрацией тому - статьяГ.П.Арутюнова и соавт., опубликованная на стр. 55-60 этого номеражурнала.
Целью работы явилось исследование органопротективных свойствдвух известных классов лекарственных средств - ингибиторов АПФ(эналаприла) и антагонистов кальция (фелодипина) у больных с начальнымистадиями артериальной гипертонии. В качестве критериев "органопротективного"действия препаратов авторами были выбраны микроальбуминурия (МАУ)и состояние диастолической функции миокарда. Случайно ли это?То, что МАУ выбирается в качестве маркера нарушенной функции почек,удивления не вызывает, поскольку хорошо известно, что экскрециябелка с мочой (точнее - ее степень) является одним из самых раннихи патогномоничных симптомов надвигающейся почечной катастрофы.Выбор же ДД в качестве маркера повреждения миокарда - вероятно,первый в отечественной практике опыт такого рода, который заслуживаетособого внимания. Действительно, в настоящее время считается доказанным,что ДД, особенно при артериальной гипертонии, возникает раньшесистолической, диастола более чувствительна к ишемии и ее расстройствоможет раньше и точнее всех других признаков (в том числе и гипертрофиистенок) свидетельствовать о вовлечении миокарда в патологическийпроцесс. Таким образом, выбор авторами работы ДД в качестве инструментаисследования органопротективных эффектов препаратов у больныхартериальной гипертонией как нельзя более оправдан и точен.
Структура работытрадиционна: после формирования когорты больных с "мягкой" артериальнойгипертонией (АГ) (n=327) из нее были выделены 97 пациентов, укоторых имелось сочетание ДД и МАУ. Далее больные были рандомизированыв 2 лечебные группы, одна из которых получала фелодипин, другая- эналаприл. Через год эффективной в плане коррекции артериальногодавления (АД) терапии был проведен повторный мониторинг диастолическойфункции и функции почек.
Не вникая в детали, следует отметить, что оба препаратав среднем по группе в равной степени улучшили показатели диастолическойфункции, а эналаприл, как и следовало ожидать, имел преимуществоперед фелодипином по влиянию на МАУ. Ситуация с почечным действиемпрепаратов более или менее ясна: существуют убедительные доказательстватого, что ингибиторы АПФ оказывают органосохраняющее действиевне зависимости от нормализации АД [6] и по некоторым показателяммогут превосходить антагонисты кальция [7].
Теоретически, каки с почками, следовало ожидать превосходство эналаприла по влияниюи на сердце. Однако диастолический эффект препаратов оказалсяпримерно равным, что может быть связано со схожим положительнымдействием препаратов на степень гипертрофии миокарда у больныхАГ. В этом свете было бы интересно проследить возможную связьстепени снижения давления, уменьшения толщины стенок и выраженностиулучшения структуры наполнения ЛЖ. К сожалению, рамки одной статьине могут вместить все аспекты этой проблемы. Тем не менее дажеиз представленных данных очевидно, что оценка диастолической функцииможет служить чувствительным инструментом для изучения кардиопротективныхсвойств различных препаратов.
Следует добавить,что нарушения диастолы в этой работе были выявлены у 60% обследованных,что с точностью до процента совпадает с распространенностью ЭХОКГ-признаковгипертрофии ЛЖ по данным Фремингемского исследования [8]. Приэтом у 30% больных отмечалось сочетание ДД и МАУ, степень изменениякоторых находилась в достоверной связи друг с другом. Сочетаниеизменений органов-мишений (сердца - почек или сердца - сосудови т.д.) при АГ - еще одно направление исследований, которое сталовозможным с развитием методов оценки диастолической функции ипримером которого стала настоящая работа.
Таблица. Оценка тяжести (ДД)

Степень ДД	Тип спектраТМДП	ФК ХСН (NYHA)	ДЛП	t
I Видео: G. D. Raffa - Organization and evolution of Drosophila melanogaster telomeres	Нарушенное расслабление(E ЈA)	I-II	= ­-	­- Видео: Heart Stem Cell Research - Past, Present and Future - Eduardo Marb n, MD, PhD | Cedars-Sinai
II	"Псевдонормальный"спектр (E>A)	II-III	­- ­-	­-
III	Рестриктивный"обратимый" (E>>A)	III-IV	­- ­- ­-	­- ­-
IV	Рестриктивный"необратимый" (E>>>A)	IV	­- ­- ­-	­- ­-

Вообще же теснаясвязь изменений различных органов в рамках одного патологическогопроцесса наводит на мысль о единой природе этих изменений, возможно,обусловленной общими генетическими корнями. Действительно, патологическиеизменения в миокарде, сосудах или почках происходят под влияниемизбытка ряда нейрогормонов и в первую очередь ангиотензина II(AII), количество которого регулируется генетическими особенностямигена АПФ. Стали классическими данные о тесной связи генотипа DDгена АПФ с избытком синтеза AII и повышенным риском развития ИБСи инфаркта миокарда, гипертрофической и дилатационной кардиомиопатии[9]. Одним из механизмов реализации полиморфизма гена АПФ в клиникеявляется тесная связь генотипа DD с развитием гипертрофии левогожелудочка (ГЛЖ) [9]. Учитывая то, что ГЛЖ является основной причинойдиастолической дисфункции, понятен интерес, который вызывают исследования,посвященные изучению взаимосвязи генотипа гена АПФ с систолическимии диастолическими нарушениями функции ЛЖ у больных ХСН различнойэтиологии. Именно этому вопросу и посвящена статья С.Н. Терещенкои соавт., опубликованная на стр. 50-52 этого номера журнала.
Авторами был проанализированогромный клинический материал - 263 пациента с тяжелыми стадиямиХСН III-IV ФК по NYHA. При этом было выявлено, что даже при финальныхстадиях ХСН примерно у 17% больных причиной декомпенсации являютсянарушения не систолической, а диастолической функции ЛЖ. Эти цифрысогласуются с последними эпидемиологическими данными, свидетельствующимио том, что частота изолированной диастолической формы в популяциибольных ХСН несколько преувеличена и составляет около 12% [10].
Исследования генотипа гена АПФ были выполнены у 52 больных.Прежде всего авторами были подтверждены уже известные данные отом, что именно генотипу DD (по сравнению с генотипами II и ID)свойственно более тяжелое течение ХСН, более выраженная дилатациякамер сердца и расстройства систолической функции. Однако наиболееинтересной представлялась связь диастолических нарушений с генотипомгена АПФ. Было показано, что генотипу DD соответствует самый тяжелыйтип диастолических расстройств: спектр трансмитрального диастолическогопотока у этих больных имел черты необратимого рестриктивного типа,который по классификации R.Nishimura, A.Tajik [5] соответствуетсамой тяжелой IV стадии тяжести ДД. Важно отметить, что тяжелаяДД у таких больных сочетается с достоверно более высоким показателеминдекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), который в 1,4 раза выше у больныхс генотипом DD, чем при генотипе II и ID. Это может являться косвеннымподтверждением того, что свойства генотипа DD гена АПФ могут проявлятьсяу больных ХСН в виде тяжелой ДД, возникновение которой обусловленоболее выраженным развитием гипертрофии миокарда.
Даже краткий обзорработ, представленных в настоящем номере журнала, наглядно показал,что диастолическая функция перестала быть только лишь объектомдля исследования. Благодаря развитию и совершенствованию диагностическихметодик появилась возможность более тонкого ранжирования степенидиастолических расстройств, а значит более объективной оценкиэффективности терапии заболеваний, сопровождающихся ДД. Доказаночто изменения диастолической функции могут служить надежным ичувствительным маркером как раннего, так и более позднего повреждениямиокарда, использоваться дляизучения органопротективных свойств различных препаратов. Наконец,обнаружение связи диастолических расстройств с некоторыми генетическимиособенностями открывает новые перспективы в изучении патогенезаСН и расширяет наше понимание сути происходящих процессов, чтослужит плацдармом для будущих исследований.
Таким образом,диастология в настоящее время предстает перед нами цельной наукой,которая отвечает всем законам познания: от признания явления -к характеристике его свойств и определению места в ряду с другимиявлениями. Статьи, опубликованные в этом номере журнала, - наглядноетому подтверждение.

Литература:
1. Starling E.H. The Linacre on the Law of theHeart. London: Longmans, Green&Co., 1918.
2. Braunwald E., Ross J. Jr., Sonnenblick E.H.Mechanisms governing contraction of the whole heart.In: Mechanismsof contraction of the normal and failing heart.Boston: Little-Brown1976- 92-129.
3. Rakovsky H., Appleton C., Chan K. et al.Canadian consensus recommendation for the measurment and reportingof diastolic desfunction in echocardiography. J Am Soc Echocardigr1996- 9: 736-60.
4. Masuyama T., Popp R.L. Doppler evaluationof left ventricular filling in congestive heart failure. Eur HeartJ 1997- 18: 1548-56.
5. Nishimura R.A., Tajik A.J. Evaluation ofdiastolic filling of left ventricle in health and disease: dopplerEcho cardiogrphy is the clinician`s ROSETTA STONE. J Am Coll Cardiol1997- 30: 8-18.
6. Lewis E.J., Hunsiker L.G., Bain R.P. Et al.The effect of angiotensin converting enzyme inhibition on diabeticnephropathy. N Engl J Med 1993- 329: 1456-62.
7. Tatti P., Pahor M., Byington R.P. et al.Outcome results of the fosinopril versus amlodipine cardiovascularevents randomized trial (FACET) in pts with hypertension and NIDDM.Diabetes Care 1998- 21: 597-603.
8. Levy D., Anderson K., Savage D. Echocardiographicallydetected left ventricular hypertrophy: prevalence and risk factor.The Framingham Heart Study. Ann Intern Med 1988- 108: 7-13.
9. Komaja M., Charron P., Tesson F. Geneticaspects of heart failure. Eur J Heart Fail 1999- 1: 121-6.
10. Cowie M.R., Wood D.A., Coats A.J.S. et al.Incidenceand aetiology of heart failure. A population-based study. EurHeart J 1999- 20: 421-8.