Ограничение индивидуального риска и общественная безопасность при ишемической болезни сердца

Существующие на сегодняшний день модели для стратификации риска пациентов с ИБС используют клиническую оценку, определение функции ЛЖ, оценку ишемии и объема поражения венечных артерий при ангиографии. Существуют некоторые методологические проблемы в схемах стратификации риска. Кроме того, отсутствуют общепринятые пороговые границы определяющие высокий риск. В рекомендациях Европейского общества кардиологов прогнозируемая ежегодная смертность от ССЗ более 2% расценивается как высокий риск, менее 1% - как низкий риск и 1-2% - как промежуточный риск. В рекомендациях Американского кардиологического колледжа и Американской ассоциации кардиологов за высокий риск принята прогнозируемая смертность более 3% в год. Для сравнения, у бессимптомных пациентов при определении риска при помощи SCORE (Систематическая оценка риска коронарных событий) высокий риск прогнозируют при расчетной ежегодной частоте событий более 0,5%.

Пациентам, получающим лечение по поводу стабильной ИБС, разрешено вождение личного, грузового и пассажирского транспорта (табл. 1). Также у пациентов со стабильной стенокардией отсутствуют противопоказания для путешествия воздушным транспортом при условии продолжения регулярного приема препаратов через соответствующие интервалы независимо от изменения временных поясов. Согласно рекомендациям Канадского сердечно-сосудистого общества, пациентам после эффективной ангиопластики разрешено вождение как личного автомобиля, так и грузового и пассажирского транспорта через 48 ч и семь дней соответственно после выполнения процедуры. Путешествия самолетом разрешают сразу же после процедуры.

После АКШ основными ограничивающими факторами при планировании путешествий самолетом считают время, необходимое для резорбции воздуха из плевральной полости (от 10 дней до 2 нед), и стабильность грудины. Воздух в грудной полости после операции на высоте 2438 м расширяется на 25% и может вызвать баротравму. Аэрокосмическая медицинская ассоциация предполагает, что после операции до разрешения на путешествия самолетом должно пройти по крайней мере десять дней, в то время как Канадское сердечно-сосудистое общество предполагает, что короткие перелеты (менее 2 ч) безопасны уже через четыре дня после операции, если концентрация гемоглобина у пациента превышает 90 г/л.

Примечание. Группа 1 (частные водители) и группа 2 (профессиональные водители): нагрузочные пробы следует выполнять на велосипеде или тредмиле. Водители должны завершить три ступени протокола Брюса или его эквивалентов на фоне отмены антиангинальных препаратов на 48 ч. Кроме того, у них должны отсутствовать симптомы нарушения функций сердечно-сосудистой системы, такие как стенокардия, обморок, гипотензия, ЖТ и (или) смещение сегмента ST на ЭКГ (обычно более 2 мм или косонисходящий), которые по медицинским признакам можно интерпретировать как ишемию миокарда. При ИБС нагрузочные пробы необходимо выполнять через регулярные интервалы времени (обычно - ежегодно). Если для любого ССЗ требуется назначение медикаментозного лечения, то любой побочный эффект, который может повлиять на способность к вождению, может привести к дисквалификации.

У пациентов, перенесших ИМ с подъемом сегмента ST, существует риск внезапной смерти вследствие аритмии в течение последующих 1-2 лет, особенно после проведения тромболизиса или первичной ангиопластики. Риск ВСС (остановки сердца) у пациентов после недавно перенесенного ИМ наиболее высок в течение первых 30 дней. К сожалению, исследований, результаты которых обладают надежным прогностическим значением (более 30%) и которые позволяют обнаружить пациентов, предрасположенных к развитию желудочковых аритмий и внезапной смерти, не существует. Рутинная имплантация кардиовертера-дефибриллятора через 8-40 дней после ИМ также не привела к положительным результатам.

В последние годы отмечают значительное улучшение показателей прогноза и времени восстановления после ИМ или нестабильной стенокардии в связи с использованием агрессивной тактики в медикаментозном и инвазивном лечении. После острой фазы пациентов следует полностью обследовать для стратификации риска. Решения о социально-экономической интеграции принимают на основании результатов тестов и последующего наблюдения. Трудности возникают при оценке влияния произошедшего ИМ на возвращение на работу в связи с зависимостью от большого количества социально-экономических и психологических факторов, таких как удовлетворенность работой, финансовая стабильность и собственное восприятие пациента своей нетрудоспособности.

Программы реабилитации пациентов с ССЗ, предназначенные для улучшения физического и психологического состояния, способствуют снижению смертности, улучшению физического и эмоционального статуса, а также раннему возвращению к нормальной жизни. Сразу же разрешаются ежедневные прогулки, и пациентам в стабильном состоянии без осложнений через 7-10 дней разрешается возобновить сексуальную жизнь с обычным партнером. Точное время возвращения на работу зависит от клинического состояния пациента и особенностей работы. В исследовании PAMI-II (первичная ангиопластика при ИМ), в котором ангиопластику выполняли пациентам с ИМ и низким риском, поощрялось возвращение на работу через 2 нед, и нежелательные события при применении этой стратегии не зарегистрированы.

Внедрение раннего инвазивного подхода у пациентов с нестабильной стенокардией также позволило проводить более быструю мобилизацию. Пациенты с нестабильной стенокардией после реваскуляризации, или у которых стабилизация состояния была достигнута другим способом, во многих случаях способны вернуться на работу, водить машину, путешествовать самолетом и выполнять другую обычную деятельность.

Вождение грузового и пассажирского транспорта разрешают через 1 мес после неосложненного острого эпизода (см. табл. 1), хотя пациентам в стабильном состоянии, которым выполняли первичную ангиопластику, можно раньше разрешить водить автомобиль. У пациентов, перенесших осложненный ИМ (потребовавший проведения реанимационных мероприятий и сопровождавшийся гипотензией, серьезными аритмиями, блокадой высокой степени или СН), разрешение на вождение автомобиля следует отложить на 3-4 нед после исчезновения симптомов. Согласно Канадскому сердечно-сосудистому обществу, пациенты с нестабильной стенокардией и (или) ИМ без подъема сегмента ST, которым была проведена эффективная ангиопластика, могут возобновить вождение как личного автомобиля, так и грузового и пассажирского транспорта через 48 ч и семь дней соответственно после процедуры.

Что касается возвращения на работу водителей грузового и пассажирского транспорта после ИМ, то единого международного консенсуса не достигнуто. Одним из подходов (оценивали у водителей автобусов, перенесших ИМ в Канаде) считают проведение каждому пациенту нагрузочной пробы с использованием ступенчатой нагрузки и сравнение достигнутых показателей с требуемыми для вождения. Показатели нагрузки на сердце во время вождения у водителей автобусов в Канаде в среднем составляли только половину таковых, полученных при выполнении нагрузочных проб. В связи с этим рекомендации Канадского сердечно-сосудистого общества разрешают возвращение на работу иногда уже через 1 нед после выписки из стационара, и наблюдаемый риск внезапного сердечно-сосудистого события, повлекшего за собой вред или смерть пассажиров, других участников дорожного движения или самого водителя, составил один случай на 50 тыс. лет вождения.

На основании этого можно предположить, что если это допускается местным законодательством, то вождение грузового и пассажирского транспорта можно разрешать уже через 1 нед после выписки из стационара при условии соответствия показателей пациента определенным стандартам нагрузочных проб. Это недопустимо в некоторых европейских странах. Например, в Великобритании требуется 6-недельный период ожидания до того, как на основании удовлетворительных показателей нагрузочных проб восстановят водительские права. Путешествия самолетом у пациентов в стабильном состоянии, прошедших эффективное чрескожное вмешательство, могут быть разрешены уже через 1 нед после выписки, в то время как в осложненных случаях - только через 6 нед после события.

Demosthenes G., Katritsis, Michael M. Webb-Peploe

Профессиональные и экспертные аспекты сердечно-сосудистых заболеваний