Терапия-Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии

URL

Комментарии к алгоритму

1 Наличие артериальной гипертензии устанавливают, когда АД составляет140/90 мм рт. ст. и выше. Измерение АД рекомендуется проводитьсидя после 5 минут покоя. Рука должна иметь поддержку и располагатьсяна уровне сердца. Ширина манжеты должна составлять 2/3 длины плеча.Каждый раз измерения следует повторять дважды, так, чтобы различиемежду ними не превышало 5 мм рт. ст. Для диагностики артериальнойгипертензии следует повторить цикл измерений по крайней мере триждыс интервалом по крайней мере в 1 неделю. Первоначально следуетизмерить давление на обеих руках и в случае различий использоватьруку с более высоким АД. В случае повышенного АД следует измеритьдавление на одной из ног, особенно у больных моложе 30 лет дляисключения коарктации аорты. Первоначальное давление в манжетедолжно на 20 мм рт. ст. превышать систолическое, которое определяетсяпо исчезновении пульсации на лучевой артерии во время сдуванияманжеты. Уменьшать давление в манжете следует со скоростью 3 ммрт. ст. в секунду. В отдельных случаях целесообразно выполнитьсуточное мониторирование АД, а также оценить АД во время тестас физической нагрузкой.

2 Основные причины вторичной артериальной гипертензии

I. Систолическая и диастолическая

1. Почечная: ренопаренхиматозная (острый гломерулонефрит, хроническийнефрит, поликистоз почек, диабетическая нефропатия, гидронефроз),реноваскулярная (стеноз почечной артерии, интраренальный васкулит),ренин-продуцирующие опухоли, ренопривная, первичная задержка натрия(синдром Лиддля, синдром Гордона).

2. Эндокринная: акромегалия, гипотиреоидизм, гипертиреоидизм,гиперпаратиреоидизм, синдром Кушинга, первичный гиперальдестеронизм,феохромоцитома, карциноид, экзогенные гормоны (эстрогены, глюкокортикоиды,минералкортикоиды, симпатомиметики, пища, содержащая тиамин, ингибиторымоноаминоксидазы).

3. Коарктация аорты.

4. Беременность.

5. Неврологические заболевания: повышенное внутричерепное давление(опухоли мозга, энцефалит, дыхательный ацидоз), ночное апноэ,квадриплегия, острая порфирия, отравление свинцом, синдром Гиллиана-Барре.

6. Острый стресс, включая хирургическое вмешательство.

7. Увеличенный объем циркулирующей крови.

8. Злоупотребление алкоголем и лекарственными препаратами (включаякокаин).

II. Систолическая

1. Повышенный сердечный выброс (недостаточность аортального клапана,артериовенозная фистула, открытый Боталлов проток, тиреотоксикозиз,болезнь Пажета, болезнь бери-бери, гиперкинетическое состояниекровообращения).

2. Ригидность аорты.

3 Диагностические критерии некоторых наиболее частых причин вторичнойартериальной гипертензии

Реноваскулярная гипертензия

Клинические признаки

1. Начало в возрасте менее 30 или более 50 лет.

2. АД устойчиво к обычному лекарственному лечению.

3. Внезапное появление тяжелой гипертензии или утяжеление ранееконтролируемой артериальной гипертензии.

Видео: Лечение артериальной гипертонии. Клиника и диагностика артериальной гипертонии

4. Быстро прогрессирующая или злокачественная гипертензия.

5. Шум в центре эпигастральной области, распространяющийся латерально.

6. Нет ожирения.

7. Необъяснимые повторяющиеся эпизоды отека легких.

Специальные исследования

1. Радиоизотопная ренография. На окклюзирующее заболевание крупнойпочечной артерии указывает асимметрия кровотока более 40-60% илизадержка появления изотопа с одной стороны при хорошей двухстороннейфункции концентрации и экскреции.

2. Радиоизотопная ренография с ингибитором ангиотензинпревращающегофермента (наиболее важный специальный тест скрининга). После отменымочегонных и ингибиторов АПФ на 3-5 дней исследование проводитсяисходно и через 60-90 минут после приема 25 мг каптоприла иливнутривенного введения 40 мкг/кг (максимально 2,5 мг) эналаприла.В случае наличия стеноза в почечной артерии отмечается остроеснижение фильтрационной фракции на стороне поражения.

3. Дигитальная субтракционная ангиография (с использованием введенияконтрастного вещества в венозное или артериальное русло) или аортография.

4. Соотношение активности ренина плазмы в венозной крови, оттекающейиз различных почек (в том числе после назначения 30 мг каптоприлавнутрь). Используется для оценки функциональной значимости выявленногостеноза в почечной артерии. Гемодинамически значимый стеноз водной из почечных артерий диагностируется, когда отношение составляет1,5 и больше.

5.Активность ренина в плазме через 60 минут после назначения25 или 50 мг каптоприла внутрь. Диагностически значимой являетсяактивность ренина более 12 нг/мл/ч, ее увеличение на 10 нг/мл/чи более или по крайней мере на 150% от исходного.

6. Дуплексное ультразвуковое сканирование.

7. Магнитная резонансная ангиография.

Ренопаренхиматозная гипертензия

1.Острое заболевание почек (острый гломерулонефрит): гематурия,протеинурия, периорбитальные отеки и/или отеки ног. Часто увеличениеразмера почек при ультразвуковом исследовании. При выявлении нефротическогосиндрома или сохранении выраженного снижения функции почек послепервоначального лечения, для определения диагноза, прогноза ивыбора метода лечения следует выполнить биопсию почек.

2.Хроническое заболевание почек (уменьшение количества функционирующихнефронов при хроническом нефрите): сниженный клиренс креатинина,умеренные протеинурия, гематурия, возможны пиурия, бактериурияи лейкоцитурия. Обычно уменьшение размера почек и увеличение ихэхогенности при ультразвуковом исследовании (симметричные и гладкиепри хроническом гломерулонефрите, асимметричные и неровные прихроническом пиелонефрите и поликистозе).

Первичный гиперальдестеронизм (болезнь Кона)

Клинические признаки

1.Спонтанная (ничем не спровоцированная) гипокалиемия (<3,5мэкв/л).

2.Выраженная гипокалиемия, вызванная мочегонными (<3,0 мэкв/л).

3. Гипернатриемия (144-148 мэкв/л).

4. Семейный анамнез гипокалиемии.

5. Необычная утомляемость.

6. Необъяснимые парестезии.

7. Полиурия.

Специальные исследования

1. Низкая активность ренина плазмы крови, не увеличивающаясяв ответ на уменьшение внутрисосудистого объема и переход в вертикальноеположение.

2. Тест подавления альдостерона: после внутривенной инфузии 2л физиологического раствора в течение 4 ч уровень альдостеронав плазме не становится ниже 10 нг/дл (наиболее важный специальныйтест скрининга).

3. Отношение уровня альдостерона в плазме (пг/дл) к активностиренина в плазме (нг/мл/ч) выше 400. Возможно выполнение тестачерез 2 ч после приема 25 мг каптоприла.

4. Другие тесты, уточняющие характер заболевания (тест подавленияс дексаметазоном, постуральные изменения содержания альдостеронав плазме, уровни 18-гидроксикортикостерона в плазме).

5. Компьютерная томография и ЯМР томография живота.

6. Уровень альдостерона в венах надпочечников.

Синдром Кушинга

Клинические признаки

1. Быстрое увеличение веса.

2. Ожирение туловища.

3. Луноподобное лицо с плеторой.

4. Стрии растяжения (шириной более 1 см, обычно белого цвета).

5. Подушечки жира над ключицами.

6. Нарушение толерантности к глюкозе.

7. Гипокалиемия.

8. Acne, особенно не на лице.

9. Гирсутизм.

10. Олигоменорея или аменорея до менопаузы.

Специальные исследования

1. Высокий уровень кортизола в плазме крови (нормальные значениязаболевания не исключают).

2. Повышенное содержание свободного кортизола в моче (наиболееважный специальный тест скрининга) в двух или трех последовательных24-часовых заборах мочи (при экскреции креатинина выше 10 мг/кгв день).

3. Ночной тест подавления с дексаметазоном (наиболее важный специальныйтест скрининга): отсутствие снижения содержания кортизола в плазмекрови ниже 5 мкг/дл к 08:00 после приема внутрь 1 мг дексаметазонав 23:00 накануне.

4. Определение АКТГ в плазме крови и другие тесты для более точнойдиагностики характера заболевания.

5. Для поиска первичной опухоли используют компьютерную томографиюнадпочечников и грудной клетки, ЯМР гипофиза, а также определяютсодержание АКТГ в вене височной кости.

Феохромоцитома

Клинические признаки

1. Классическая триада симптомов: сильная головная боль, потливостьи сердцебиения.

2. Трудно контролируемая АГ.

3. Необъяснимая синусовая тахикардия.

4. Ортостатическая гипотензия.

5. Возобновляющиеся аритмии.

6. Нейрофиброматоз, пятна "кофе с молоком", болезнь Гиппеля-Ландау,болезнь Штурга-Вебера, туберозный склероз.

7. Осложнения анестезии или хирургических вмешательств в анамнезе.

Видео: Гипертоническая болезнь / Высокое давление / Артериальная гипертензия / Что это такое / Причины / Диагностика /Как лечить / Лечение

8. Прессорный ответ на бета-блокаторы.

9. Семейный анамнез феохромоцитомы, медуллярной карциномы щитовиднойжелезы или гиперпаратиреоидизма.

Специальные исследования

1. Отношение метанефрина (мкг) к креатинину (мг) в моче, выделеннойв течение 24 ч, больше 1 (наиболее важный специальный тест скрининга).

2. Повышенное содержание катехоламинов (адреналин, норадреналин,норметанефрин), а также допамина в плазме крови в положении лежана спине в покое не менее чем в течение 20 минут до забора крови(наиболее важный специальный тест скрининга).

3. Тест подавления клонидином: отсутствие существенного уменьшениясодержания норадреналина и адреналина в плазме крови через 3 чпосле приема 0,3 мг клонидина (тест следует проводить в состояниипокоя у больных, не получающих гипотензивных препаратов).

4. Патологические результаты компьютерной, ЯМР томографии илисканирования с мета-йодобензилгуанидином.

Литература:

W.D. Hall. Diagnostic evaluation of the patient with systemicarterial hypertension. In: Hurst’s The Heart. 9th Edition. InternationalEdition, 1998- 1651-72.
N.A. Kaplan. Systemic Hypertension: Mechanisms and Diagnosis.In: Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. Ed.By E. Braunwald. 5th edition. W.D. Saunders Company, 1997- 807-39.