Терапия-внезапная смерть

URL

Внезапной смертью принято считать случаи смерти в течение 1 ч послевозникновения первых неблагоприятных симптомов по неизвестной причинеу лиц, находящихся в стабильном состоянии. Непосредственной причинойвнезапной смерти в подавляющем большинстве случаев является внезапнаяостановка сердца вследствие фибриляции желудочков и реже - асистолия.
Основная информация о причинах и факторах риска внезапной смертибыла получена в результате обследования и наблюдения за успешнореанимированными больными или при патологоанатомическом исследованиивнезапно умерших. Твердо установлено, что основным этиологическимфактором внезапной смерти является ИБС. Причем не так уж редко (до28 %) внезапная смерть может быть первым проявлением ИБС. В большинствеслучаев выявляются выраженные стенозирующие изменения несколькихкоронарных артерий, признаки крупноочагового постинфарктного кардиосклероза.Острый инфаркт миокарда регистрируется примерно у 20% реанимированныхбольных и до 40 % - при патологоанатомическом исследовании.
Внезапная смерть может быть следствием:
1) Нарушений ритма сердца, чаще всего фибрилляции желудочков илижелудочковой тахикардии, возникающей иногда после брадиаритмии,или тяжелой брадикардии или асистолии желудочков (эти состояния,как правило, являются предвестниками неэффективности реанимационныхмероприятий);
2) Выраженного резкого уменьшения сердечного выброса, которое наблюдаетсяпри существовании механического препятствия кровообращению (массивнаялегочная эмболия и тампонада сердца - два примера этой формы);
3) Острой внезапной желудочковой, насосной недостаточности, котораяможет возникнуть вследствие острого инфаркта миокарда, "неаритмическаясердечная смерть", с или без разрыва желудочка иди критическогоаортального стеноза;
4) Активации вазодепрессорных рефлексов, что может привести к неожиданномуснижению артериального давления и уменьшению частоты сердечных сокращений,что наблюдается в различных ситуациях, включая тромбоэмболию сосудовлегких, синдром повышенной чувствительности коронарного синуса ипервичную легочную гипертензию. Среди первичных электрофизиологическихнарушений относительная частота, фибрилляции желудочков, желудочковойтахикардии и тяжелой брадиаритмии или асистолии составляет приблизительно75, 10 и 25 %.
Среди внезапно умерших людей в возрасте моложе 40 лет ИБС выявляетсяреже, чем у лиц старшего возраста. Нередко диагностируются различныеварианты кардиомиопатии, клапанные пороки сердца, врожденные аномалии,пролапс митрального клапана, аритмогенная дисплазия правого желудочка,синдром удлиненного интервала QT и другие заболевания. При проведениитщательного патологоанатомического исследования внезапно умерших,как правило, удается обнаружить патологические изменения сердцапрактически во всех случаях. А вот среди успешно реанимированныхбольных примерно в 4 - 13 % случаев не удается выявить признаковзаболевания сердца. Однако: при использовании инвазивных инструментальныхметодов, включая биопсию, миокарда, у 50 - 80% лиц без признаковзаболевания сердца определяются субклинические нарушения гемодинамикии патологические гистологические изменения миокарда. Очень важното, что у реанимированных больных имеется высокий риск повторноговозникновения фибрилляции желудочков: от 10 до 25% в течение первогогода и примерно 5% в течение второго года. Поэтому основные усилияисследователей направлены на установление факторов риска внезапнойсмерти и способов ее предотвращения.
В настоящее время в литературе имеются сообщения более чем о 200случаях внезапной смерти, наступившей во время проведения амбулаторногомониторирования ЭКГ. В 75 - 90 % случаев непосредственной причинойсмерти была фибрилляция желудочков. В подавляющем большинстве случаевфибрилляция желудочков наступала после более или менее длительногоэпизода желудочковой тахикардии (до 80 - 85 %), причем нередко (до20% случаев) после тахикардии типа "пируэт".
Основным фактором риска внезапной смерти является нарушение функциилевого желудочка. Снижение фракции выброса менее 40 % (30 %) считаетсякритическим. Наличие постинфарктного кардиосклероза или появлениеклинических признаков сердечной недостаточности еще более увеличиваетриск внезапной смерти. После установления диагноза застойной сердечнойнедостаточности летальность составляет около 50 % в течение 5 лет,в том числе в 35 - 45 % случаев наблюдается внезапная смерть. Этопозволило некоторым авторам сформулировать положение, что сердечнаянедостаточность - самый аритмогенный фактор в кардиологии и наиболееважный признак риска внезапной смерти.
Вопрос о самостоятельном (независимом) прогностическом значениижелудочковых аритмий (желудочковые экстрасистолы и неустойчиваяжелудочковая тахикардия) окончательно не решен. Многие авторы считают,что регистрация желудочковых аритмий имеет лишь вспомогательноезначение, желудочковые аритмии просто отражают степень нарушенияфункции миокарда.
Отдельную группу представляют больные с гипертрофической кардиомиопатией,у которых фракция выброса не только не снижена, а, наоборот, увеличена.Поэтому одним из основных признаков повышенного риска внезапнойсмерти у больных с гипертрофической кардиомиопатией может быть наличиежелудочковых аритмий.
Одним из признаков повышенного риска внезапной смерти у постинфарктныхбольных является снижение вагусных влияний на сердце и повышениесимпатической активности. Признаками нарушения вегетативной регуляцииявляются повышение ЧСС, уменьшение синусовой аритмии, снижение вариабельностисердечного ритма, снижение реакции на введение мезатона (недостаточноеурежение ритма).
Больным, перенесшим внезапную смерть, показаны длительное мониторированиеЭКГ, проба с физической нагрузкой и внутрисердечное ЭФИ (электрофизиологическоеисследование). Больным с частыми спонтанными желудочковыми аритмиямивыбор терапии можно проводить под контролем повторного длительногомониторирования ЭКГ. Больным с эпизодами желудочковой тахикардии,возникающими во время физической нагрузки, выбор терапии проводятс помощью повторного проведения проб с физической нагрузкой на фонеприема антиаритмических препаратов.
Однако наиболее эффективным для выбора антиаритмической терапиисчитается проведение ЭФИ. С помощью ЭКС индукция устойчивой желудочковойтахикардии достигается у 60 - 80 % больных, успешно реанимированныхпосле остановки сердца. Особенно часто устойчивая мономорфная желудочковаятахикардия индуцируется у больных постинфарктным кардиосклерозом.Регистрация поздних потенциалов желудочков позволяет предсказатьиндуцируемость желудочковой тахикардии. Больным с индуцируемымижелудочковыми тахиаритмиями последовательно с интервалом 1 - 3 дняпроводят повторную электростимуляцию на фоне приема антиаритмическихпрепаратов. Невозможность повторной индукции тахикардии являетсяпризнаком эффективности выбранной терапии. Вероятность возникновенияповторных приступов желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочкову больных с неиндуцируемой на фоне приема антиаритмических препаратовтахиаритмией составляет 1,4 - 25 % в год. С другой стороны, максимальныйриск повторного возникновения фибрилляции желудочков и внезапнойсмерти имеется у больных с индуцируемыми желудочковыми тахиаритмиями,рефрактерными к антиаритмической терапии. Таким больным показаныхирургическое лечение и (или) имплантация автоматического кардиовертера-дефибриллятора.
В связи с этим высказывалось предположение, что возможность выбораэффективного антиаритмического препарата является не способом лечения,а диагностическим тестом, позволяющим идентифицировать больных сболее благоприятным прогнозом. Следует отметить, что у больных сболее выраженным поражением миокарда (фракция выброса менее 30%)эффективный антиаритмический препарат удается подобрать крайне редко.Более того, даже если это удается (по критериям мониторированияЭКГ, проб с физической нагрузкой или повторной ЭКС), вероятностьрецидивирования желудочковых аритмий и внезапной смерти все равноостается очень высокой. Вероятность положительного эффекта немедикаментозныхспособов лечения аритмий также гораздо ниже у больных с выраженныминарушениями функции левого желудочка.
Невозможность индукции желудочковых тахиаритмий при исходном ЭФИсчитается благоприятным признаком. По данным большинства исследований,частота повторного возникновения фибрилляции желудочков у такихбольных небольшая составляет от 0 до 4% при наблюдении до 2 лет,особенно если фракция выброса более 40 %. Однако в некоторых исследованияхне выявлено какой-либо разницы в прогнозе у больных с индуцируемымии неиндуцируемыми желудочковыми тахиаритмиями.
Таким образом, основными прогностически неблагоприятными факторамиу успешно реанимированных больных, перенесших внезапную смерть,не связанную с острым инфарктом миокарда, являются:
1) нарушение функции левого желудочка и/или клинические признакисердечной недостаточности;
2) невозможность устранения желудочковых аритмий по критериям длительногомониторирования ЭКГ или пробы с физической нагрузкой;
3) невозможность устранения повторной индукции желудочковых тахиаритмийс помощью ЭКС.
Признаками возможно более благоприятного прогноза являются:
1) удовлетворительная функция левого желудочка;
2) отсутствие выраженных желудочковых аритмий или их устранениес помощью антиаритмических препаратов при проведении длительногомониторирования ЭКГ и пробы с физической нагрузкой;
3) невозможность индукции желудочковых тахиаритмий (у больных безвыраженной дисфункции левого желудочка) при исходном ЭФИ или устранениевозможности повторной индукции после назначения антиаритмическихпрепаратов.
ИДЕНТИФИКАЦИЯ ЛИЦ ВЫСОКОГО РИСКА

Трудности, которые влекут за собой амбулаторное электрокардиографическоемониторирование или другие мероприятия, направленные на массовоеобследование населения с целью выявить лиц с высоким риском развитиявнезапной смерти, огромны, поскольку популяцию с риском развитиявнезапной смерти составляют более одной трети мужчин в возрастеот 35 до 74 лет, а желудочковая эктопичестная активность возникаеточень часто и сильно варьирует в разные дни у одного и того жепациента. Максимальный риск отмечен:
1) у пациентов, которые ранее перенесли первичную фибрилляциюжелудочков без связи с острым инфарктом миокарда;
2) у пациентов с ишемической болезнью сердца, у которых возникаютприступы желудочковой тахикардии;
3) в течение 6 месяцев у пациентов после перенесенного острогоинфаркта миокарда, у которых зарегистрированы регулярные ранниеили мультифокальные преждевременные желудочковые сокращения, возникающиев покое, во время физической активности или психологического стресса,в особенности у тех, у кого имеется тяжелая дисфункция левогожелудочка с фракцией выброса менее 40 % или явная сердечная недостаточность
4) у пациентов с увеличенным интервалом QT и частыми преждевременнымисокращениями, в особенности при указании на обмороки в анамнезе.
Хотя идентификация пациентов с высоким риском внезапной смертичрезвычайно важна, выбор эффективных профилактических средствостается не менее трудной задачей, и ни одно из них не оказалосьоднозначно эффективным в снижении риска

Видео: Шифры нашего тела. Внезапная смерть. Документальный фильм HD