Принципы медикаментозной антиаритмической терапии

Определяя тактику ведения больного с нарушением ритма сердца, в первую очередь следует решить, есть ли необходимость в специальной антиаритмической терапии. Существуют три принципиальных показания для назначения такой терапии:

Для оценки прогностической значимости желудочковых аритмий существует классификация, предложенная Т. Бигтером (1984). В зависимости от показаний определяют и цели лечения: улучшение прогноза, коррекция гемодинамических нарушений или/и улучшение качества жизни больного.

Для эффективного лечения больного с аритмией чрезвычайно важно установить этиологию последней. Нередко проведение этиологической терапии достаточно для устранения аритмии без применения специальных антиаритмических препаратов, которые бывают малоэффективны, если не воздействовать на основное заболевание.

При хронических заболеваниях сердца этиологическая терапия во многих случаях невозможна или неэффективна. Однако при тщательном обследовании больного можно выявить патогенетические факторы и условия, способствующие развитию аритмии, например психоэмоциональные реакции, симпатические и парасимпатические влияния, аритмогенное действие лекарственных средств, нарушения электролитного баланса и др. Устранение и терапевтическое воздействие на эти факторы могут играть важную роль в успешном лечении больного. Так, аритмии, провоцируемые психоэмоциональными воздействиями как при наличии органического заболевания сердца, так и без него, могут быть устранены с помощью психотропных препаратов- аритмии, провоцируемые возбуждением блуждающего нерва, - применением холинолитических средств- при аритмиях, возникающих на фоне физических нагрузок и синусовой тахикардии, как правило, эффективны &beta--адреноблокаторы- если аритмии связаны с нарушением электролитного баланса и дигиталисной интоксикацией, показаны препараты калия и магния и т.п.

Выбор антиаритмического препарата в значительной мере зависит от формы аритмии, так как эти средства влияют избирательно или преимущественно на конкретные формы расстройств ритма (табл. 1).

Характер аритмии

Эффективные препараты

Синусовая тахикардия Наджелудочковая экстрасистолия Желудочковая экстрасистолия Наджелудочковая тахикардия: купирование; предупреждение Желудочковая тахикардия: купирование; предупреждение Мерцание предсердий: купирование; предупреждение Трепетание предсердий: купирование; предупреждение Постоянное мерцание предсердий: уменьшение частоты возбуждения желудочков

-Адреноблокаторы, соталол, верапамил -Адреноблокаторы, верапамил, пропафенон, этацизин, аллапинин, амиодарон, соталол Пропафенон, этацизин, аллапинин, мексилетин, морацизин, амиодарон, соталол, -адреноблокаторы. Верапамил, аденозин, амиодарон, прокаинамид. Амиодарон, верапамил, соталол, пропафенон, аллапинин, этацизин, -адреноблокаторы Лидокаин, амиодарон, прокаинамид Амиодарон, соталол, мексилетин, пропафенон, этацизин, аллапинин, морацизин, -адреноблокаторы Пропафенон, амиодарон, нибентан, прокаинамид, хинидин Амиодарон, пропафенон, соталол, этацизин, аллапинин Амиодарон, нибентен Амиодарон, соталол -Адреноблокаторы, дигоксин, верапамил

Как видно из таблицы, выбор препаратов, эффективных при различных формах аритмий, достаточно широк. Выбирая препарат, следует в первую очередь иметь в виду наибольшую вероятность желаемого эффекта и наименьшую - побочных реакций. Необходимо учитывать индивидуальную чувствительность больного к препарату. При расспросе следует обратить особое внимание на эффективность и переносимость ранее применяемых антиаритмических средств, учесть психологическую настроенность больного на применение того или иного препарата, веру в его эффективность или, наоборот, негативное к нему отношение. Если больной ранее не получал препарата, выбранного для лечения, и есть основания опасаться побочных реакций, целесообразно начать с назначения малых пробных доз и, лишь убедившись в хорошей переносимости, назначать терапевтические дозы. Для оценки эффективности пробных доз и курсов, наряду с оценкой субъективного самочувствия больного и физикальным обследованием, используют методы длительного ЭКГ-контроля. Это позволяет не только подобрать эффективный препарат, но и своевременно обнаружить аритмогенный эффект (может быть при использовании любого антиаритмического средства).

При проведении медикаментозной антиаритмической терапии желательно назначать минимальные эффективные дозы препаратов. При недостаточном эффекте от препарата, назначаемого в терапевтических дозах, предпочтительнее не наращивать последние до максимальных, что значительно повышает вероятность побочных эффектов, а подобрать другой эффективный препарат или комбинацию.

Комбинирование антиаритмических средств считают одним из сложных аспектов медикаментозной терапии аритмий. Известно, что при сочетанном применении различных антиаритмических препаратов может происходить взаимопотенцирование как терапевтического, так и побочных эффектов. Целесообразнее комбинировать препараты с различными механизмами действия, относящиеся к разным классам. В частности, на практике с успехом применяют сочетание -адреноблокаторов с препаратами подкласса IВ и IС, а также с амиодароном или с препаратами дигиталиса. Нецелесообразно комбинировать препараты, взаимопотенцирующие негативные воздействия. Так, сочетание -адреноблокаторов с препаратами подкласса IА, а также с верапамилом и дилтиаземом сопровождается повышенным риском развития резкой брадикардии, АВ-блокады и сердечной недостаточности- препараты дигиталиса рискованно сочетать с хинидином, амиодароном и верапамилом, так как при этом повышается концентрация дигиталиса в крови. Опасно комбинировать препараты, замедляющие реполяризацию, например амиодарон с соталолом и препаратами подкласса IА- нецелесообразно комбинировать друг с другом препараты подкласса IА, а также IС, из-за повышенной опасности аритмогенного эффекта.

В некоторых случаях при нарушениях сердечного ритма (с хроническим течением) необходимо длительное проведение лекарственной терапии. Иногда она должна быть практически постоянной, в частности при перманентной тахисистолической форме ФП. Постоянный приём антиаритмических средств бывает необходим и при рецидивирующих, угрожающих жизни аритмиях, например при ЖТ, трансформирующейся в фибрилляцию желудочков. Для проведения длительной постоянной терапии необходимо подбирать препараты, которые при достаточной активности имеют минимальные побочные действия. Среди всех антиаритмических средств этим требованиям более всего соответствуют кардиоселективные 1-адреноблокаторы. При желудочковых аритмиях, угрожающих жизни, эффективность 1--адреноблокаторов, как правило, недостаточна, в связи с чем приходится назначать амиодарон или соталол. Однако при неугрожающих жизни транзиторных аритмиях длительная непрерывная антиаритмическая терапия в большинстве случаев не нужна. Так, у больных с экстрасистолией, пароксизмами наджелудочковой тахикардии, фибрилляцией и трепетанием предсердий антиаритмические препараты, по всей вероятности, можно применять не постоянно, а по мере необходимости в виде разовых приемов или курсов различной продолжительности, что может позволить существенно снизить риск привыкания к препарату и развития побочных эффектов.

Медикаментозное лечение аритмий сердца всегда требует от врача осторожности, взвешенности решений и индивидуального подхода к каждому больному.

Дощицин В.Л.

Антиаритмические средства