Терапия-национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальнойгепертензии

Использованиенастоящих рекомендаций в клинической практике будет способствоватьширокому внедрению международной стандартизации в диагностикуи лечение больных с АГ.

Определение и классификация гипертоническойболезниТермин "гипертоническая болезнь" (ГБ), соответствующий,по решению ВОЗ, употребляемому в других странах понятию эссенциальнаягипертензия, был предложен Г.Ф.Лангом. Под ГБ принято пониматьхронически протекающее заболевание, основным проявлением которогоявляется синдром артериальной гипертензии, не связанной с наличиемпатологических процессов, при которых повышение артериальногодавления обусловлено известными причинами (симптоматические артериальныегипертензии).
Диагностика ГБ при обследовании пациентов сАГ проводится в строгой последовательности, отвечая определеннымзадачам.
Констатация АГ – необходимо подтвердить наличие АГ.
Согласно единым международным критериям (поВОЗ-МОГ, 1999), артериальная гипертензия определяется как состояние,при котором АДс составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или АДд –90 мм рт. ст. или выше у лиц, которые в данныймомент не получают антигипертензивной терапии.
Точность измерения артериального давления и,соответственно, правильность установления диагноза, зависит отсоблюдения правил по измерению АД.

Таблица 2. Определение и классификацияуровней АД (ВОЗ-МОГ, 1999)

Таблица 3. Распределение больныхс АГ по уровню риска для количественной оценки прогноза

Правила измерения артериальногодавленияДля измерения АД имеет значение соблюдениеследующих условий:
1. Положение больного

• Сидя с упором, удобно-
• рука на столе, фиксирована-
• манжета на уровне сердца, на2 см выше локтевого сгиба.

2. Обстоятельства

• Исключается употребление кофев течение 1 ч перед исследованием-
• не курить 15 мин-
• исключается применение симпатомиметиков,включая назальные и глазные капли-
• в покое после 5-минутного отдыха.

3. Оснащение

• Манжета. Следует выбрать соответствующийразмер манжеты (резиновая часть должна быть не менее 2/3 длиныпредплечья и не менее 3/4 окружности руки).
• Тонометр должен каждые 6 месподвергаться проверке, положения столбика ртути или стрелкитонометра перед началом измерения должны находиться на нуле.

4. Кратность измерения

• Для оценки уровня артериальногодавления следует выполнить не менее 3 измерений с интерваломне менее 1 мин, при разнице более 5 мм рт. ст. производятсядополнительные измерения. За конечное значение принимается среднееиз 2 последних измерений.
• Для диагностики заболевания должнобыть выполнено не менее 3 измерений с разницей не менее 1 нед.

5. Собственно измерение

• Быстро накачать воздух в манжетудо уровня давления, на 20 мм. рт. ст. превышающего систолическое(по исчезновению пульса).
• Снижать давление в манжете соскоростью 2–3 мм рт. ст. в 1 с.
• Уровень давления, при которомпоявляется 1 тон Короткова, соответствует систолическому АД.
• Уровень давления, при которомпроисходит исчезновение тонов (5-я фаза тонов Короткова), принимаютза диастолическое давление.
• Если тоны очень слабы, то следуетподнять руку и несколько раз согнуть и разогнуть- затем измерениеповторяют. Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа.
• Первоначально следует измеритьдавление на обеих руках.
• В дальнейшем измерения делаютсяна той руке, где АД выше.
• У больных старше 65 лет, больныхсахарным диабетом и получающих антигипертензивную терапию, следуеттакже произвести измерение стоя через 2 мин.

Измерение АД на домуВеличины нормального уровня АД и критерииклассификации АГ введены на основании АД, измеренного на приемеу врача. Показатели АД, измеренного в домашних условиях, могутстать ценным дополнением для контроля эффективности лечения, ноне могут быть приравнены к данным, получаемым в клинике, и предполагаютприменение других нормативов. Следует избегать использования имеющихсяв настоящее время автоматических и полуавтоматических приборовдля домашнего применения, которыми измеряют АД на пальцах и напредплечье, в связи с неточностью получаемых при этом значенийАД.

Таблица 4. Рекомендации по выборулекарственных препаратов для начала лечения больного с АГ

Суточное мониторирование АДСуточное амбулаторное мониторирование АДне подменяет разовые измерения, но обеспечивает получение важнойинформации о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции,в частности, выявляет такие феномены как суточная вариабельностьАД, ночная гипотензия, динамика АД во времени и однородность гипотензивногоэффекта антигипертензивных препаратов или комбинированной терапии.При этом данные 24-часового измерения АД имеют большую прогностическуюценность, чем его разовое измерение. Данный метод имеет важноезначение в постановке диагноза в случае необычной вариабельностиАД во время визитов к врачу, при подозрении на "гипертензию белогохалата", а также может оказать существенную помощь в подборе терапии.В то же время, обладая безусловной информативностью, метод суточногомониторирования АД на сегодняшний день не является общепринятымдля установления диагноза АГ и не имеет стандартов оценки результатов.
После констатации наличия АГ следует провестиобследование пациента на предмет установления этиологии заболевания.ГБ диагностируется при исключении симптоматических АГ.
Далее определяется стадия заболевания и уровеньиндивидуального риска. На данном этапе диагностики формулируетсядиагноз конкретного пациента и оценивается его группа риска, отчего зависит дальнейший подход к ведению больного. Таким образом,обследование пациента с АГ ставит перед собой следующие задачи:

• Исключение симптоматической АГили идентификация ее вида.
• Определение наличия поражений"органов-мишеней" и количественную оценку их тяжести, что важнодля определения стадии болезни.
• Определение степени тяжести АГпо уровню АД.
• Выявление наличия других факторовриска сердечно-сосудистых заболеваний и клинических состояний,которые могут повлиять на прогноз и лечение, отнесение больногок той или иной группе риска.
• Обследование включает в себя2 этапа.
  Первый этап – обязательные исследования, которыепроводятся каждому больному при выявлении АГ. Этот этап включаетв себя скрининговые методы диагностики вторичных АГ, основныеметоды выявления поражения "органов-мишеней", выполняемые привсех формах АГ, также диагностику важнейших сопутствующих клиническихсостояний, определяющих риск сердечно-сосудистых осложнений.
  1. Сбор анамнеза
  У больного с впервые выявленной АГ необходимтщательный сбор анамнеза, который должен включать:
• Семейный анамнез АГ, сахарногодиабета, нарушений липидного обмена, ишемической болезни сердца(ИБС), инсульта или заболеваний почек.
• Длительность существования АГи уровни повышения АД в анамнезе, а также результаты применявшегосяранее лечения антигипертензивными средствами, наличие в анамнезегипертонических кризов.
• Данные о наличии в анамнезе ив настоящий момент симптомов ИБС, сердечной недостаточности,заболеваний ЦНС, поражений периферических сосудов, сахарногодиабета, подагры, нарушений липидного обмена, бронхообструктивныхзаболеваний, заболеваний почек, сексуальных расстройств и другойпатологии, а также сведения о лекарственных препаратах, использованныхдля лечения этих заболеваний, особенно тех, которые могут способствоватьповышению АД.
• Выявление специфических симптомов,которые давали бы основания предполагать вторичный характергипертензии.
• У женщин – гинекологический анамнез,связь повышения АД с беременностью, менопаузой, приемом гормональныхконтрацептивов, гормонально-заместительной терапией.
• Тщательная оценка образа жизни,включая потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольныхнапитков, количественная оценка курения и физической активности,а также данные об изменении массы тела в течение жизни.
• Личностные и психологическиеособенности, а также факторы окружающей среды, которые моглибы влиять на течение и исход лечения гипертонической болезни,включая семейное положение, ситуацию на работе и в семье, уровеньобразования.

2. Объективное исследование

Необходимо проводить полное объективноеисследование, которое должно включать в себя следующие важныеэлементы:

• измерение роста и веса с вычислениеминдекса массы тела (вес в килограммах, деленный на квадрат ростав метрах)-
• оценка состояния сердечно-сосудистойсистемы, в особенности, размеров сердца, наличия патологическихшумов, проявлений сердечной недостаточности (хрипы в легких,отеки, размеры печени), выявление пульса на периферических артерияхи симптомов коарктации аорты (у больных моложе 30 лет необходимоизмерение АД на ногах)-
• выявление патологических шумовв проекции почечных артерий, пальпацию почек и выявление другихобъемных образований.

3. Лабораторные и инструментальныеисследования (обязательные)

• Общий анализ мочи (не менее 3).
• Калий, глюкоза натощак, креатинин,общий холестерин крови.
• ЭКГ.
• Рентгенография грудной клетки.
• Осмотр глазного дна.
• УЗИ почек.

Если наданном этапе обследования у врача нет оснований подозревать вторичныйхарактер АГ (или таковой уже может быть диагностирован с уверенностью,например, поликистоз почек) и имеющихся данных достаточно дляопределения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения,то на этом обследование может быть закончено.
Второй этап – факультативные (дополнительныеисследования

• Специальные обследования длявыявления вторичной АГ.

При подозрениина вторичный характер АГ выполняют целенаправленные исследованиядля уточнения нозологической формы АГ и, в ряде случаев, характераи/или локализации патологического процесса. В табл. 1 приводятсяосновные методы уточнения диагноза при различных формах симптоматическихАГ. Жирным шрифтом выделены наиболее информативные методы диагностикив каждом случае.

• Дополнительные исследования дляоценки сопутствующих факторов риска и поражения "органов-мишеней"выполняются в тех случаях, когда они могут повлиять на тактикуведения пациента:
• Липидный спектр и триглицериды.
• Эхокардиография как наиболееточный метод диагностики ГЛЖ. ГЛЖ не выявляется на ЭКГ, а еедиагностика повлияет на решение вопроса о назначении терапии.

При наличииу больного гипертонической болезни следует определить стадию заболевания.В России по-прежнему остается актуальным использование 3-стадийнойклассификации болезни, основанной на поражении "органов-мишеней"(ВОЗ, 1962). При этом следует обратить внимание на то, что рядпунктов, касающихся оснований для установления стадии болезни,существенно изменен по сравнению со старой классификацией, чтопродиктовано значительным расширением представлений о взаимодействииАГ с другими факторами.
Гипертоническая болезнь 1 стадии предполагаетотсутствие изменений в "органах-мишенях", выявляемых при вышеперечисленныхметодах обследования.
Гипертоническая болезнь II стадии предполагаетналичие одного и/или нескольких изменений со стороны органов-мишеней:

• Гипертрофия левого желудочка(ЭКГ, рентгенография, эхокардиография).
• Протеинурия и/или легкое повышениеконцентрации креатинина (0,13–0,2 ммоль/л).
• Ультразвуковые или рентгенологическиеданные о наличии атеросклероза сонных, подвздошных и бедренныхартерий, аорты.
• Ангиопатия сетчатки.

Гипертоническаяболезнь III стадии выставляется при наличии одного и/или несколькихследующих признаков:

• Острое нарушение мозгового кровообращения(ОНМК) (ишемический инсульт или кровоизлияние в мозг) или динамическоенарушение мозгового кровообращения в анамнезе.
• Перенесенный инфаркт миокарда,имеющаяся стенокардия и/или застойная сердечная недостаточность.
• Почечная недостаточность (концентрациякреатинина в плазме > 0,2 ммоль/л).
• Патология сосудов
• расслаивающая аневризма-
• облитерирующий атеросклероз артерийнижних конечностей с клиническими проявлениями.
• Гипертоническая ретинопатия высокихградаций (кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительногонерва).

УстановлениеIII стадии болезни в данной классификации не столько отражаетразвитие заболевания во времени и причинно-следственные взаимоотношениямежду АГ и имеющейся патологией сердца (в частности стенокардией),сколько говорит о тяжести структурно-функциональных нарушенийв сердечно-сосудистой системе. Наличие перечисленных выше проявленийсо стороны органов и систем автоматически относит больного в болеетяжелую группу риска и поэтому требует установления наиболее тяжелойстадии заболевания, даже если изменения в данном органе не являются,по мнению врача, непосредственным осложнением ГБ. При этом уровеньсамого повышения давления в данной классификации не учитывается,что является ее существенным недостатком.

Определение степени тяжести АГСегодня все большее значение приобретаетклассификация АГ и соответственно ГБ, которая проводится на основанииучета уровня артериального давления. Экспертами ВОЗ-МОГ терминам"степень" 1, 2 и 3 отдано предпочтение над терминами "стадия",поскольку слово "стадия" подразумевает прогрессирование во времени,что, как уже было отмечено, не всегда соответствует действительности.Классификация уровней АД у взрослых старше 18 лет представленав табл. 2. Термины "мягкая", "умеренная" и "тяжелая" из прошлыхверсий Рекомендаций ВОЗ-МОГ, совпадают со степенями 1, 2 и 3 соответственно.Широко используемый ранее термин "пограничная артериальная гипертензия"стал подгруппой гипертензии 1 степени.
Если значение АДс или АДд подпадает сразу в2 соседние категории, то больного следует отнести к более высокойкатегории. При формулировке диагноза гипертонической болезни желательноуказание не только стадии заболевания, но и степени тяжести. Крометого, в связи с важностью для прогноза рекомендуется указыватьналичие клинически значимого поражения "органов-мишеней".
Примеры формулировки диагноза (жирным шрифтомуказаны обязательные формулировки, остальные моменты указываютсяна усмотрение врача, но желательны). Гипертоническая болезнь II ст.Степень тяжести 2. Гипертрофия левого желудочка.
Гипертоническая болезнь III ст. Степеньтяжести 3. ИБС. Стенокардия напряжения II ф. кл.
Гипертоническая болезнь II ст. Степеньтяжести 1. Атеросклероз аорты, сонных артерий.
Гипертоническая болезнь III ст. Степеньтяжести 3. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.Перемежающаяся хромота.
Распределение больных по абсолютному уровню риска сердечно-сосудистыхзаболеванийРешение о ведении пациента с артериальнойгипертензией следует принимать не только на основании уровня АД,но также обязательно с учетом наличия других факторов риска исопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, патология"органов-мишеней", сердечно-сосудистыеи почечные поражения. Необходимо также учитывать некоторые аспектыличного, клинического и социального положения больного. Чтобыоценить суммарное влияние нескольких факторов риска относительноабсолютного риска тяжелых сердечно-сосудистых поражений в будущем,экспертами ВОЗ-МОГ предложена стратификация риска по четырем категориям(низкий, средний, высокий и очень высокий риск – табл. 3). Рискв каждой категории рассчитан исходя из данных об усредненном за10 лет риске смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, рискенефатальных инсульта и инфаркта миокарда по результатам Фрамингемскогоисследования. Для определения группы риска необходимо знать стадиюзаболевания, степень повышения АД и основные факторы, перечисленныениже.

I. Факторы, влияющие на прогнозбольного с АГ, и используемые для определения группы риска.
Факторы риска

• Уровни АДс и АДд (степени 1–3)
• Мужчины > 55 лет
• Женщины > 65 лет
• Курение
• Общий холестерин > 6,5 ммоль/л
• Сахарный диабет
• Случаи ранних проявлений сердечно-сосудистойпатологии в семейном анамнезе (инсульт или инфаркт в возрастедо 50 лет)

Поражение органов-мишеней

• Гипертрофия левого желудочка(ЭКГ, эхокардиография, рентгенография). Протеинурия и/или повышениеконцентрации креатинина (1,2–2,0 мг/дл)
• Ультразвуковые или рентгенологическиеданные о наличии атеросклеротической бляшки (сонные, подвздошныеи бедренные артерии, аорта)
• Генерализированное или общеесужение артерий сетчатки

Сопутствующая клиническая патология

Патология сосудов головного мозга

• Ишемический инсульт
• Кровоизлияние в мозг
• Преходящее нарушение мозговогокровообращения

Патология сердца

Видео: Репортаж с XII Всероссийского конгресса «Артериальная гипертония 2016: итоги и перспективы»

• Инфаркт миокарда
• Стенокардия
• Реваскуляризация коронарных сосудов
• Застойная сердечная недостаточность

Патология почек

• Диабетическая нефропатия
• Почечная недостаточность (концентрациякреатинина в плазме > 2,0 мг/л)
• Патология сосудов
• Расслаивающая аневризма
• Патология артерий с клиническимисимптомами

Гипертоническая ретинопатия высокихградаций

• Кровоизлияния или экссудаты
• Отек соска зрительного нерва

II. Другие факторы, негативновлияющие на прогноз больного с АГ.

• Сниженный холестерин липопротеидоввысокой плотности (ЛПВП)
• Повышенный холестерин липопротеидовнизкой плотности (ЛПНП)
• Микроальбуминурия при сахарномдиабете
• Нарушение толерантности к глюкозе
• Ожирение
• Малоподвижный образ жизни
• Повышение уровня фибриногена

Роль этих факторовв настоящее время считается существенной, однако для стратификациириска они не используются и их оценка является факультативной.

Лечение
Цели терапииОсновной целью лечения больного ГБ являетсядостижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистойзаболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие на всевыявленные обратимые факторы риска такие, как курение, высокийуровень холестерина и сахарный диабет, соответствующее лечениесопутствующих заболеваний, равно как и коррекция самого по себеповышенного АД. Активность клинициста при лечении больного с АГдолжна возрастать с учетом числа и тяжести риска, наличия сопутствующейпатологии и общей степени риска тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний,в соответствии с табл. 3.
Поскольку связь между риском сердечно-сосудистойпатологии и величиной АД является линейной, целью антигипертензивнойтерапии должно стать снижение АД до уровней, определенных как"нормальные" или "оптимальные" (табл. 2). Для пациентов молодогои среднего возраста, а также для больных сахарным диабетом целесообразноснижать АД ниже 130/85 ммрт. ст., а для пожилых больных желательно добиваться по крайнеймере высоких нормальных значений АД (ниже 140/90 мм рт. ст.).

Общие принципы ведения больных

• Если пациент отнесен к группевысокого и очень высокого риска, то следует назначить немедленныйприем препаратов по поводу артериальной гипертензии и другихфакторов риска или сопутствующих заболеваний.
• Поскольку группа больных среднегориска чрезвычайно гетерогенна по уровню АД и характеру факторовриска, то решение о сроке начала медикаментозной терапии принимаетврач. Допустимо мониторирование АД в течение нескольких недель(до 3–6 мес) для принятия решения о назначении лекарственнойтерапии. Ее следует начинать при сохранении уровня АД более140/90 мм рт. ст.
• В группе низкого риска следуетпровести длительное наблюдение за больным (6–12 мес) перед принятиемрешения, назначать ли ему лекарственную терапию. Лекарственнуютерапию в этой группе назначают при сохраняющемся уровне АД150/95 мм рт. ст. и выше.

Практическаясхема ведения больного с АГ 1–2 степени представлена на рисунке.
Мероприятия по изменению образа жизнирекомендуются всем больным, в том числе и получающим медикаментознуютерапию, особенно при наличии тех или иных факторов риска. Онипозволяют:

• снизить уровень АД у каждогоконкретного больного-
• уменьшить потребность в антигипертензивныхпрепаратах и максимально повысить их эффективность-
• повлиять на другие имеющиесяфакторы риска-
• осуществить первичную профилактикуГБ и снизить риск сопутствующих сердечно-сосудистых расстройствна уровне популяций.

Они включают в себя:

• Отказ от курения
• Снижение массы тела
• Снижение употребления алкогольныхнапитков
• Увеличение физических нагрузок
• Снижение употребления повареннойсоли
• Комплексное изменение режимапитания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшениеупотребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальцияи магния).

Принципы лекарственной терапии

• применять низкие дозы антигипертензивныхсредств на начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировкипрепарата с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты.Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата,но контроль АД все еще недостаточен, целесообразно увеличитьдозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости-
• использовать эффективные комбинациинебольших доз антигипертензивных препаратов с целью максимальногоснижения АД при минимальных побочных эффектах. Это означает,что при неэффективности одного препарата предпочтение отдаетсядобавлению малой дозы второго препарата, а не повышению дозировкиисходного. В этом контексте удобным и перспективным являетсяиспользование в комбинациях фиксированных низких доз, которыевсе чаще применяются в мире-
• проводить полную замену одногокласса препарата на другой класс препаратов при низком эффектеили плохой переносимости без увеличения его дозировки или добавлениядругого лекарства-
• применять препараты длительногодействия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24ч при однократном ежедневном приеме. Это снижает размахи колебанийАД, улучшает качество контроля заболевания и в большей степениспособствует снижению сердечно-сосудистого риска.

Рекомендациипо выбору конкретного антигипертензивного препарата

В настоящее времядля начала лечения больных с АГ может быть использован любой из6 основных классов антигипертензивных препаратов, представленныхв табл. 4. На выбор конкретного препарата оказывают влияние многиефакторы, среди которых наиболее важными являются следующие:

• имеющиеся факторы риска у данногобольного-
• наличие поражений со стороныорганов-мишеней, клинических проявлений сердечно-сосудистыхзаболеваний, болезней почек и сахарного диабета-
• наличие сопутствующих заболеваний,которые могут способствовать или ограничивать использованиеантигипертензивного препарата того или иного класса-
• индивидуальные реакции больныхна препараты различных классов-
• вероятность взаимодействия спрепаратами, которые пациент использует по другим поводам-
• стоимость лечения и, связаннаяс этим, его доступность.

Другие препаратыПрименение препаратов центрального действия,таких как клонидин, резерпин, метилдопа рекомендуется в качестветерапии резерва, так как они обладают достаточно большим количествомпобочных эффектов. Более перспективными в качестве препаратоввыбора при начале лечения больного с АГ являются новые препаратыиз этой группы – агонисты имидазолиновых рецепторов – моксонидини рилменидин, вызывающие существенно меньшее количествопобочных эффектов.
В случае, если из соображений стоимости лечения,в качестве первой линии используются препараты нейротропного действия,их дозы должны быть уменьшены и должны использоваться комбинациис другими антигипертензивными средствами (мочегонные).
Применение прямых вазодилататоров (гидралазин,миноксидил) также не рекомендуется в качестве первой линии терапии.

Комбинированная терапияИспользование для монотерапии препаратовосновных классов в рекомендуемых дозах обеспечивает снижение АДв среднем на 7–3 мм рт. ст. для систолического и на 4–8 мм рт.ст. для диастолического АД. Причем снижение АД до нормальных величинпри монотерапии удается достигнуть только у 30% больных (результатыисследования НОТ, 1998 г.).
Поэтому у большинства пациентовпроводится комбинированная терапия, которая вызывает более эффективноеснижение АД по сравнению с монотерапией (2 раза и более).
Эффективные комбинации препаратов

• диуретик и b-блокатор.
• диуретик и ингибитор АПФ (илиАII антагонист).
• антагонист кальция (дигидропиридиновый)и b-блокатор.
• антагонист кальция и ингибиторАПФ.
• a-блокатори b-блокатор.
• Препарат центрального действияи диуретик.

В эффективныхкомбинациях используют препараты различных классов для того, чтобыполучить дополняющий друг друга эффект путем сочетания препаратовс различными механизмами действия и с одновременным сведениемдо минимума взаимодействий, которые ограничивают снижение АД.

Динамичное наблюдение

• Достижение и поддержание целевыхуровней АД требует динамического наблюдения за больным с контролемза соблюдением рекомендаций по изменению образа жизни, регулярностьюантигипертензивной терапии и ее коррекцией в зависимости отэффективности и переносимости лечения. При динамическом наблюдениирешающее значение имеет достижение индивидуального контактамежду больным и врачом, система обучения пациентов, повышающаявосприимчивость больного к лечению.
• После начала терапии больногос АГ необходим повторный визит (не более чем через 1 мес) дляконтроля адекватности лечения, наличия побочных эффектов, атакже правильности соблюдения больным рекомендаций.
• Если контроль АД достигнут, тодальнейшие визиты к врачу для мониторирования эффективноститерапии и факторов риска назначаются 1 раз в 3 мес у больныхс высоким и очень высоким риском и 1 раз в 6 мес у больных сосредним и низким риском.
• При недостаточной эффективноститерапии, снижении чувствительности к препарату производитсяего замена или присоединение другого препарата с последующимконтролем не более чем через 1 мес.
• При отсутствии должного антигипертензивногоэффекта возможно добавление 3-го препарата (один из препаратовв таком случае должен быть мочегонным) с последующим контролем.
• У больных из группы высокогои очень высокого риска лечение может начинаться сразу с применения2 препаратов, а интервалы между визитами для титрования дозыи интенсификации терапии должны быть сокращены.
• При так называемой "резистентнойАГ" (если не достигается снижение АД менее 140/90 при терапии3 препаратами в субмаксимальных дозах), следует убедиться вотсутствии объективных причин резистентности (не диагностированнаявторичная АГ, несоблюдение больным режима приема препаратовили рекомендаций по соблюдению образа жизни, например избыточноеупотребление соли, прием сопутствующих препаратов, ослабляющихэффект терапии, неправильное измерение АД (неадекватный размерманжеты). В случае истинно резистентной АГ следует направитьбольного для лечения в специализированное отделение.

При стойкой нормализацииАД (в течение года и соблюдении мер по изменению образа жизниу пациентов в группах низкого и среднего риска возможно постепенноеуменьшение количества и дозы применяемых препаратов. При снижениидозы или уменьшении числа используемых препаратов следует увеличитькратность визитов к врачу, для того, чтобы убедиться в отсутствииповышения АД.
Лечение артериальной гипертензии в отдельныхгруппах больных. АГ у пожилых

• Результаты рандомизированныхисследований продемонстрировали положительные эффекты леченияу пожилых пациентов с классической систолодиастолической АГ,а также у больных с изолированной систолической гипертензиейвплоть до 80 лет. Абсолютные эффекты лечения в более старшейвозрастной группе требуют уточнения.
• Лечение АГ у пожилых больныхследует начинать также с изменения образа жизни. Ограничениеповаренной соли и снижение веса в этой группе оказывает существенныйантигипертензивный эффект.
• Начальная доза всех препаратову пожилых пациентов должна быть снижена вдвое, а при наблюденииследует обратить внимание на возможность появления ортостатическойгипотензии. Следует с осторожностью использовать препараты,вызывающие значимую вазодилатацию, такие как альфа-блокаторы,прямые вазодилататоры, а также высокие дозы мочегонных.
• Предпочтение при выборе препаратаотдается диуретикам, особенно при систолической АГ, а такженебольшим дозам бета-блокаторов. Альтернативными препаратамиявляются длительно действующие антагонисты кальция или ингибиторыАПФ.

Беременность

• АГ при беременности определяетсяили по абсолютному уровню АД (например, > 140/90 мм рт. ст.или выше) или по подъему АД по сравнению с уровнем до зачатияили в ходе первого триместра (например, подъем АДс Ћ 25 мм рт.ст. и/или подъем АДд Ћ 15 мм рт. ст.). Гипертензию у беременныхподразделяют на хроническую – гипертоническую болезнь или вторичнуюгипертензию.

При преэклампсииповышение АД свыше 170/110 мм рт. ст. требует лечебных мероприятийпо его снижению с целью защиты матери от риска инсульта или эклампсии.К препаратам, которые используются для быстрого снижения АД, относятсянифедипин, лабетолол и гидралазин. Применение только сульфатамагния для лечения тяжелой гипертензии у беременных малоэффективно.

• Для постоянной терапии артериальнойгипертензии у беременных широко используются такие антигипертензивныепрепараты, как b-блокаторы, в частности, атенолол (ассоциируется с задержкойроста плода в условиях длительного использования в течение всейбеременности), метилдопа, лабетолол, доксазозин, гидралазин, нифедипин.
• Препаратом выбора при леченииАГ беременных является метилдопа.
• При беременности не рекомендуютсяследующие препараты: ингибиторы АПФ, обладающие тератогеннымдействием, и антагонисты рецепторов AII, действие которых, вероятно,сходно с таковым у ингибиторов АПФ. Диуретики следует применятьс осторожностью, так как они могут еще больше снизить уже измененныйобъем плазмы крови.

Некоторые аспекты лечения АГу женщин

• Общие принципы терапии, прогнози эффективность отдельных препаратов не имеют существенных половыхразличий.
• У женщин, принимающих оральныеконтрацептивы, чаще развивается АГ, особенно в сочетании с ожирением,у курящих и в более старшем возрасте. При развитии АГ на фонеприема этих препаратов их следует отменить.
• АГ не является противопоказаниемк гормональной заместительной терапии у постменопаузальных женщин.Однако при начале гормональной заместительной терапии АД следуетконтролировать чаще, так как возможно его повышение.

Поражения сосудов головного мозгаУ лиц с инсультом или преходящими нарушениямимозгового кровообращения в анамнезе риск дальнейших подобных проявленийочень велик (до 4% в год). Антигипертензивная терапия обеспечиваетснижение риска инсульта на 29%. Снижение АД должно проводитьсяпостепенно до достижения минимальных переносимых уровней. Следуетследить за возможностью ортостатической гипотензии.

АГ в сочетании с ишемическойболезнью сердца

• Сочетание ГБ с ИБС резко увеличиваетриск развития серьезных осложнений и смертности.

В качестве антигипертензивнойтерапии следует использовать бета-адреноблокаторы при отсутствиипротивопоказаний и ингибиторы АПФ. Могут быть также примененыблокаторы кальциевых каналов за исключением короткодействующих.

• У больных, перенесших инфарктмиокарда (ИМ), следует применять бета-блокаторы без внутреннейсимпатомиметической активности и ингибиторы АПФ, особенно приналичии сердечной недостаточности (СН) или систолической дисфункции.
• При неэффективности бета-блокаторов,их непереносимости или при наличии противопоказаний – применяютсяверапамил или дилтиазем.
• В целом у данной категории больныхследует избегать препаратов, вызывающих быстрое снижение АД,особенно сопровождающееся рефлекторной тахикардией.

Застойная сердечная недостаточность

• Пациенты с застойной сердечнойнедостаточностью и АГ подвержены особенно высокому риску смертиот сердечно-сосудистых заболеваний.
• Применение ингибиторов АПФ убольных с сердечной недостаточностью или дисфункцией левогожелудочка существенно снижает летальность в данной группе больныхи является предпочтительным. При непереносимости ингибиторовАПФ могут использоваться антагонисты рецепторов к АII.
• Целесообразно применение диуретиковпо показаниям в сочетании с ингибиторами АПФ.
• В последние годы показана целесообразностьи эффективность применения бета-адреноблокаторов у больных сзастойной СН.

Заболевания почек

• Артериальная гипертензия являетсярешающим фактором прогрессирования почечной недостаточностилюбой этиологии, а адекватный контроль АД замедляет ее развитие.
• Для лечения АГ при заболеванияхпочек могут использоваться все классы препаратов и их комбинации.Существуют данные о том, что ингибиторы АПФ и антагонисты кальцияобладают самостоятельным нефропротективным действием. При уровнекреатинина плазмы более 0,26 ммоль/л применение ингибиторовАПФ должно проводиться с осторожностью.
• У больных с почечной недостаточностьюи протеинурией гипотензивную терапию следует проводить в болееагрессивном режиме. У больных с потерей белка > 1 г/суткиустанавливается более низкий целевой уровень АД (125/75 мм рт.ст.), чем при менее выраженной протеинурии (130/80 мм рт. ст.).

Сахарный диабет

• Частота артериальной гипертензииу больных сахарным диабетом в 1,5–2 раза выше по сравнению слицами без диабета. Наличие одновременно сахарного диабета иАГ заслуживает особого внимания, поскольку обе патологии являютсяфакторами риска многих макро- и микрососудистых поражений, ведущихк повышению риска ИБС, застойной сердечной недостаточности,поражений сосудов головного мозга и периферических сосудов,а также смерти, связанной с патологией сердца.
• Показано, что немедикаментозныемероприятия, такие как снижение веса, улучшают показатели инсулинорезистентностии АД у больных диабетом с гипертензией. Однонаправленная коррекцияобраза жизни рекомендуется для начальных этапов лечения какгипертензии так и сахарного диабета, или при их сочетании.
• Для больных сахарным диабетомлюбого возраста устанавливается целевой уровень АД не выше 130/85мм рт. ст.
• При выборе препарата предпочтениеотдается ингибиторам АПФ, особенно при наличии протеинурии,антагонистам кальция и низким дозам мочегонных.
• Несмотря на возможные негативныеэффекты на периферический кровоток и способность пролонгироватьгипогликемию и маскировать ее симптомы, больным АГ с СД показаноприменение бета-блокаторов, особенно в сочетании с ИБС и перенесеннымИМ, так как их использование улучшает прогноз этих пациентов(исследование UKPDS, 1998).
• При контроле лечения следуетпомнить о возможной ортостатической гипотензии.

Больные бронхиальной астмой ихроническими обструктивными заболеваниями легких

• Бета-блокаторы, даже местногоприменения (тимолол) противопоказаны больным этой группы.
• С осторожностью следует использоватьингибиторы АПФ, в случае появления кашля их можно заменить наантагонисты AII рецепторов.
• Препараты