Характеристика вазодилататоров при оказании неотложной помощи

Венодилататоры, такие как нитроглицерин, сульфат морфина и (возможно) фуросемид, традиционно используются при лечении отека легких. Указанные препараты эффективно уменьшают объем циркулирующей крови, снижая тем самым преднагрузку на левый желудочек, а также давление заклинивания в легочных капиллярах.

Артериодилататоры, такие как гидралазин, триметафан и альфа-адреноблокаторы, традиционно используются при лечении гипертензивных кризов или прогрессирующего гипертонического заболевания.

Нитропруссид обладает значительным сосудорасширяющим эффектом как в артериальной, так и в венозной циркуляции, снижая преднагрузку благодаря своему действию на венозную систему и уменьшая постнагрузку своим воздействием на артериальную циркуляцию, что позволяет миокарду более эффективно выполнять насосную функцию. Он может быть чрезвычайно полезным у больных с резко выраженным отеком легких, большинство из которых имеют повышенное системное сосудистое сопротивление наряду с увеличенным давлением заклинивания в легочных капиллярах. Смешанные вазодилататоры (например, нитропруссид) особенно ценны у больных с уменьшенным сердечным выбросом и гипотензией в условиях повышенного системного сосудистого сопротивления.

В то время как целесообразность применения вазодилататоров при застойной сердечной недостаточности в основном ясна, их роль в лечении некоторых гипотензивных состояний представляется несколько парадоксальной. У многих больных со значительным нарушением сократительной функции миокарда системное сосудистое сопротивление повышается как рефлекторное усилие для поддержания артериального давления на адекватном уровне. Однако это увеличение постнагрузки создает еще более тяжелые условия для миокарда, который может оказаться неспособным к преодолению (благодаря насосной функции) возросшего сопротивления.

Органная перфузия, находящаяся на критической отметке, может быть резко сниженной. Лекарственные средства, уменьшающие постнагрузку, такие как нитропруссид или артериодилататоры, могут быть весьма полезными в такой ситуации, поскольку они изменяют условия, в которых слабеющий миокард должен работать. Когда сокращение постнагрузки способствует улучшению работы сердца, сердечный выброс возрастает- однако если уменьшение системного сосудистого сопротивления приводит к дальнейшему ухудшению коронарной перфузии за счет снижения перфузионного давления, то результат может оказаться катастрофическим.

У больных с гипотензией такие препараты должны применяться с большой осторожностью и при постоянном контроле- вместе с тем их эффективность может оказаться разительной. Это усиливается их способностью одновременно уменьшать потребность миокарда в кислороде в таких условиях и, возможно, создавать таким образом другой механизм, благодаря которому ишемизированный миокард может функционировать более эффективно.

Вазодилататоры могут применяться в сочетании с другими препаратами для увеличения их полезного эффекта и вместе с тем уменьшения их потенциальной опасности. Одновременное применение инотропных препаратов позволяет больному поддерживать и даже повышать кровяное давление, несмотря на значительное снижение системного сосудистого сопротивления в процессе "разгрузки". Венодилататоры, которые с успехом при-меняются при лечении отека легких, могут нарушать оптимальное выполнение сердцем насосной функции, если преднагрузка уменьшается слишком резко (по механизму Франка — Старлинга).

В таких случаях катетеризация по Сван-Ганцу может обеспечить рациональное титрование сосудорасширяющей терапии, которая иногда может комбинироваться с целесообразным вливанием жидкости для максимально эффективной преднагрузки с одновременным уменьшением сопротивления оттоку крови и, следовательно, облегчением функционирования миокарда.

Дж. Р. Хоффман