Оказание первой помощи при заболеваниях перикарда

Гнойный и гнилостный перикардиты

Обычно это вторичное заболевание, связанное с генерализацией инфекции из первичного очага. Перикардит может сначала быть серофибринозным, а затем приобрести гнойный характер или сразу становится гнойным. Наиболее часто гнойный перикардит вызывается стафилококком, стрептококком, пневмококком, реже - другой кокковой флорой, грибами, паразитами.

Инфекция распространяется гематогенным, лимфогенным, контактным (с соседних органов) путями или при травме (в том числе операционной) перикарда.

Часто гнойный перикардит развивается на фоне септического заболевания. Характерна припухлость тканей грудной клетки в области сердца. В воспалительный процесс может быть вовлечена диафрагма, что ведет к появлению признаков раздражения брюшины. Количество экссудата обычно невелико (250-500 мл), поэтому расширение сердечной тупости при перкуссии нерезкое. Тем не менее, в связи с быстрым накоплением экссудата симптомы нарушения кровообращения появляются рано. Шум трения перикарда выслушивается только в начале заболевания. Могут быть признаки ателектаза левой нижней легочной доли. На ЭКГ - изменения зубцов S-T и Т.

Гангренозный перикардит

Характеризуется исключительно тяжелым течением.

Перкуторные данные меняются в зависимости от положения тела: в положении на спине сердечная тупость сменяется коробочным звуком- при аускультации может быть выслушан «плеск», «шум мельничного колеса».

Дифференциальная диагностика проводится для всех заболеваний, протекающих с картиной кардиомегалии (табл. 4).

Перикардиты вирусной этиологии встречаются чаще, чем диагностируются. Они могут быть вызваны вирусами гриппа А и В, энтеровирусами и др. Считают, что у 5% больных с энтеровирусной инфекцией развивается перикардит (чаще - миоперикардит). Заболевание может начинаться как острый катар верхних дыхательных путей, герпангина, диаррея. Появляются боли в области сердца, слабость, шум трения перикарда, глухость тонов. Иногда происходит накопление жидкости в полости перикарда. Изменения ЭКГ отражают поражение перикарда и миокарда. Течение благоприятное.

Гриппозный перикардит начинается с интенсивных болей за грудиной или в области сердца, иррадиирующих в обе руки, лопатки, живот- боли продолжаются от нескольких минут до нескольких часов (дифференцировать с инфарктом миокарда), могут сопровождаться коллапсом, усиливаются при кашле и вдохе. Больной принимает сидячее положение с наклоном вперед, стремится застыть в этой позе. Типичны лихорадка с первого дня заболевания, слабость, адинамия.

Артериальное давление снижается. Шум трения перикарда выслушивается с первых часов заболевания, обычно на ограниченном участке, умеренной интенсивности, сохраняется в течение недели. В ряде случаев перикардит приобретает черты выпотного (экссудат носит геморрагический характер). Нередко гриппозный перикардит протекает без боли, малосимптомно и не диагностируется.


Перикардиты встречаются и при других вирусных заболеваниях: инфекционном мононуклиозе, эпидемическом паротите, ветряной и натуральной оспе, кори, аденовирусной инфекции и др.

Перикардиты кокковой природы (стафилококк, стрептококк, пневмококк и др.) обычно являются гнойными и развиваются, как правило, на фоне септического заболевания см. выше). Парапневмонический перикардит часто сочетается с экссудативным плевритом (в том числе гнойным). Перикардиты встречаются при брюшном тифе, холере, дизентерии, чуме, туляремии, бруцеллезе, сифилисе и других инфекциях (при дифтерии и коклюше не наблюдаются).

Особенности клиники перикардитов в зависимости от их этиологии. Ревматический перикардит является одним из наиболее часто встречающихся. Его признаки появляются обычно в конце первой или в начале второй недели ревматической атаки. Перикардит протекает, как правило, на фоне ревмокардита и очень редко бывает изолированным.

Возникновение перикардита сопровождается ухудшением состояния больных, болевым синдромом, тахикардией, шумом трения перикарда, бледностью, в тяжелых случаях - сильными болями, холодным потом, синюшностью. У 1/4 больных к концу второй недели появляется экссудат- тампонада сердца встречается очень редко. У взрослых течение в большинстве случаев благоприятное. Однако у детей выпотной перикардит (особенно на фоне панкардита) протекает очень тяжело и может быть причиной летальных исходов. На ЭКГ изменения, свойственные перикардиту, сочетаются с изменениями, вызванными ревмокардитом- у детей направление зубца Т и сегмента ST в отведениях I и III могут быть дискордантными.

Прогноз заболевания определяется главным образом степенью поражения миокарда и клапанного аппарата.

Туберкулезный перикардит встречается реже, чем ревматический. Заболевание начинается исподволь, постепенно, без болевого синдрома. Накопление жидкости в полости перикарда происходит медленно, при этом даже большие количества экссудата, как правило, не вызывают клинической картины тампонады сердца. Перикардит протекает обычно на фоне активного туберкулеза, проявляющегося субфебрильной температурой тела, потоотделением, потерей в весе, слабостью, кашлем. На ЭКГ - инверсия зубца Т. Туберкулиновые пробы положительные. При исследовании перикардиального выпота характерно большое количество лимфоцитов, обнаружить микобактерии туберкулеза удается редко- выпот может быть геморрагическим.

Туберкулезный перикардит развивается часто на фоне полисерозита- возможен исход в слипчивый перикардит.

Перикардит при диффузных заболеваниях соединительной ткани. Перикардит при системной красной волчанке. По данным Е. М. Тареева (1965 г.), встречается у половины больных системной красной волчанкой. Довольно часто он является выпотным, однако большого скопления жидкости, как правило, не наблюдается- протекает нетяжело, без выраженного болевого синдрома и явлений тампонады сердца. Диагностике помогает обнаружение шума трения перикарда, изменений ЭКГ и контуров сердца при рентгеновском исследовании. Перикардит развивается обычно на фоне активного течения основного заболевания.



При этом могут быть использованы следующие диагностические критерии, разработанные Американской ревматологической ассоциацией: 1) эритема на лице «бабочка»)- 2) дискоидная волчанка- 3) синдром Рейно- 4) алопеция- 5) фотосенсибилизация- 6) изъязвление в полости рта и носоглотки- 7) артрит без деформации- 8) 1Е-клетки- 9) ложно положительная реакция Вассермана- 10) протеинурия- 11) цилиндрурия- 12) плеврит, перикардит- 13) психоз, судороги- 14) гемолитическая анемия и (или) лейкопения и (или) тромбоцитопения. Заболевают чаще женщины.

Поражение перикарда нередко встречается при склеродермии и связано не с воспалительным, а с фиброзным процессом в перикарде Диагнозу помогают такие признаки, как синдром Рейно, артралгии, плотный отек кожи с преимущественной локализацией на лице и кистях, трофические нарушения на пальцах рук, выпадение волос, потеря в весе, скованность, умеренная лихорадка, поражение легких. При узелковом периартериите и дерматомиозите перикардит встречается весьма редко.

Перикардит (чаще выпотной) может встречаться при ревматоидном полиартрите, отличается упорным, длительным течением.

Травматический перикардит обусловлен тупой травмой груди в области сердца, кровоизлиянием с последующим развитием фибринозного или геморрагического выпота. Клиническая картина характеризуется появлением болей в области сердца, шума трения перикарда, изменений ЭКГ. Возможны осложнения в виде тампонады сердца, пневмоперикарда, медиастинита и медиастинальной эмфиземы. Нередко сочетание с ушибом сердца.

Аутоиммунные перикардиты альтерогенного происхождения

Через 1-3 (иногда более) недели после повреждения мио- и перикарда (инфаркт миокарда, операции на сердце, открытая или закрытая травма) появляются боли в области сердца, довольно интенсивные, имеющие иногда острый, сжимающий характер, с иррадиацией в левое плечо, левую половину шеи, спину, эпигастральную область. Болевой синдром связан с актом дыхания, движением туловища.

Одновременно повышается температура тела (иногда до 39 и более), появляется шум трения перикарда, нередко сочетающийся с признаками плеврита и пневмонита. При исследовании крови обнаруживают лейкоцитоз с нейротрофильным сдвигом и в ряде случаев с эозинофилией, увеличение СОЭ. На ЭКГ - изменения сегмента ST и зубца Т, характерные для перикардита. При выпотном перикардите диагностике помогают рентгенологическое и эхокардиографическое исследования.

Течение болезни, как правило, благоприятное, но отмечается склонность к рецидивированию.

Постинфарктный синдром Дресслера требует дифференциальной диагностики с рецидивом инфаркта миокарда. Связь синдрома с актом дыхания, постоянный характер болей, одновременное с болевым синдромом появление повышения температуры тела, лейкоцитоза (часто с эозинофилией), ускорения СОЭ и других признаков воспаления, а также изменения ЭКГ (особенно в динамике), грубый, распространенный шум трения перикарда в сочетании с шумом трения плевры и признаками пневмонита позволяют отвергнуть предположение о рецидиве инфаркта миокарда.



Появление аналогичного синдрома у больных пороками сердца, подвергшихся хирургическому лечению, является поводом для дифференциальной диагностики с возвратным ревмокардитом, который характеризуется вовлечением в патологический процесс клапанного аппарата сердца, суставов, повышением титра антистрептолизина.

Уремический перикардит

Клинически обнаруживается у 10% больных уремией (по данным морфологов, вдвое чаще). Обычно наблюдается сухой, фибринозный перикардит, но описаны и выпотные перикардиты, иногда с тампонадой сердца. Протекает, как правило, малосимптомно, без выраженного болевого синдрома. Диагноз чаще всего ставится на основании появления шума трения перикарда, изменений сегмента ST ЭКГ.

Многие авторы рассматривают появление клиники перикардита у больных с хронической почечной недостаточностью как плохой прогностический признак. Среди редких форм перикардита следует указать на возможность развития перикардита при лучевой болезни и лучевой терапии органов средостения    применении стероидных гормонов и при других

Тампонаду сердца, возникающую при бурно протекающих формах экссудативного перикардита, следует дифференцировать с другими ее формами, обусловленными гемоперикардом, пневмоперикардом, хилоперикардом.

Причинами гемоперикарда могут быть: 1) разрыв стенки левого желудочка при трансмуральном инфаркте миокарда- 2) разрыв стенки аорты или легочной артерии (при расслаивающейся аневризме аорты, при разрыве аневризмы аорты любой этиологии)- 3) разрыв аневризмы коронарной артерии- 4) геморрагические диатезы (в том числе при лечении антикоагулянтами)- 5) ранения и тупая травма сердца и крупных сосудов.

Считают, что скопление в полости перикарда 400 мл крови ведет к летальному исходу. Симптомы тампонады могут развиться уже при быстром скоплении - 250 мл - крови: снижение артериального давления, повышение венозного давления признаки застоя в верхней и нижней полых венах, пародоксальный, слабый, частый пульс, синюшность, одышка, ортопное, кашель, нарушение глотания потеря сознания. На ЭКГ - высокие остроконечные зубцы Т в грудных отведениях либо картина, свойственная выпотным перикардитам. Иногда выслушивается шум трения перикарда. В некоторых случаях извлечение даже 10 мл крови облегчает состояние больного.

Пиевмоперикард развивается при следующих состояниях: 1) проникающих ранениях грудной клетки- 2) закрытых травмах грудной клетки, сопровождающихся повреждением ткани легкого и перикарда- 3) при ранении перикарда инородным телом, попавшим в пищевод- 4) при сообщении полости перикарда с соседними полыми органами (пищевод, желудок, трахея, легкие) вследствие прорыва их стенок при злокачественных заболеваниях, язвенной болезни, гнойных процессах: 5) при анаэробной инфекции.

Хилоперикард возникает при травме грудного протока или закупорке его опухолью. Клинически проявляется признаками массивного выпота в перикард. Диагнозу помогает исследование жидкости, полученной при пункции перикарда.

Хронический конструктивный (сдавливающий) перикардит

Констриктивный перикардит характеризуется признаками нарушения кровообращения, обусловленными механическим ограничением работы сердца из-за утолщения, тугоподвижности и затвердения околосердечной сумки. Среди этиологических факторов на первое место ставят туберкулезное поражение перикарда- имеют значение также закрытые и открытые травмы сердца, гнойные перикардиты, значительно реже - ревматизм, последствия оперативных вмешательств на сердце.

В основе нарушений гемодинамики лежит нарушение способности желудочков к диастолическому расширению - гиподиастолия. Имеет значение и субэпикардиальное поражение миокарда. Е Е. Гогин в 1979 г. выделил 3 стадии констриктивного перикардита.

Начальная стадия характеризуется появлением слабости, неспособностью выполнять физические нагрузки. Наблюдаются одутловатость лица и набухание шейных вен. Появляется гиперемия лица в горизонтальном положении, тяжесть в правом подреберье. Пульс малого наполнения, мягкий, ритмичный. Границы сердца не увеличены, тоны достаточной звучности, иногда выслушивается III тон- шумов нет. или определяется малоинтенсивный систолический шум. Ортопное отсутствует Обращает на себя внимание непропорциональное, значительное увеличение печени, увеличение венозного давления

Выраженная стадия отличается от предыдущей появлением постоянной венозной гипертензии с одутловатостью лица, синюшностью, набуханием шейных вен и развитием асцита, отсутствием ортопное. Основные жалобы - одышка при незначительных усилиях и резкая слабость. Шейные вены наполнены, наблюдается их диастолическое спадение. Венозное давление превышает 250-300 мм вод. ст.. на флебограмме регистрируются двойная отрицательная волна венного пульса. Наблюдаются постоянная тахикардия, артериальная гипотония.

Верхушечный толчок сердца отсутствует (иногда - систолическое втяжение в области верхушки). Границы сердечной тупости не расширены или расширены незначительно. Тоны могут быть умеренно приглушены, нередко определяется III тон -перикардтон (в области мечевидного отростка или у верхушки). В плевральных полостях может быть выпот (транссудат). Печень всегда увеличена. Асцит - один из ранних признаков нарушения кровообращения отеки на ногах отсутствуют или выражены незначительно.

Для дистрофической стадии характерны прогрессирование и необратимость нарушений кровообращения
В. Ионаш в 1963 г. выделил следующие формы констриктивного перикардита:

• с преобладанием признаков ограничения работы правого сердца (описанная Пиком);
• с преобладающей картиной сдавливания левого сердца (одышка в горизонтальном положении, отек легких, гидроторакс, акцент II тона на легочной артерии, признаки увеличения левого предсердия и венозного застоя в легких);
• с маловыраженной картиной:
• скрытая форма;
• быстрый переход острого перикардита в подострый констриктивный.

Больным с выраженными признаками нарушений кровообращения рекомендуется хирургическое лечение.

Лечение перикардитов

При лечении острых перикардитов инфекционного происхождения используется этиотропная терапия антибиотиками и химиотерапевтическими препаратами с учетом возбудителя. Практически во всех случаях используются неспецифические противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, бруфен, индометацин, вольтарен и др.).

При перикардитах инфекционно-аллергического и аутоиммунного генеза применяют глюкокортикоидные гормональные препараты - преднизалон, гидрокортизон, дексаметазон, урбазон и др. В ряде случаев вводят препараты в полость перикарда с помощью дренажа по Сельдингеру. При геморрагических перикардитах используют витамин С, рутин, витамин К, аминокапроновую кислоту, кровезаменители, иногда делают переливание крови. При злокачественных опухолях, осложненных выпотным перикардитом, в полость перикарда вводят цитостатические препараты, используют лучевую терапию.

Быстрое накопление жидкости в перикарде требует назначения бессолевой диеты, ограничения потребления жидкости (500-600 мл в сутки), применения мочегонных средств (фурасемид, лазикс, урегит).

Нарастающие явления тампонады сердца являются показаниями к немедленной пункции перикарда.

Техника пункции перикарда

Больной лежит на спине с валиком, подложенным под поясничную область. После обработки спиртом и йодом кожи в эпигастральной области делают прокол длинной тонкой иглой, надетой на шприц объемом 20 мл, заполненный раствором 0,5% раствора новокаина. Иглу вводят слева от основания мечевидного отростка, направляя ее косо вверх по задней стенке грудины на глубину 2-3 см.

С помощью шприца удаляют максимально доступное количество экссудата, что имеет особо важное значение при гнойном перикардите. Полость перикарда промывают и вводят антибиотик. Для последующих промываний и введения лекарственных препаратов используют катетер Сельдингера. Геморрагический экссудат не всегда легко отличить от крови. Игла, находящаяся в мышце сердца, пульсирует, тогда как при нахождении в полости перикарда пульсация не наблюдается.

Кроме того, следует измерять давление в полости- давление в правом (тем более в левом) желудочке всегда выше давления в полости перикарда. Важно подвергнуть лабораторному исследованию полученную жидкость.

Необходимо помнить об осложнениях при пункции перикарда: 1) ранение сердца при слишком глубоком проникновении иглы- 2) ранение желудка при движении иглы под углом более 30  к поверхности передней брюшной стенки.

Для борьбы с болевым синдромом при остром перикардите внутривенно вводят 2 мл 50% раствора анальгина, 1 мл 2,5% раствора пипольфена либо 2 мл 2% раствора промедола (или 1-2 мл 2% раствора пантопона).

Больные подлежат госпитализации в палату интенсивной терапии и реанимации (рис. 2, в) на специальном транспорте (кардиологической бригадой скорой помощи).

Б.Г. Апанасенко, А.Н. Нагнибеда