Ограничение индивидуального риска и общественная безопасность при аритмиях

У пациентов с бради- или тахиаритмиями может возникнуть внезапное нарушение или потеря сознания. Тахикардия или фибрилляция желудочков - наиболее частая причина остановки сердца вне стационара, регистрируемая в 75% случаев, в то время как причиной оставшихся 25% случаев служит брадиаритмии или асистолия. Хотя желудочковые аритмии - наиболее частая причина внезапной смерти, нарушения проводимости и более благоприятные по течению наджелудочковые аритмии редко, но приводят к развитию обморочных состояний и нарушают способность пациента водить машину или действовать при обстоятельствах, угрожающих безопасности. В табл. 1 представлены рекомендации Европейского общества кардиологов по вождению автомобилей пациентами с аритмиями.

Таблица 1

Рекомендации по управлению транспортными средствами для пациентов с аритмиями (Европейское общество кардиологов, 2004)

	Группа 1 (частные водители)	Группа 2 (профессиональные водители)
Аритмии
Аритмии, лечение	До подтверждения эффективности лечения	До подтверждения эффективности лечения
Имплантируемый кардиостимулятор- успешная катетерная абляция Видео: Обосновать отступление от требований нормативных документов по пожарной безопасности	В течение 1 нед	При постановке электрокардиостимулятора до подтверждения его нормального функционирования. При абляции до подтверждения долгосрочной эффективности, обычно - в течение 3 мес
ИКД	Низкий риск, противоречивые мнения, тенденция к укорочению периода ограничения вождения	Постоянно
Нейрогенный обморок
А. Вазовагальный
Однократный (легкий)	Нет ограничений	Ограничения отсутствуют, если только обморок не возник во время деятельности, связанной с высоким риском
Тяжелый	До контроля симптомов	Постоянное ограничение до тех пор, пока не будет назначено эффективное лечение
В. Связанный с каротидным синусом
Однократный (легкий)	Нет ограничений	Ограничения отсутствуют, если только обморок не возник во время деятельности, связанной с высоким риском
Тяжелый	До контроля симптомов	Постоянное ограничение до тех пор, пока не будет назначено эффективное лечение
С. Ситуационный
Однократный (легкий)	Ограничения отсутствуют	Ограничения отсутствуют, если только обморок не возник во время деятельности, связанной с высоким риском
Тяжелый	Пока не будет назначено эффективное лечение	Постоянное ограничение до тех пор, пока не будет назначено эффективное лечение
Обморок неизвестной этиологии
Однократный (легкий)	Ограничения отсутствуют, если только обморок не возник во время деятельности, связанной с высоким риском*	Пока не будет установлен диагноз и назначено эффективное лечение
Тяжелый	Пока не будет установлен диагноз и назначено эффективное лечение	Пока не будет установлен диагноз и назначено эффективное лечение

* Нейрогенные обмороки рассматривают как тяжелые, если они возникают очень часто или во время деятельности, характеризующейся высоким риском, или рецидивируют и непредсказуемы у пациентов высокого риска.

Брадиаритмии и нарушения проводимости

Симптоматические брадиаритмии обычно служат показанием для установки постоянного электрокардиостимулятора. При отсутствии симптомов она обычно не требуется, и пациенты могут водить машину до тех пор, пока у них не возникнут симптомы. БНПГ и других пучков не считают показанием к установке электрокардиостимулятора, но ее обнаружение должно способствовать поиску серьезных заболеваний сердца или более высокой степени блокады. При их отсутствии допустимо вождение грузового и пассажирского транспорта.

Постоянные электрокардиостимуляторы

У пациентов с электрокардиостимуляторами возникновение симптоматической брадикардии маловероятно- и если симптомы возвращаются, то они редко служат следствием нарушения работы электрокардиостимулятора. После установки электрокардиостимулятора до возобновления вождения должно пройти определенное время. Это необходимо для того, чтобы убедиться в стабильности работы устройства. Обычным водителям может потребоваться от одного дня до 1 нед, а для профессионалов время определяется подтверждением нормальной работы электрокардиостимулятора (до 4 нед- см. табл. 1). Кроме того, такие пациенты могут путешествовать самолетом через 1 нед после установки электрокардиостимулятора или смены его батареек.

Наджелудочковые тахикардии

Данных о частоте развития обморочных состояний, вызванных НЖТ и повлекших за собой автомобильные аварии, не существует, но можно предположить, что она очень низкая. Пациентов с ФП и ТП следует обследовать с целью диагностики ССЗ, послуживших причиной возникновения аритмии, и назначения соответствующего лечения. Вождение автомобиля возможно при полноценном контроле ЧСС без эпизодов нарушения сознания. Мультифокальная предсердная тахикардия обычно связана с тяжелым метаболическим или легочным заболеванием. Пациентов с такой аритмией не следует считать соответствующими требованиям профессионального вождения, если только не установлено заболевание, послужившее причиной развития аритмии, и не назначено соответствующее лечение.

Хотя ожидаемая продолжительность жизни пациентов с синдромом WPW и другими НЖТ обычно достаточна. Примерно у 25% больных, направленных на ЭФИ, регистрируют, по крайней мере, один обморочный эпизод. Существуют данные о том, что катетерную абляцию следует рекомендовать всем пациентам с симптоматическими аритмиями, характеризующимися преждевременным возбуждением. Пациенты с тахикардией по типу re-entry в связи с существованием дополнительного пути проведения, или узловой АВ-тахикардией по типу re-entry, могут водить машину после проведения эффективной абляции, так как риск рецидива аритмии низкий.

Тахикардия и фибрилляция желудочков

Группа пациентов, предрасположенных к возникновению жизнеугрожающих аритмий, неоднородна. Они различаются по широкому спектру заболеваний, лежащих в основе аритмий, начиная от кардиомиопатий и заканчивая абсолютно нормальными показателями сердечно-сосудистой системы, что характерно для некоторых наследственных заболеваний, известных как каналопатии, которые обычно служат причиной развития идиопатической фибрилляции желудочков или необъяснимой остановки сердца.

У большинства больных (более 90%), перенесших остановку сердца, присутствует ИБС, хотя менее чем у половины из них (20-30%) развился острый ИМ. Пациенты с желудочковыми тахиаритмиями имеют значительный риск рецидива, но исследований, обладающих хорошей прогностической ценностью (за исключением определения ФВ ЛЖ), которая позволила бы выделить больных, предрасположенных к внезапной смерти, не существует. Именно поэтому современное лечение большинства случаев длительной ЖТ и фибрилляции желудочков включает установку ИКД. Исключение составляют пациенты с идиопатической ЖТ без симптомов нарушения сознания. Если функция ЛЖ и состояние венечных артерий у них соответствует норме, нет данных об аритмогенной кардиомиопатии (дисплазии) ПЖ или другой сердечно-сосудистой патологии, то прогноз можно считать благоприятным и зачастую успешным является проведение катетерной абляции.

Вероятно, если во время эпизодов аритмии у пациента нет симптомов нарушения сознания, то и в будущем подобные эпизоды также будут переноситься хорошо. Именно поэтому у отдельных пациентов период запрета на вождение может быть короче после проведения катетерной абляции и начала лечения &beta--адреноблокаторами или блокаторами медленных кальциевых каналов.

В исследовании AVID (Антиаритмические препараты против имлантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов) ациентам, которым ранее проводили реанимационные мероприятия в связи с эпизодом желудочковых тахиаритмий, в среднем через 9 мес после включения рассылали опросник по вождению. Его заполнили 758 пациентов (83%), из них в течение года до эпизода желудочковой тахиаритмии машину водили 627 человек. В дальнейшем опросники заполняли каждые 6 мес. Вождение автомобиля 57% пациентов возобновили в пределах 3 мес после рандомизации, 78% -в течение 6 мес и 88% - в пределах 12 мес, при этом 25% пациентов проезжали более 100 миль в неделю.

Во время вождения автомобиля у 2% пациентов возник обморок, у 11% наблюдалось головокружение или сердцебиение, потребовавшие остановки, и у 22% возникшее головокружение или сердцебиение не привело к остановке автомобиля. 8% из 295 человек во время вождения автомобиля ощутили разряд ИКД. После возобновления вождения 50% пациентов попали хотя бы в одну аварию за 1619 пациентов-лет наблюдения (3,4% на пациента в год). Только 11% аварий предшествовали симптомы возможной аритмии (0,4% на пациента в год). Именно поэтому, хотя у пациентов высокого риска во время вождения возникают эпизоды аритмии, аварии происходят с более низкой частотой, чем среднегодовая частота аварий в общей популяции водителей в США (7,1%).

Обморок

Обморок - редкая причина дорожных аварий. В анонимном исследовании пациенты с обморочными состояниями отмечали развитие обморока во время вождения в 3% случаев, но только в 1% случаев за этим последовала авария. При этом только 9% больных, которым вождение автомобиля запрещено, прекратили его водить из-за обмороков. Обмороки, вызванные аритмией, были обсуждены в предыдущем разделе. При нейрогенных обмороках решение о разрешении вождения автомобиля должно быть основано на тяжести и этиологии эпизодов (см. табл. 1). Лечение обмороков, причиной которых служит синдром удлиненного интервала Q-T, синдром Бругада или другие виды каналопатий, ассоциированные с фибрилляцией желудочков, состоит в установке ИКД.

В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации кардиологов (American Heart Association, AHA) от 1996 г., пациенты с синдромом удлиненного интервала Q-T и отсутствием или наличием симптомов в анамнезе и их исчезновением на фоне лечения могут возобновить вождение автомобиля после 6-месячного бессимптомного интервала. Канадское сердечно-сосудистое общество разрешает управление грузовым транспортом при годовом риске внезапной нетрудоспособности в связи с указанными заболеваниями 1% и менее. В табл. 1 представлены рекомендации Европейского общества кардиологов (2004) по готовности и способности к вождению автомобиля.

Demosthenes G., Katritsis, Michael M. Webb-Peploe

Профессиональные и экспертные аспекты сердечно-сосудистых заболеваний