Использование холтеровского мониторирования при диагностике желудочковых аритмий

Желудочковые аритмии и короткие пароксизмы ЖТ могут протекать бессимптомно, либо пациента может беспокоить усиленное сердцебиение или головокружение. В 1-3% случаев при обследовании лиц в возрасте от 20 до 30 лет без патологии сердца выявляют желудочковые аритмии, в том числе ЖТ (наличие четырех и более последовательных желудочковых комплексов). У пожилых лиц в возрасте от 60 до 85 лет число таких аритмий возрастает до 11%. У больных возможно развитие нескольких тысяч ЖЭ, у здоровых лиц — в пределах 100. К сожалению, и у здоровых людей, и у больных эти аритмии могут стать причиной повторного входа в возбуждение, что приводит к развитию фатальных аритмий и внезапной смерти. Сведения об аритмиях, полученные при мониторировании, ещё не могут быть указанием на тяжесть поражения миокарда. Лишь при оценке других параметров, в основном эффекта терапевтического воздействия на аритмию, можно делать вывод о её значимости. Также имеет значение количественная характеристика оставшихся после лечения аритмий.

Тяжесть аритмии определяется несколькими факторами: количеством экстрасистол, их качественным составом (по Лоуну), резистентностью к антиаритмической терапии. Кроме того, значение имеет анализ данных о глобальной и сегментарной сократимости ЛЖ. Наличие желудочковых аритмий со снижением сократимости даже в локальной области может быть первым признаком кардиомиопатии.

Считают, что количество экстрасистол 10% от всех зарегистрированных комплексов или более за период холтеровского мониторирования влияет на гемодинамику. Такую экстрасистолию необходимо лечить. Однако значительно меньшее количество экстрасистол может требовать антиаритмической терапии из-за жалоб пациента.

Мультиформные аритмии - III класс по Лоуну. Эти аритмии связывают с асимметричной рефрактерностью ткани и с тригерным механизмом. Они могут вызвать очень серьёзные нарушения ритма вплоть до желудочковой фибрилляции. Повторяющиеся экстрасистолы (парные, пробежки из трёх и более комплексов) — IV класс по Лоуну. Наибольшую угрозу развития фатальных аритмий имеют парные экстрасистолы при бигеминии и мультиформные сокращения с различными куплетными интервалами, то есть парные политопные. Появление повторяющихся парных групповых экстрасистол может указывать на ухудшение возбудимости сердца.

Преждевременные ЖЭ R на Т — V класс по Лоуну. Эти экстрасистолы появляются как у больных, так и у здоровых людей. Преждевременные сокращения - неблагоприятная прогностическая находка, однако оценивать их следует вместе с другой информацией о пациенте.

Изолированные эпизоды аритмии даже высокой степени риска (1V-V класс по Лоуну) напрямую не указывают на реальное ухудшение основного заболевания. Мониторирование ЭКГ может не выявить существующую патологию сердечно-сосудистой системы или при наличии явных признаков на ЭКГ сама патологии может отсутствовать. У больных со значительными аритмиями и нарушением сократимости миокарда необходимо исключать диагноз кардиомиопатии, а у больных, перенесших инфаркт и имеющих нарушения сократимости во внеинфарктных сегментах, это указывает на вероятное ухудшение ИБС.

Известно, что количество желудочковых или наджелудочковых экстрасистол часто не отражает истинную динамику аритмии и не даёт возможность назначить правильную схему лечебно-профилактических мероприятий. Показано, что прогноз заболевания зависит от суточного (циркадного) распределения экстрасистол. Если более 70% эпизодов аритмий приходится на определённые периоды суток (день, ночь, либо равномерно на все сутки), то тахиаритмии делят на дневной, ночной и смешанный циркадные типы. Прогностически наиболее неблагоприятен смешанный циркадный тип аритмий. У больных с такой аритмией отмечают наибольшую толерантность к антиаритмической терапии и наибольшую частоту развития аритмогенных кардиомиопатии. По данным пятилетнего наблюдения за больными, перенёсшими ИМ, лучшая выживаемость наблюдается у больных с дневным циркадным типом ЖЭ, а внезапной смерти были подвержены именно больные с вечерним и ночным циркадными типами аритмии.

Клинически более тяжело протекают вечерние и ночные приступы наджелудочковой пароксизмалъной тахикардии, отмечается тенденция к смещению времени возникновения приступа к вечернему и ночному периоду у больных, длительно получавших вмиодарон и пропранолол, препараты с адренолитической активностью.

Больные предъявляют жалобы на предобморочное, обморочное состояние либо головокружение, хотя возможно и отсутствие жалоб. При мониторировании выявляют паузы. Холтеровские системы обычно автоматически выявляют паузы длительностыо 2000 мс и более. Синоатриальную блокаду выявляют чаще всего в ночные часы, хотя возможны её постоянные формы. Несмотря на то что выделяют три степени синоатриальной блокады, диагностируют лишь синоатриальную блокаду II степени. Синоатриальная блокада II степени бывает двух типов. I тип - с периодикой Венкебаха. Периодика Венкебаха определяется по характерному последовательному укорочению интервала Р-Р с развитием паузы, которая по продолжительности меньше двух нормальных интервалов R-R. Считают, что диагноз этого типа блокады убедителен при повторении двух или трёх эпизодов Ванкебаха либо в случаях с различным проведением импульсов на предсердия и желудочки, например чередование проведения 3:2 с проведением 5:4, 6:5 и т.д. Синоатриальную блокаду II степени, II тип без периодов Венкебаха распознают по длинным паузам, в которых отсутствуют зубцы Р связанные с ними желудочковые комплексы. При выпадении одного предсердно-желудочкового комплекса удлинённый интервал Р-Р равен удвоенному основному интервалу Р-Р, при выпадении двух и более комплексов длина паузы соответственно удваивается или утраивается в зависимости от количества выпавших комплексов. Синоатриальная блокада I степени сопровождается лишь последовательным укорочением интервала Р-Р без пауз, её практически невозможно отличить от синусовой аритмии. Синоатриальная блокада III степени называется полной синоатриальной блокадой, в этом случае ни один импульс синусового узла не проводится к предсердиям.

Нарушение АВ-проводимости также может быть нескольких степеней. При холтеровском мониторировании имеет значение внезапное удлинение интервала P-Q. За нарушение АВ-проводимости принимают удлинение интервала Р-Q на 40 мс, даже если величина интервала Р-Q не превышает верхнюю границу нормы. АВ-блокады II и III степени диагностируют по общепринятым критериям.

Признаки аритмогенности препарата при лечении наджелудочковых аритмий по данным холтеровского мониторирования:

Критерии оценки эффективности антиаритмических препаратов при лечении желудочковых аритмий по данным суточного мониторирования ЭКГ:

Критерии аритмогенного действия препаратов по данным холтеровского мониторирования:

Рябыкина Г.В.

Холтеровское мониторирование