Ограничение индивидуального риска и общественная безопасность: инструкции по воздушному транспорту

Гипобарическая гипоксия (т.е. гипоксия вследствие сниженного парциального давления кислорода на высоте) - основная проблема для пациентов с ССЗ, путешествующих воздушным транспортом. Коммерческие самолеты летают на высоте до 8 тыс. футов (2438 м). Стандартное барометрическое давление на уровне моря составляет 760 мм рт.ст., а парциальное давление кислорода во вдыхаемом воздухе составляет 149 мм рт.ст. В связи с этим PaO2 составляет примерно 103 мм рт.ст. (13,7 кПа). На высоте 2438 м парциальное давление кислорода во вдыхаемом воздухе снижается до 108 мм рт.ст., при этом PaO2 снижается до 65 мм рт.ст. (8,7 кПА).

При обычном давлении в кабине (при отсутствии заболеваний крови или полной резорбции воздуха в грудной клетке после операций на сердце, обычно занимающей 10-14 дней) кривая диссоциации нормального гемоглобина позволяет обеспечить насыщение артериальной крови кислородом до 90%. В ответ на гипобарическую гипоксию у здорового человека возникает небольшая тахикардия, которая приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде. У пациентов с серьезными ССЗ (табл. 1) во время полета могут развиться симптомы заболевания. Состояния, которые служат противопоказаниями к путешествию воздушным транспортом, были обобщены Медицинской аэрокосмической ассоциацией США. Если использования воздушного транспорта избежать не удается, то может потребоваться дополнительное применение кислорода. Тем не менее пациенты с ССЗ в стабильном состоянии и при отсутствии симптомов заболевания в покое, способные подняться на один лестничный пролет, могут путешествовать воздушным транспортом.

* Пациентам в стабильном состоянии после успешной реваскуляризации при помощи первичной ангиопластики путешествия самолетом могут быть разрешены уже через 1 нед после выписки.

** Недавно полученные данные свидетельствуют о том, что пациенты с цианотической врожденной СН могут хорошо переносить гипоксию в кабине самолета с использованием или без использования дополнительного кислорода.

Крушения воздушного транспорта регулярных авиалиний, связанные с медицинскими причинами, регистрируют крайне редко. Последнее крушение самолета в Европе, причиной которого послужило сердечно-сосудистое событие, произошло 36 лет назад. С этого времени самолеты мировых авиалиний налетали около 0, 75 биллионов часов. В Европе воздушное сообщение регулировало Объединенное авиационное ведомство (Joint Aviation Authorities, JAA), которое в настоящее время выполняет только связующую функцию, а юрисдикция была передана Европейскому агентству безопасности полетов.

Медицинские стандарты для экипажей самолетов сформулированы в главе 6 Приложения 1 Международной организации гражданской авиации. Впервые они были опубликованы в 1947 г. Интерпретация основных рекомендаций Объединенного авиационного ведомства была опубликована в 1996 г. в качестве составляющей Европейского процесса гармонизации Объединенных авиационных требований. Вероятно, новые стандарты Европейского агентства безопасности полетов, которые будут разработаны на основе этого материала, будут внедрены к 2012 г. Целевым мировым показателем фатальных крушений пассажирских самолетов по любой причине считают одно такое событие на 107 ч полета.

Целевая частота крушений по медицинским причинам не должна превышать 1% (т.е. менее одного на 109 ч). Эту теоретическую цель можно достигнуть, если событие, приводящее к неспособности управлять самолетом, будет возникать у одного из членов экипажа (что противоречит экипажу, состоящему из одного человека) с частотой, не превышающей 1% в год (одно в сто лет). Эти данные известны под названием правила 1%. Их рассчитывают следующим образом. В одном году 8760 ч и частота события, составляющая 1% в год, соответствуют одному событию в 876 тыс. ч (около одного события за 106 ч).

Если учесть, что критическими являются 10% времени полета (взлет, снижение, подъезд) и одно из ста событий, приводящих к невозможности управления самолетом, в критической фазе приводит к крушению (данные моделирования), то частота фатальных крушений самолета с несколькими пилотами в составе экипажа вследствие ССЗ возникает не чаще чем один раз в 109 ч. Это соответствует показателям смертности от сердечно-сосудистых причин среди мужчин в возрасте 65 лет (возраст ухода на пенсию по Объединенным авиационным требованиям) в Западной Европе.

Тем не менее эти данные считают слишком жесткими. Кроме того, подобные расчеты не применимы для экипажей, в составе которых только один пилот, так как в этом случае весь полет можно считать критической фазой и частота крушений будет совпадать с частотой событий. Математическое моделирование целевой частоты событий (правило 1%) - результат работы двух семинаров по авиационной кардиологии Великобритании и Европы. Эти семинары - первая мировая попытка принятия решения, основанного на доказательствах. Позднее оно принято в США, Австралии и Канаде. Именно поэтому при стандартном риске профессиональным пилотам следует выдавать лицензию без ограничений (класс I рекомендаций Объединенного авиационного ведомства).

Допуск к полетам пилотов, страдающих заболеваниями, разрешают только в случае, если риск сердечно-сосудистых событий составляет менее 1% в год, но они могут летать либо в качестве второго пилота, либо совместно со вторым пилотом - операционное ограничение с возможностью полетов в составе экипажа из нескольких человек (класс I). Для профессиональных полетов без второго пилота (рейсы, оплачиваемые собственно пассажирами), при которых частота фатальных аварий практически совпадает с таковой случаев резкой потери трудоспособности, частота крушений по медицинским причинам в идеале не должна превышать один случай на 107 ч полета (частота развития сердечно-сосудистых событий у мужчины в возрасте 45 лет).

Для частных полетов (класс II рекомендаций Объединенного авиационного ведомства) частота крушений по всем причинам в 10-20 раз выше таковой для регулярных авиалиний (примерно один случай на 50 тыс. часов полета по сравнению с одним случаем на менее 1 млн часов полета). Несмотря на большую общую частоту событий при классе II, существуют общие черты как для класса I, так и для класса II. В ведомстве по гражданской авиации Великобритании были разработаны алгоритмы сертификации при специфических проблемах ([email protected]). В 2006 и 2008 гг. Международная организация гражданской авиации обновила свои кардиологические стандарты и рекомендации.

Demosthenes G., Katritsis, Michael M. Webb-Peploe

Профессиональные и экспертные аспекты сердечно-сосудистых заболеваний