Терапия-раздел 1.введение

Видео: Лекция 1: Введение и начало проектирования

В последнее десятилетие хроническая сердечная недостаточность(ХСН) приковывает к себе повышенное внимание кардиологов. Начинаяс 1988 г. было создано несколько международных обществ по изучениюХСН, которые только за 1998-1999 гг. провели суммарно девять специализированныхконгрессов (не считая симпозиумов и конференций, проводившихся поклассам лекарственных средств, а также отдельными фармакологическимикомпаниями). Это связано с пятью основными причинами:
1) увеличением числа больных с ХСН;
2) плохим прогнозом заболевания;
3) увеличением числа госпитализаций из-за обострения ХСН;
4) неудовлетворительным качеством лечения;
5) ростом затрат на борьбу с ХСН.

1.1 Факты о ХСН Статистика свидетельствует о неуклонном росте числа случаевХСН во всех странах независимо от политической и экономическойситуации. Факты о распространенности сердечной недостаточностик середине 90-х годов:
распространенность клинически выраженной ХСН в популяции не менее1,8-2,0%-

Видео: Общая психология. Курс лекций В.В. Петухова. Лекция 6

среди лиц старше 65 лет частотавстречаемости ХСН возрастает до 6-10% и декомпенсация становитсясамой частой причиной госпитализации пожилых больных-
число больных с бессимптомнойдисфункцией левого желудочка (ЛЖ) не менее чем в 4 раза превышаетчисло пациентов с клинически выраженной ХСН-
за 15 лет число госпитализацийс диагнозом ХСН утроилось, а за 40 лет увеличилось в 6 раз-
пятилетняя выживаемость больныхс ХСН все еще ниже 50%-
риск внезапной смерти в 5 развыше, чем в популяции.

В конце 1999 г. в сети Интернетбыл распространен доклад Института сердца, легких и крови подназванием: <В США 5 миллионов сердец больных с ХСН>. Длясравнения еще в 1994 г. в США, где медицинская статистика налаженамаксимально хорошо, регистрировалось лишь 3,2 млн пациентов склинически выраженной декомпенсацией. В год диагностируется 900000 новых случаев ХСН, а годичная смертность превышает 450 000в год, что в 4 раза выше, чем 25-30 лет назад.
В западном мире, где растет продолжительность жизни и соответственночисло пациентов с ХСН, бюджеты по здравоохранению и страховыекомпании несут колоссальные затраты на лечение именно ХСН. В начале90-х годов на лечение больных с ХСН в США уходило 5,4 млрддолларов, это существенно больше, чем на организацию службыи лечение пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда (3,1 млрд),или больных раком (2,4 млрд долларов). По данным того же докладав сети Интернет, прямые расходы на лечение ХСН в США к 2000 г.составляют от 10 до 30 млрд долларов в год. По самым оптимистичнымоценкам, все прямые и непрямые затраты на лечение сердечной декомпенсациипревышают 20 млрд долларов в год.
Анализ структуры этих затрат показал общую тенденцию в различныхстранах - стоимость современных лекарственных препаратов для леченияХСН не превышает 11%, а затраты на лечение обострений ХСН составляютдо 60 - 70% (!) от общей стоимости лечения, т.е. в 6 - 7 раз выше(рис. 1).
Рис. 1. Затраты налечение больных с ХСН в разных странах

Рис. 2. Длительность госпитализаций(в днях) больныхс ХСН в разных странах

Становится ясно, что требуетсяпоиск эффективных путей ранней диагностики и успешного лечениядекомпенсации сердечной деятельности. Было проведено множествокрупнейших международных исследований и получено достаточное количествообъективной информации, позволяющей надеяться на реальные положительныесдвиги. А вот этих сдвигов и улучшения ситуации практически нет.Исследования последних лет показали, что 16% больных с ХСНимеют обострение декомпенсации уже в первый месяц после выпискииз стационара, а 37% - в течение первых 3 мес наблюдения.В чем же причина? Она заключается в очень большой дистанции междузнаниями кардиологов, знакомых со всеми (или большинством) современнымиисследованиями и научными разработками, и реальным воплощениемэтих результатов практикующими терапевтами (в нашей действительности- участковыми врачами).

1.2. Ситуация в России
Как же на этом фоне выглядит Россия? Следует признать, чтовесьма и весьма неважно.

Россия, очевидно, единственнаястрана в мире, в которой диагноз ХСН не является самостоятельным,а раз такого заболевания не существует (оно может лишь бытьосложнением чего-либо), значит, и больные с ХСН не попадаютв число тех, которые официально наблюдаются кардиологами. Статистикипо распространенности и лечению ХСН у нас нет. Иными словами,в России больные с ХСН еще чаще, чем на Западе, лечатся участковымитерапевтами. Здесь можно обратиться к результатам первого этапаисследования IMPROVEMENT HF (улучшение в лечении и диагностикеХСН), проводившегося в 14 европейских странах, в том числе ив России, при организационной и финансовой поддержке фармацевтическойгруппы SERVIER. По условиям, в каждой из стран-участниц былиопределены 10 регионов (5 городских и 5 сельских), в которыхкомпьютер случайно определил реальных врачей-терапевтов, которыевошли в исследование. Эти врачи заполнили специальные опросникио том, как они понимают проблемы диагностики и лечения ХСН.Затем независимая комиссия проверила истории болезни пациентовс ХСН, которых лечили эти участковые терапевты. Это позволилообъективно оценить степень знаний врачей-терапевтов о диагностикеи лечении ХСН и применении этих знаний на практике. Результатыэтого исследования стали первым в истории российской кардиологииобращением к реальной практике лечения ХСН. Это исследованиепоказало, что среди пациентов с выраженной декомпенсацией 62,7%находились под наблюдением кардиологов. А среди пожилых (старше70 лет) больных лишь 49% когда-либо наблюдались специалистами-кардиологами.
Россия остается единственнойстраной в мире, где официально не используется общепризнаннаяфункциональная классификация ХСН. Итоги уже упоминавшегося исследованияIMPROVEMENT HF это убедительно подтвердили. Среди участковыхтерапевтов 57,1% знакомы с этой классификацией и лишь 10,2%(!) применяют ее на практике. Незначительно лучше обстоят делаи в городе: 85,2% терапевтов знакомы с классификацией и лишь30,2% ее применяют. А ведьэто основной инструмент суммарной оценки и, главное, динамикисостояния больного с ХСН в процессе лечения.
К сожалению, информационная обеспеченностьврачей первичного звена в нашей стране все еще низка, хотя впоследние годы, в основном при помощи фармацевтических компаний,проводится беспрецедентная программа обучения врачей, и этиусилия уже дают первые плоды. Это зафиксировали и некоторыерезультаты исследования IMPROVEMENT HF, о которых более подробнобудет сказано далее.
Из всех видов фармакоэкономическогоанализа единственным признаваемым в нашей стране по-прежнемуявляется учет стоимости лекарств. Следовательно, традиция лечитьпо старинке - дешево и просто (гликозидами и мочегонными) -остается господствующей, и все новые веяния пробивают себе дорогус трудом и большим опозданием. Тогда как стоимость лекарствне превышает 1/10 затрат на лечение ХСН (см. рис.1 на стр. 11).
До сих пор считается, что легченеоднократно и длительно лечить больного в стационаре, чем назначитьрациональную терапию. По данным, представленным на Европейскомконгрессе по ХСН в 1999 г., Россия явно выделяется по длительностинахождения в стационаре больных с обострением декомпенсации(рис. 2), а ведь это основная причина роста затрат на лечениебольных с декомпенсацией.

Точной статистики о числепациентов с ХСН в России нет, но, опираясь на имеющиеся в миреданные, можно предположить, что их не менее 3 - 3,5 млн человек.Это только пациенты со сниженной насосной функцией ЛЖ и явнымисимптомами декомпенсации. По данным статистики, примерно столькоже пациентов имеют симптомы ХСН при нормальной систолической функциисердца и вдвое больше с бессимптомной дисфункцией ЛЖ. Так чторечь идет о 12-14 млн больных в России. Причем число больных сХСН продолжает расти.

1.3. Необходимость рекомендаций по лечению ХСН Для тогочтобы попытаться реально улучшить ситуацию, очевидной представляетсянеобходимость опубликования рекомендаций (или регистров, формуляров)по лечению ХСН. Самым простым выглядит попытка перевести и адаптироватьк условиям России одну из изданных в период с 1995 по 1999 г.Международных рекомендаций по лечению ХСН. Наиболее известнымиявляются рекомендации, изданные в США в 1994 и 1995 гг., рекомендацииГериатрического Консулата ВОЗ 1996 г., рекомендации Рабочей группыпо сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов1997 г. В 1999 г. в США опубликован очередной вариант рекомендацийпо лечению ХСН под эгидой специально созданного КонсультативногоКонсулата по улучшению прогноза ХСН в национальном масштабе (ACTIONHF). В сильно сокращенном виде последний документ опубликованв журнале <Клиническая фармакология и фармакотерапия>. Однакои на этом пути, к сожалению, очень много подводных камней.
Практика показала, что большинство подобных рекомендаций остаетсяневостребованным (или мало востребованным). Если подобные материалыизложены подробно с учетом реальной клинической практики, чтодействительно полезно для практикующих врачей, то они занимаютслишком большой объем и трудно усваиваются. Если же они написаныконспективно, то порождают у врачей, которым адресованы, большевопросов, чем предлагают ответов. И, наконец, рекомендациипо лечению во всех случаях должны иметь ярко выраженную национальнуюокраску и учитывать национальные особенности. Так, рекомендациипо лечению ХСН, опубликованные в приложении к февральскому номеруАмериканского журнала кардиологии 1999 г., о которых шла речьвыше, даже в названии подчеркивают национальный характер.В соответствующих разделах мы более подробно остановимся на техслучаях, когда слепое следование рекомендациям из США или Европыдля наших больных невозможно и даже опасно. Это касается преждевсего расхождения в дозах применяемых препаратов или излишнейприверженности к каким-то специальным препаратам или способамтерапии. Но более важно другое. Необходимо учитывать систему подготовкиврачей в России, ориентирующую на использование традиций отечественноймедицинской школы, предусматривающей индивидуальный клиническийподход к каждому пациенту, гораздоболее осмысленный, чем на Западе. С другой стороны, можно с горечьюконстатировать, что далеко не все результаты последних исследований,изменивших представления о ХСН, достаточно хорошо известны практикующимврачам в России.
Поэтому мы попытались создать некий симбиоз. В представленныйтекст вошли материалы формуляра по лечению сердечно-сосудистыхзаболеваний (естественно, лишь раздела по лечению ХСН), обсуждаемыеи рекомендованные к опубликованию Национальным конгрессом "Человеки лекарство". Эта краткая,официальная часть будет выделена жирным курсивом и восклицательнымзнаком на полях. А каждый раздел формуляра будет объяснени проиллюстрирован дополнительно, что даст возможность в зависимостиот наличия времени и потребности воспользоваться либо краткимконспектом, либо полным текстом.
В предложенном варианте рекомендаций мы учли, что для Россииэто едва ли не первый подобный опыт, поэтому сознательно некоторыеразделы рассмотрели более подробно, чем требует сухой официальныйдокумент. В изложении мы максимально ориентировались на те вопросы,которые обычно возникали у практических врачей после лекций поХСН, прочитанных во многих регионах России. В качестве приложенияпомещены акронимы и переводы названий наиболее известных исследованийпо лечению ХСН, результаты которых являются базой для формированиясовременных принципов лечения ХСН.