Терапия-

P> В последнюю декаду ХХ векапроблеме хронической сердечной недостаточности (ХСН) уделялось повышенноевнимание, во-первых, в связи с быстрым ростом числа случаев декомпенсациисердечной деятельности и, во-вторых, из-за существенного изменения и обновлениявзглядов на принципы лечения ХСН.
Прежде всего,существенно возросла доля больных с начальной, умеренной декомпенсацией, котораяпри несвоевременном начале лечения переходит в тяжелые и неизлечимые формы.Кроме того, постоянно увеличивается удельный вес тех пациентов, у которых ХСНразвивается при сохранном сердечном выбросе. Это так называемые случаидиастолической сердечной недостаточности, имеющей особенности течения итрудности в терапии. Это ставит перед сегодняшним врачом (кардиологом илитерапевтом) задачу современной и правильной диагностики ХСН. В частности,важнейшую роль приобретает применение и правильное осмысление результатовосновного метода, позволяющего проводить гемодинамическую диагностику больных сподозрением на наличие симптомов сердечной недостаточности, -эхокардиографии.
Рис. 1. КартаРоссии с указанием регионов, участвующих в исследовании IMPROVEMENTHF.

Рис. 2. Какие симптомы наиболеехарактерны у больных с ХСН? Сопоставление мнения российский врачей-терапевтов среальной практикой (исследование IMPROVEMENT HF).

Не меньшее значение присвоевременной диагностике ХСН имеет и наиболее раннее, и наиболее правильноеначало эффективного лечения этого синдрома. Результаты многочисленныхконтролируемых клинических исследований, проводившихся с соблюдением принципов"медицины, основанной на доказательствах", выдвинули на первый план в леченииХСН нейрогормональную разгрузку с применением, прежде всего, ингибиторовангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и, во вторую очередь блокаторовбета-адренорецепторов (БАБ). Именно комбинированное назначение препаратов этихдвух групп выглядит, с точки зрения мирового сообщества и, в частностиЕвропейского общества кардиологов (ЕОК), наиболее оптимальным способом терапиибольных с ХСН. Безусловно, сохранили свои позиции как мочегонные препараты, таки сердечные гликозиды, последние особенно при мерцательной аритмии. Новыйимпульс получило применение невысоких доз антагонистов альдостерона совместно сИАПФ у тяжелых больных с декомпенсацией.
Табл. 1. Предполагаемая частотаназначения основных препаратов для лечения ХСН участковыми терапевтамиРоссии

Препарат	Применяювсегда		Применяю убольшинства		Сумма
	Область	Город	Область	Город	Область	Город
1.Диуретики	38,8	16,3	38,8	55,1	77,6	71,4
2.ИАПФ	16,3	32,7	38,8	49,0	55,1	81,7
3.Гликозиды	18,4	26,5	26,5	30,6	44,9	57,1
4.Нитраты	12,2	6,1	32,6	34,7	44,8	40,8
5.БМКК	8,1	8,1	16,3	30,6	24,4	38,7
Первогопоколения	6,1	2,0	12,2	8,2	18,3	10,2
Длительнодейств.	2,0	6,1	4,1	22,4	6,1	28,5
6.БАБ	2,0	0	14,3	18,4	16,3	18,4

Рис. 3. Какие препараты улучшаютклинические симптомы ХСН, по мнению европейскихврачей-терапевтов (исследование IMPROVEMENTHF)

С другой стороны,целесообразность применения иных нейрогормональных модуляторов (антагонистоврецепторов к ангиотензину II) требует дальнейшего уточнения (см. более подробностатью В.Ю.Мареева в этом номере журнала). С другой стороны, некоторыепрепараты, например, блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК), в том числеи длительно действующие дигидроперидины, доказали свою неэффективность в лечениисобственно декомпенсации.
Рис. 4.Какие препараты улучшают прогноз больных с ХСН, по мнению европейскихврачей-терапевтов (исследование IMPROVEMENT HF)

Рис. 5. Реальная частота назначенияосновных средств лечения ХСН российскими участковыми терапевтами (исследованиеIMPROVEMENT HF)

Рис. 6. Кто был инициатором началалечения ИАПФ больных с ХСН (российская часть исследованияIMPROVEMENT HF)

Рис. 7. Достижение "среднетерапевтическихдозировок ИАПФ в реальной клинической практике (по материалам исследованияIMPROVEMENT HF)

Американской ассоциациейсердца совместно с Американской коллегией кардиологов и ЕОК созданы рекомендациипо диагностике и лечению ХСН, учитывающие все результаты последних клиническихисследований. Однако настоящей проблемой сегодняшней кардиологии являетсясвоевременное доведение этих рекомендаций до практических врачей. По мнениюдиректора Института сердца, легких и крови США C.Lenfaunt, "к сожалению, знанияи достижения кардиологов в лечении артериальной гипертонии (и ХСН) очень слабовостребованы практикой, в то время как только доведение этих .... принципов доврачей первичного звена позволит достичь социальных и экономических выгоднесравненно больших, чем исследование новых, часто очень дорогих методовлечения" (1998).
Поэтому основной целью настоящей статьиявляется анализ того, как используются результаты научных разработок в реальнойпрактике участковых терапевтов, работающих в России. Для решения этой задачи мыобратились к результатам первого этапа исследования IMPROVEMENT HF (улучшение влечении и диагностике ХСН), проводившегося в 14 странах Европы, в том числе и вРоссии, при поддержке фармацевтической группы Сервье.

Организация исследования IMPROVEMENTHF Подробно характеристика, цели и задачи исследованияIMPROVEMENT HF были изложены в периодической литературе ранее, поэтомуограничимся самыми важными моментами.
Основными задачамипервого этапа является определение того, как врачи-терапевты представляют себепринципы диагностики и лечения ХСН. Затем предполагалось проверить осуществлениеэтих представлений на практике. В этом состоял первый этап исследования, которыйбыл закончен к началу 2000 г., и результаты его были доложены на Европейскойконференции по сердечной недостаточности в июне 2000 г. Именно подведению итоговпервого этапа исследования IMPROVEMENT HF и посвящена настоящаястатья.
Руководителем проекта от ЕОК является проф.Д.Клиланд (J.G.F.Clealand) из Великобритании. Национальный координатор программыв России директор НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК Минздрава РФ акад. РАМН Ю.Н.Беленков [в оргкомитет вошли такжепроф. В.Ю.Мареев (НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК Минздрава РФ),Представительство АО “Лаборатории Сервье” (Франция)].
Висследовании приняли участие следующие Европейские страны: Бельгия,Великобритания, Венгрия, Германия, Испания, Италия, Польша, Португалия, Россия,Турция, Франция, Чехия, Швейцария, Швеция.
По условиям, вкаждой из стран участниц (в том числе и в России) были определены 10 регионов (5городских и 5 сельских), в которых компьютер случайно из списков реальныхпрактикующих врачей-терапевтов определил по 10 человек, которые вошли висследование. Эти врачи заполнили специальные опросники о том, как они понимаютпроблемы диагностики и лечения ХСН. Затем независимая комиссия проверила историиболезни пациентов с ХСН, которых лечили эти участковые терапевты. Это позволилообъективно оценить степень знаний врачей-терапевтов о диагностике и лечении ХСНи применении этих знаний на практике. Результаты этого исследования сталипервым в истории российской кардиологииобращением к реальной практике лечения ХСН.
На рис. 1представлена карта Российской Федерации, на которой темными кружками отмечены 5городских районов РФ, принявших участие в исследовании IMPROVEMENT HF, апрозрачными – 5 сельских. Региональнымикоординаторами, оказавшими исключительно важную помощь в проведении этогоисследования, в каждом из регионов (в алфавитном порядке)являются:
Проф. Бондарева З.М. (Новосибирск), д-р. ВольпеС.Л. (Бийск), канд. мед. наук Кечеджиева С.Г. (Ставропольский край), проф.Недогода С.В. (Волгоградская область), проф. Поздняков Ю.М. (Московскаяобласть), канд. мед. наук Резник И.И. (Екатеринбург), д-р мед. наук Фомин И.П.(Нижний Новгород), проф. Терентьев В.П. (Ростов-на-Дону), проф. ШабровА.В.(Санкт-Петербург), д-р Шапиро И.А. (Хабаровский край).
Всего в исследовании приняли участие 1363 терапевтов изЕвропы, из них 98 российских (49 городских, из них 91,8% женщин и 49 сельских,из них 85,7% женщин). По числу врачей женского пола Россия с невероятным отрывомзаняла первое место в списке 14 стран Европы.
Моложе 30 летоказались только 4,1% сельских врачей и 6,1% городских- в возрасте 30-40 лет –22,4 и 40,8% соответственно (для города это самая частая возрастная категория)-в возрасте 40-50 лет – 44,9% сельских терапевтов (самый "типичный" возраст) и36,7% городских- в возрасте 50-60 лет – 18,4 и 14,3% соответственно и старше 60лет – 10,2% терапевтов в сельской местности и в 5 раз меньше (2,0%) в городе.Однако мы можем констатировать, что в наиболее активном возрастном диапазоне30–50 лет оказались более 2/3 сельских и более 3/4 городских терапевтов. Приэтом врачи в сельской местности были на декаду старше и чаще продолжалитрудиться в пенсионном возрасте.
Всего в исследование вРоссии были включены (проверено историй болезни) 900 больных с ХСН. Из них у 811была зафиксирована выраженная декомпенсация (большая, чем I функциональный класс– ФК – ХСН). При этом распределение по тяжести ХСН составило: 9,1% больных слегкой (I ФК) декомпенсацией, 45,7% с умеренной (II ФК), 38,4% с выраженной (IIIФК) и 6% с тяжелой (IV ФК). У 0,8% установить выраженность ХСН не удалось.Средний возраст этих пациентов составил 64,7 (22–95) лет. По этому показателюРоссия заняла второе место с конца (после Турции). Однако и в других странахбывшего "восточного блока" – Польше, Чехии, Словакии (исследованных вместе) иВенгрии – больные с ХСН в среднем были "моложе" 70 лет, в то время как во всехстранах Западной Европы средний возраст больных был больше 70 лет, достигаямаксимума в Швеции (78 лет). Это отражает реальную разницу в длительности жизнив разных странах Европы.
В среднем пациенты с ХСН былиосмотрены врачами 7,84 раза и подвергнуты 1033 госпитализациям (1,54 в расчетена 1 пациента). Результаты исследования приведены в двух разделах (диагностика сэхокардиографией и лечение), в которых сопоставлены теоретические представленияврачей и результаты, полученные на практике.

Как мы диагностируем ХСН в реальнойжизни? Симптомы, характеризующие наличиеХСН Естественно, первым и самым очевидным являетсявопрос о том, какие клинические симптомы свидетельствуют о том, что у больногоимеется ХСН? Врачам-терапевтам была предложена специальная анкета, в которой ониотметили главные и характерные с их точки зрения признаки декомпенсации (рис. 2,темные столбики).
Как видно, главными признакамидекомпенсации сердечной деятельности, по мнению не менее 50% практикующихтерапевтов, были (в порядке убывания значимости): одышка, отеки, сердцебиение,положение ортопноэ, хрипы в легких, утомляемость, кашель, наличие III тона,повышенное венозное давление).
На том же рис. 2 светлымистолбиками показана реальная встречаемость этих симптомов на практике. Каквидно, действительно, одышка оказалась наиболее частым симптомом ХСН. Однаковторым, недооцененным клиническим признаком была повышенная утомляемость, ужепри умеренных нагрузках, встречавшаяся почти на 20% чаще (94,3%), чем этопредполагали терапевты. Третьим симптомом оказалось сердцебиение. Несколькоменьшую роль играло наличие отеков, которые встречались на 25% реже чемпредполагали доктора.
Частота встречаемости остальныхсимптомов, как видно из рис. 2, была ниже 50% и не имела решающего значения вдиагностике ХСН. Особенно это касается ортопноэ, третьего, по мнению терапевтов,симптома ХСН, который в реальной практике встречался на 56% реже ипредполагаемого (28%), и хрипов в легких (38,6%). Совершенно естественно, таккак это симптомы лишь далеко зашедшей, финальной стадии ХСН, которая имела местомаксимум (если объединить всех пациентов с III–IV ФК) у 41,3% больных моложе 70лет и 48,3% пациентов более старшего возраста.
Висследовании в целом (учитывая результаты всех 14 стран) те же четыресимптома: одышка, утомляемость, наличие отеков голеней и сердцебиениеопределяли развитие ХСН. По сравнению с Российскими данными лишь отеки исердцебиение поменялись местами. Так же как и российские, европейские терапевтынедооценили роль такого симптома, как утомляемость, поставив его на шестое местопо значимости и переоценили роль хрипов в легких и ортопноэ. Низкаявстречаемость таких признаков декомпенсации, как повышенное венозное давление иналичие III тона, может быть объяснено не совсем простой для участковыхтерапевтов выявляемостью этих признаков.
Определениетяжести ХСН (вопросы классификации)
Очень близко кпониманию клинических проявлений декомпенсации находится и определение тяжестиХСН. При всей сложности и щекотливости этого вопроса для России, более 65 летиспользующей классификацию В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско, необходимо признать,что весь мир, хотим мы этого или нет, переходит на применение функциональнойклассификации ХСН, предложенной Нью-Йоркской ассоциацией сердца. Использованиеэтой классификации рекомендует и ЕОК, членом которого является и Всероссийскоенаучное общество кардиологов (ВНОК). Если мы хотим понимать врачей других страни быть понятыми, "железный занавес" в виде агрессивного неприятия функциональнойклассификации ХСН должен быть разрушен. Речь идет не о замене классификацииВ.Х.Василенко–Н.Д.Стражеско, а о применении на практике определения ФК тяжестидекомпенсации. Более подробно этот вопрос рассматривался на страницах журнала"Сердечная недостаточность" (‹3, 2000 и ‹1, 2001).
Внастоящей статье мы можем лишь констатировать неудовлетворительное состояние сприменением этой классификации на практике. Из городских участковых терапевтовприменяют на практике Нью-Йоркскую классификацию 30,6% (что немного ниже, чем вЕвропе, – 35,7%), а среди сельских – лишь 10,6%. Однако можно выделить и положительный момент –знакомы с принципами этой классификации подавляющее большинство городскихтерапевтов (85,7%) и более половины сельских (57,1%). Это значит, что, на словахне принимая эту классификацию, преподаватели ВУЗов и ФПК преподают ее слушателями ввести в практику работы российских врачей функциональную классификацию ХСН несоставляет большого труда.
Гемодинамическаяхарактеристика ХСН (использование на практике методаэхокардиографии)
Следующим важнейшим моментом явиласьхарактеристика гемодинамических изменений при ХСН. Главным в этом плане былвопрос о том, насколько часто врачи-терапевты будут использовать эхокардиографиюв качестве одного из основных методов диагностики ХСН? Выяснилось, что только44,6% участковых терапевтов в Европе в 1999г. хотели применить этот метод у всех пациентов с подозрением на ХСН. Российскиегородские терапевты оказались более "продвинутыми" и хотели видеть данныеэхокардиографии в качестве основного метода диагностики в 59,3%, сельские – в 38,8% и в целом по России –49,1%.
Интересные данные были получены при оценкедействительного положения вещей. Среди российских больных, вошедших висследование, эхокардиография была выполнена 92,1% больных моложе и 91,1%пациентов старше 70 лет(!). Однако при этом у 32,5% больных моложе 70 лет и у44,3% старше результаты исследования вообще не были известны лечащим врачам. Витоге наличие какой-либо патологии было обнаружено лишь у 54,3% больных моложе70 лет и у 33% старше этого возраста(!). Измерение же фракции выброса (ФВ)левого желудочка – основного показателя насосной функции сердца – былоосуществлено лишь у 33,4% больных моложе 70 лет, прошедших эхокардиографию, и у19,4% пациентов более старшего возраста. Интересно, что из тех больных, укоторых была измерена ФВ, она оказалась выше 40% (т.е. практически не сниженной)у 84,8% пациентов моложе и 92,5% больных старше 70 лет. Это говорит о всенарастающей роли диастолической дисфункции среди больных с ХСН. Поэтому ЕОКвместе со всей кардиологической общественностью настойчиво рекомендуетразграничение систолической и диастолической ХСН в клинической практике. Каковаже ситуация с пониманием этой проблемы участковымитерапевтами?
Среди европейских терапевтов меньше половины(46,1%) знают различия между систолической и диастолической ХСН и применяют ихна практике. Не знают о таких различиях 32% опрошенных, и 21,9% врачей вообще непонимали, о чем идет речь. Почти аналогичные цифры получены и в России: знают огемодинамических и клинических различиях между систолической и диастолическойХСН 46% врачей-терапевтов (53,1% городских и 38,8 % сельских), не знают – 31,7%(32,7% в городе и 30,6% на селе) и не понимают, о чем идет речь, – 22,4% врачей(14,3% городских и 30,6% сельских). Несмотря на то что на общеевропейском уровнеРоссия выглядит вполне благополучно, истинную информированность огемодинамических типах ХСН следует признать оченьслабой.
Недостаточное знание концепции породило несколькотруднообъяснимых ответов участковых врачей. Так, на вопрос о том, какиепрепараты наиболее показаны больным с диастолической дисфункцией, был дан ответ– ИАПФ, диуретики, сердечные гликозиды (?) и нитраты (?). А БАБ уступили однупозицию блокаторам медленных кальциевых каналов (БМКК). Следует напомнить, чтони БМКК, ни нитраты не являются средствами лечения никакой из форм ХСН, асердечные гликозиды показаны как раз при систолической форме декомпенсации. Приэтом 86,7% участковых терапевтов в России считают, что можно улучшитьклиническое течение диастолической ХСН и69,4% надеются улучшить и прогноз (выживаемость) такихпациентов.
Заключая этот раздел, следует сделать вывод, чтопрактикующие терапевты в основном правильно ориентируются в клиническихсимптомах декомпенсации, но, к сожалению, далеко не на высоте в гемодинамическойхарактеристике разных форм ХСН и плохо используют данные эхокардиографии длядиагностики ХСН, даже в тех случаях, когда это исследование ужевыполнено.

Как мы лечим ХСН в реальнойпрактике?
Теоретические представления терапевтов о леченииХСН
Безусловно, все результаты исследования IMPROVEMENTHF, касающиеся терапии больных с декомпенсацией сердечной деятельностиневозможно проанализировать в рамках одной статьи (имеются в виду интересныеразличия по лечению больных легкой, умеренной и тяжелой ХСН, старше и моложе 70лет, городскими и сельскими участковыми терапевтами), поэтому мысконцентрируемся на том, как теоретические представления врачей воплотились вреальной практике лечения больных с выраженной ХСН (> I ФК).
Как мы уже отмечали,исследование IMPROVEMENT HF вначале выясняло теоретические представления врачейо правильности лечения ХСН, а потом проверяло, как эти представленияреализовались на практике.
В табл. 1 демонстрируютсяпредставления участковых терапевтов в России о том, какими препаратами нужнолечить ХСН. Всем им был задан вопрос, касающийся предполагаемой частотыназначения шести наиболее популярных классов кардиологических препаратов. Ответмог быть: применяю всегда, или большинству больных, или часто, или редко, иливыборочно, или никогда. В этой таблице мы привели частоту первых двух ответов(всегда или большинству), так как сумма этих цифр отражает реальное стремлениеучастковых терапевтов лечить ХСН тем или инымлекарством.
Как видно уже из табл. 1, представленияучастковых терапевтов о принципах лечения ХСН весьма далеки от современныхрекомендаций ЕОК. В списке наиболее показанных препаратов ИАПФ занимаютвторую строчку, хотя являются несомненными лидерами в лечении декомпенсации впервой декаде XXI века и рекомендованы всем больным с ХСН. Еслиподавляющее большинство городских терапевтов (81,7%) уже убеждено вэффективности этих препаратов, то среди сельских участковых врачей лишь немногимболее половины (55,1) считают ИАПФ первым средством лечения ХСН и они уступаютпо популярности диуретикам. В среднем 74,5% терапевтов России предполагаютприменять диуретики и 68,4% ИАПФ в качестве основных средств леченияХСН.
Третью строчку занимают сердечные гликозиды, причемотголоски сомнений в их эффективности сделали свое дело и популярность этогокласса лекарств снизилась и в гораздо большей степени среди сельских участковыхтерапевтов. Отчасти это может быть связано с боязнью осложнений (гликозиднойинтоксикации), хотя при выполнении современных рекомендаций по применениютолько малых (до 0,25 мг/сут) доз дигоксина больным с ХСН риск осложненийсущественно снижается. В среднем сердечные гликозиды относят к обязательнымсредствам лечения ХСН 51% участковых терапевтов.
Ситуация сБАБ выглядит намного хуже. Лишь 16,3 сельских и 18,4% городских терапевтовотносят эти препараты к числу основных средств лечения ХСН. Это никак несоответствует прямым рекомендациям ЕОК и мирового медицинскогосообщества.
Парадоксальной на этом фоне выглядитситуация с двумя другими классами лекарств, которыеникак не относятся к числу препаратов, показанных для лечения ХСН - нитратами иБМКК.
Нитраты не относятся к средствам лечения ХСН идолжны применяться только симптоматически при сопутствующейстенокардии, когда очевидно, что именно эти препараты купируют болевойсиндром. Нитраты не улучшают прогноза больных с ХСН, а по данным отделазаболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ кардиологии им.А.Л.Мясникова РКНПК Минздрава РФ, иногда и снижают длительность жизнидекомпенсированных больных, прежде всего при клапанных пороках сердца. Тем неменее у многих терапевтов сохранился признак назначения нитратов (часто в малыхдозах, без учета развития толерантности к этим лекарствам) только по наличиюдиагноза ИБС, который к тому же очень часто выглядит сомнительным и не имеетчеткого инструментального подтверждения. В итоге, как видно из табл. 1, более40% терапевтов относят нитраты к препаратам для леченияХСН.
БМКК, включая и длительнодействующиедигидроперидиновые препараты, противопоказаны для лечения ХСН, не улучшаютпрогноза больных и ухудшают течение болезни за счет активации нейрогормонов,усиления задержки жидкости в организме. Более того, даже при назначениипациентам с артериальной гипертонией эти препараты могут повышать риск развитияинфаркта миокарда и сердечной недостаточности. Тем не менее почти четвертьсельских участковых терапевтов (24,4%) и почти 40% городских продолжаютиспользовать БМКК в лечении декомпенсации (в среднем 31,55% терапевтов). Болеетого, 18,5% сельских и 10,2% городских терапевтов все еще отдают предпочтениепрепаратам первого поколения, читай "всенародно любимому" коринфару, илинифедипину, короткого действия, который вообще не рекомендуется ни в какихслучаях, кроме необходимости острогоснижения АД при гипертонических кризах и отсутствии других возможностей снизитьдавление.
Приведенные цифры свидетельствуют об очень важномвыводе: несмотря на проведение большого количества безупречных с точки зрениямедицины доказательств исследований, позволяющих точно определить показания ипротивопоказания к лечению того или иного сердечно-сосудистого заболевания (внашем случае ХСН), эти данные слабо востребованы, поздно и не полностьювоспринимаются врачами первой линии – участковыми терапевтами, а значит неприменяются на практике. Для иллюстрации этогопечального заключения, характерного для всех стран Европы, участвующих висследовании IMPROVEMENT HF, приведем результаты ответов всех 1363 участковыхтерапевтов (в том числе и российских) на вопросы: какие парепараты улучшаютсимптомы ХСН и какие улучшают прогноз. На рис.3 представлены итоги ответа напервый из этих вопросов. Черными столбиками отмечены группы препаратов,достоверно улучшающие симптоматику, а серыми – те, которые подобными свойствамине обладают.
Первые четыре позиции не вызывают сомнений –на них расположились ИАПФ, диуретики, сердечные гликозиды и альдактон. Далееидут нитраты – 70,8% терапевтов считают, что эти лекарства улучшают симптомы ХСН(!). Возникает вопрос – какие? Если вернуться к первой части нашей статьи, томожно вспомнить, что главными симптомами ХСН сами же терапевты считают одышку(не путать с удушьем при нагрузке как с эквивалентом стенокардии), утомляемость,сердцебиение и задержку жидкости в организме. На первые три симптома нитраты недействуют, снижая давление, затрудняют успешное назначение мочегонных и ИАПФ, аотечный синдром могут даже увеличивать.
А вот БАБ заняли вэтом списке седьмое место, хотя их способность уменьшать тахикардию иувеличивать переносимость физических нагрузок, казалось бы не должно вызыватьсомнений.
Сразу за БАБ идут БМКК, которые, по мнению 46,6%терапевтов, улучшают клинику ХСН. И это касается препаратов, которые доказали вконтролируемых исследованиях свою способность в 1,5 раза повышать задержкужидкости в организме и риск развития отека легких (!). Кроме того, даже лучшиеиз представителей этого класса (например, амлодипин) снижают АД и увеличиваютЧСС, что невыгодно для больных с ХСН.
Последниетри позиции занимают препараты, которыенепосредственно на симптомы ХСН не влияют, но относятся к эффективным средствамвторичной профилактики коронарной болезни сердца и тромбоэмболий. Следует лишьотметить, что сочетание аспирина с ИАПФ при лечении декомпенсации неотносится к выгодной комбинации, так как за счет блокады активностициклооксегиназы и синтеза вазодилатирующих простаноидов даже малые дозы аспириназначительно ослабляют эффекты ИАПФ. У больных, перенесших инфаркт миокарда иимеющих симптомы ХСН, выгоднее сочетать ИАПФ с другими антиагрегантами(клопидогрель, тиклопидин) или непрямымиантикоагулянтами.
На рис 4, показаны ответы на вопрос отом, какие препараты могут улучшать прогноз пациентов именно с ХСН. Вновь чернымвыделены те препараты, для которых доказанаспособность улучшать прогноз именно при ХСН, серым - те, для которых это недоказано. Кроме того, заштрихованными столбиками отмечены те препараты, которыеулучшают прогноз, но не при ХСН, что только сбивало участковых терапевтов столку.
Так, между ИАПФ, БАБ и альдактоном, что полностьюсоответствует концепции ЕОК, вклинился аспирин, целесообразность назначениякоторого больным с ХСН вызывает сомнения, о чем мы уже говорили. Около половиныучастковых терапевтов считают, что диуретики и сердечные гликозиды улучшаютпрогноз больных с ХСН, хотя эти препараты, прочно входящие в число пяти основныхклассов лечения ХСН, только уменьшают симптомы декомпенсации, что, кстатисказать, весьма немало.
Приятно, что в этом списке нитратыи БМКК заняли последние места, однако более 30% терапевтов уверены в способностиэтих препаратов продлевать жизнь пациентам с ХСН. Абсолютная химера. Как ужеговорилось выше, нитраты и БМКК не улучшают прогноза и не устраняют симптомовХСН, поэтому против их применения у декомпенсированных больных должна вестисьнепримиримая борьба.
Посмотрим, что же получилось напрактике, во что вылились теоретические представления участковых терапевтов,когда они начали лечить реальных больных с ХСН?
ЛечениеХСН в реальной практике участковых терапевтов В этомразделе мы коснемся реальной практики и сконцентрируем внимание на назначениепяти основных классов лекарственных средств и их комбинаций, рекомендуемых кприменению ЕОК. Результаты лечения больных с ХСН Российскими терапевтамипредставлены на рис. 5.
Как видно, самой назначаемойгруппой препаратов, как и предполагали сами участковые терапевты, когдазаполняли анкеты на понимание проблемы ХСН, оказались диуретики,назначенные 84,6% декомпенсированных пациентов. Эта цифра оказалась на 10,1%выше той, что исходно предполагалась. Если вспомнить приведенные выше данные отом, что 90,1% больных, вошедших в исследование, имели клинически выраженную ХСН(> I ФК), то становится понятным столь высокий процент применения мочегонныхпрепаратов. Единственным кардинальным отличием России от остальной Европы сталахарактеристика применяемых диуретиков. В России фуросемид назначали в 1,6 разачаще, чем тиазидные препараты, в то время как в других странах несколько чащеиспользовали именно тиазидные мочегонные. Это свидетельствует о том, чтотерапевты в нашей стране забыли, что диуретики для пациента с ХСН - это неблаго, а суровая необходимость. Не соблюдается принцип применения слабейшегоиз эффективных у данного конкретного больного диуретика. Отсюда и рост числаупорных, рефрактерных к лечению отеков, так как терапевты, начиная лечение смощнейшего мочегонного, не оставляют "препаратоврезерва".
На втором месте, как и предполагалось,оказалось назначение ИАПФ, произведенное 71,2% больных, что на 2,8% выше,чем обещалось. Эта цифра (71,2%) вызывает уважение и показывает, что Российскиетерапевты разделили (с коллегами из Великобритании) третье место по частотеназначения ИАПФ, уступив лишь терапевтам из Венгрии и Италии. Это еще разподтверждает, что если чего-то и недостает нашей медицине, то это не отсутствиезнаний и клинического мышления. Однако при всем хорошем уровне российскихтерапевтов в сравнении с их европейскими коллегами следует отметить, что доидеала еще далеко. В практике необходимо придерживаться принципа: ИАПФпоказаны всем больным с ХСН и их неназначение сознательно сокращает шансыпациента на жизнь. При анализе препаратов группы ИАПФ,которые применяли участковые терапевты, выяснилось, что лидирующие позициипродолжают занимать "классические" препараты: эналаприл (47,5%) и каптоприл(41,8%). На все остальные препараты, из которых наиболее известны периндоприл ифозиноприл, приходится лишь 10,7% реальных назначений. Эти результаты труднокомментировать, так как хотя теоретическиИАПФ новых поколений имеют преимущества перед "классическими" препаратами, напрактике этой разницы пока почти никто не подтвердил. Поэтому можно радоватьсясамому факту назначения участковыми терапевтами ИАПФ для леченияХСН.
Еще один важнейшийвопрос применительно к ИАПФ для лечения ХСН – кто начинает лечение этимипрепаратами? Иными словами, достаточно ли инициативы проявляют участковыедоктора или им необходима помощь, подсказка специалиста? Ответ на этот вопросприведен на рис.6. Как видно, в 39,3%случаев терапевты брали на себя решение вопроса о назначении ИАПФ. По этомупоказателю россияне уступили только коллегам из Германии и Польши, оказавшисьнаравне с Венгрией и Швейцарией и обойдя остальные 9 Европейских стран. К этомунеобходимо добавить, что в 5,5% случаев инициатором в начале терапии ИАПФ былдругой участковый терапевт, что увеличивает "процент самостоятельности" до44,8%. Это почти соответствует показателям такого начала лечения,производившегося специалистами-кардиологами(46,9%).
Признавая высокую (хотя и недостаточную) частотуназначения ИАПФ европейскими и, в частности, российскими терапевтами нельзяобойти вниманием вопрос о дозах назначаемых препаратов. Как известно,способность ИАПФ улучшать прогноз пациентов с ХСН была доказана для высоких идаже "сверхвысоких" доз (до 40 мг эналаприла и до 150 мг каптоприла). Поэтомутребование сегодняшнего дня – это попытка (разумная и осторожная, при учетевозможных побочных реакций) постепенного повышения дозы ИАПФ до рекомендуемой.Естественно, интересно было проанализировать, какие дозы ИАПФ назначаютевропейские терапевты в своей повседневной практике? Эти сведения для пятинаиболее популярным ИАПФ представлены на рис.7. В качестве"среднетерапевтических" были выбраны дозы препаратов, доказавшие своюэффективность и составляющие 1/2 от максимально рекомендованных. Дляпериндоприла – 4 мг 1 раз в день, для рамиприла – 5 мг 2 раза в день, дляэналаприла – 10 мг 2 раза в день, для лизиноприла – 20 мг 1 раз в день и длякаптоприла – 25 мг 3 раза в день. Как видно из рис. 7, рамиприл на практикеприменяется в менее чем половинной дозе. Для каптоприла, эналаприла илизиноприла достигается 2/3 от "среднетерапевтической" дозировки, а периндоприлимеет преимущество перед всеми этими лекарствами, так как используется вреальной практике почти в рекомендованной дозе – 3,6 мг, что составляет 90% отоптимума.
Преимуществами периндоприла являются:

• Крайне редкое развитие "гипотензии на первуюдозу препарата", что позволяет в большинстве случаев начинать лечение состартовой дозировки 2 мг. Следует напомнить, что целесообразно уменьшениестартовой дозы препарата до 1 мг у больных, исходно имеющих гипотонию иисторию коллапсов на применение сосудорасширяющих средств. Однакобиологические законы едины для всех представителей класса ИАПФ. Как нибезопасен периндоприл, а у больных с исходно низким АД и опасностью коллапсаего доза (как и любого другого ИАПФ) должна быть снижена. При леченииконкретного пациента безопасность должна быть не менее важной целью, чемэффективность, и врач не должен об этом забывать.
• Так или иначе, оптимальная доза периндоприла(4 мг) достигается в один, максимум в два шага, в то время как для других ИАПФ- в 3–4.
• Наконец, периндоприл удобно применять 1 раз всутки благодаря длительному и плавному эффекту, что особенно важно припроведении длительной поддерживающей терапии.

На третьем месте почастоте назначения российскими терапевтами оказались БАБ, рекомендованные38,2% пациентов. По этому показателю Россия разделила 8–9-е места из 14 странЕвропы, причем в Швеции, Венгрии и Польше частота назначения БАБ уже превысила50%. Однако следует отметить, что понимание целесообразности лечения ХСН спомощью БАБ постоянно растет. Теоретически лишь около 17% отечественныхтерапевтов назвали этот класс лекарств в числе основных средств лечениядекомпенсации, а на практике их использовали на 21% чаще. Однако в каждой бочкемеда есть ложка дегтя, в данном случае это то, какие БАБ использовали нашитерапевты. Чаще всего назначали гидрофильный кардиоселективный препарат атенолол(57,0%) и пропранолол (36,9% больным). На все остальные БАБ пришлось лишь 5,1%случаев, из них 3,6% – на метопролол. Хочется напомнить, что эффективностьатенолола и пропранолола в лечении ХСН недоказана. Кроме того, пропранолол необходимо назначать не реже 4 раз в сутки,что, как правило, не делается. Поэтому можно еще раз призвать участковых врачейк переходу на современные БАБ, доказавшие свою способность улучшать прогноз приХСН. Это касается, прежде всего, бисопролола, метопролола замедленноговысвобождения и карведилола. Большую активность должны проявлять терапевты и всамостоятельности назначения БАБ больным с ХСН. Пока лишь в 36,4% случаев онисами начали лечение и у 55,9% пациентов для этого потребовалась консультациякардиолога.
В итоге наиболее оправданная и рекомендованнаяЕОК комбинация ИАПФ + БАБ отечественные терапевты использовали у 27,2%пациентов, что соответствует 6–8-му месту среди 14 европейскихстран.
Четвертое место по частоте применения занялисердечные гликозиды, назначенные только 38,0% больных с ХСН. Налицоситуация, обратная БАБ. Сердечные гликозиды были использованы участковымитерапевтами на 13% реже, чем следовало бы, исходя из их теоретическихпредставлений. Тем не менее, несмотря на некоторое "охлаждение" к гликозидам,частота их назначения российскими терапевтами соответствовала 4–5-му месту.Гораздо чаще гликозиды применяли лишь в Турции, Италии и Испании. Однакообщеевропейская ситуация требует комментариев. В начале 90-х годов после проваларяда исследований с негликозидными интропными средствами в США началась кампанияо возможном негативном влиянии сердечных гликозидов на прогноз пациентов с ХСН,особенно при постинфарктном кардиосклерозе и синусовом ритме. Однако позавершении исследования DIG (1996–97 гг.), которое доказало, что даже присинусовом ритме дигоксин не ухудшает прогноз больных с ХСН, приводя при этом кулучшению течения заболевания, американские кардиологи сделали поворот на 180градусов. Сегодня в Америке гликозиды в малых дозах (до 0,25 мг/сут) применяютпочти 90% декомпенсированных больных. В Европе же ситуация противоположная и,вопреки данным "медицины доказательств", назначение гликозидов продолжаетуменьшаться. Поэтому задача сегодняшнего дня убедить российских терапевтов вполезности назначения гликозидов (конечно дополнительно к ИАПФ, диуретикам и, вряде случаев, БАБ и в малых дозах) больным с ХСН. Дигоксин, безусловно, показанво всех случаях ХСН, протекающей с мерцательной аритмией и многим больным ссинусовым ритмом, особенно при сниженной ФВ левого желудочка. Алгоритмы леченияХСН подробно представлены в журнале "Сердечная недостаточность", ‹1, 2001.
Кроме того, на рис.5 показана частота назначенияальдактона – последнего из основныхпрепаратов для лечения декомпенсации. Отечественные терапевты, как видно,назначали его редко – лишь у 14,7% больных с ХСН и только у 10,6% совместно сИАПФ. Видимо, в сознании терапевтов укоренилась рекомендация не применятьальдактон вместе с ИАПФ из-за боязни гиперкалиемии. Однако и эта ситуация сложнадля контроля, так как вполне возможно, в части случаев препарат назначаликратковременно в высоких дозах для преодоления декомпенсации. Сегодня же речьидет о длительном назначении малых доз альдактона (до 50 мг/сут) дополнительно кИАПФ с целью блокады процессов ремоделирования сердца и улучшения прогнозабольных. При редком назначении альдактона по меньшей мере странным выглядитиспользование более чем у 9% больных других калийсберегающих диуретиков, говоряиными словами – триампура. Если уж врач решается на комбинированное применениеИАПФ и триампура, что мешает перейти к гораздо более оправданной комбинации ИАПФ+ гипотиазид + альдактон?
Такова, в основных чертах,реальная картина лечения ХСН отечественными терапевтами в конце ХХвека.

Уроки исследования IMPROVEMENTHF 1. Впервые в российской кардиологии полученареальная картина того, как диагностируют и лечат ХСН участковыеврачи.
2. Стало очевидно, что несмотря на нелегкиеэкономические, социальные и психологические условия, российские терапевты поменьшей мере не уступают коллегам из других стран по пониманию проблемдиагностики и лечения ХСН.
3. Пример целенаправленнойобучающей кампании по применению ИАПФ, давшей очевидные плоды, заставляетпереходить к еще более активным формам просветительской деятельности. Итогикрупных исследований должны как можно более быстро, профессионально и, главное,без искажений доноситься до врачей первичного звена. В этом видится одна изглавных целей Общества специалистов по сердечнойнедостаточности
4. Основными задачами сегодняявляются:

• более широкое и сознательное применениеэхокардиографии в диагностике ХСН, что позволит перейти к гемодинамическойхарактеристике пациентов с ХСН (систолическая и диастолическая формы) и,соответственно, к дифференцированному лечению-
• продолжение обучения по использованию ИАПФкак основного средства лечения декомпенсации у всех декомпенсированныхбольных, в том числе и препаратов последних генераций-
• кампания по более целенаправленному иправильному применению современных БАБ в комплексном лечении ХСН-
• реабилитация сердечных гликозидов(применяемых в малых дозах), особенно для больных с мерцательнойаритмией-
• активная пропаганда нецелесообразностиприменения нитратов и опасности назначения БМКК у больных с ХСН.

Второй этап программыIMPROVEMENT HF, проводящийся в настоящее время, как раз и предполагает обучениеучастковых терапевтов по той программе, которая тезисно изложена в статье. В2001 г. новые независимые комиссии проверят другие истории болезни больных сХСН, которые диагностировали и лечили все те же терапевты после проведенныхобучающих циклов. Полученные результаты, которые мы все ждем с нетерпением,покажут, насколько правильным был выбранный путь и насколько легко можноулучшить практику диагностики и лечения ХСН уже в начале нового XXIвека.