Констриктивный перикардит: признаки, лечение, причины, симптомы

Эта болезнь хорошо известна в литературных произведениях, где она фигурирует под названием «каменное сердце» или «панцирное сердце». «Панцирь», т.е. отложение кальция в перикарде, образуется всего лишь у 30% больных. У абсолютного большинства больных утолщение листков перикарда приводит к стойкой компрессии сердца и нарушает диастолическую функцию сердца.

Причины констриктивного перикардита

Самые частые причины констриктивного перикардита — туберкулез, лучевое лечение, тупая травма груди и операции с перикардиотомией. В последние годы, совпавшие с ростом числа операций на сердце, лидирующую позицию занял послеоперационный констриктивный перикардит. Частота констриктивного перикардита после аортокоронарного шунтирования и протезирования клапанов составляет 0,2—0,3%.

Основа констриктивного перикардита — выпот в полость перикарда. В ходе его рассасывания и организации происходит образование фиброзных спаек, утолщение листков перикарда и облитерация полости перикарда. В последующем откладывается кальций в измененных листках перикарда. Сращение листков перикарда асимметрично. Это особенно характерно для послеоперационных больных, когда свежий или организованный сгусток определяет асимметрию сращения листков.

Симптомы и признаки констриктивного перикардита

• Одышка - это очень частый симптом.
• Хронический венозный застой со значительным снижением х и у компонентов давления в яремной вене.
• Периферический отек - наблюдается часто.
• Увеличение живота - асцит, гепатоспленомегалия.
• Гипотония.
• Часто - аритмия предсердий.

По проявлениям похож на застойную сердечную недостаточность, но клиническая картина возникает не из-за собственно недостаточности сердца, а из-за сниженного наполнения сердца, приводящего к нарушению сердечной деятельности.

Клиническая картина обусловлена выраженной диастолической дисфункцией. Слипшиеся листки перикарда препятствуют диастолическому наполнению желудочков, приводят к стойкой венозной гипертензии и снижению ударного объема. Характерно неуклонное прогрессирование симптомов (от неярко выраженных до доминирующих), низкий сердечный выброс. Слабость, тахикардия, снижение систолического АД обращают на себя внимание с начала болезни. Параллельно с ними появляются симптомы правожелудочковой недостаточности: гепатомегалия, асцит, отеки. Отеки всегда плотные, симметричные. Таким образом, неуклонное прогрессирование поражения одновременно правого и левого желудочков — клиническая особенность констриктивного перикардита.

Диагностика констриктивного перикардита

• Исключить туберкулез - реакция Манту, утренние мокрота и моча.
• ЭКГ - неспецифические нарушения - снижение вольтажа зубца Т, расширение зубца Р, мерцательная аритмия.
• РГК - кальциноз перикарда (в боковой проекции), плевральный выпот.

Эхокардиография

• Утолщение и кальциноз перикарда при увеличенных предсердиях.
• Ускоренное раннее диастолическое наполнение (увеличение соотношения Е : А).
• Расширенные полые вены и печеночные вены с небольшим колебанием просвета при дыхании.
• Увеличение трикуспидального и уменьшение трансмитрального потоков на вдохе (сходно с тампонадой).
• Нормальные скорости при тканевом допплере - отличие от рестриктивной кардиомиопатиий.

КТ/МРТ

Утолщение (> 6 мм) и кальциноз перикарда, дилатация предсердий, расширенные полые и печеночные вены, уплощение перегородки в диастолу.

Катетеризация сердца

Часто не требуется для постановки диагноза, но иногда выявляется типичная кривая давления:

• Конечное диастолическое давление левого желудочка равно конечному диастолическому давлению правого желудочка в течение всего дыхательного цикла (при рестриктивной кардиомиопатии наблюдается разница в более чем 7 мм рт. ст.). В обоих случаях оно повышено, и кривая диастолического давления имеет вид «квадратного корня» (падение, затем подъем и плато).
• Давление в предсердиях высокое и соответствует глубоким отрицательным волнам х и у.

Объем обследования идентичен описанному ранее, однако врачу следует обращать внимание на следующие особенности:

• при аускультации сердца часто выслушивают перикардиальный щелчок через 0,1 с после аортального компонента II тона, требующий проведения дифференциальной диагностики с тоном открытия митрального клапана. В его основе лежит звуковой феномен, вызванный резким прекращением наполнения желудочков, — диастолическая дисфункция, обусловленная сращением листков перикарда;
• на рентгенограмме грудной клетки в поздней стадии болезни у 30% больных определяют кальций в перикарде;
• примерно у 50% больных развивается мерцательная аритмия;
• ЭхоКГ — не надежный метод- в отсутствие кальцинатов КТ и МРТ позволяют получить более важную информацию о толщине листков перикарда и спайках;
• давление в правом предсердии, определяемое при катетеризации сердца, не снижается на вдохе.

Дифференциальную диагностику следует проводить с:

Видео: Сердечные оковы. Как лечить перикардит

• синдромом верхней полой вены;
• инфарктом миокарда правого желудочка;
• миксомой правого предсердия;
• трикуспидальной недостаточностью;
• рестриктивной кардиомиопатией.

В клинической практике трудности вызывает только дифференциальная диагностика с рестриктивной кардиопатией. Современные стандарты рекомендуют при неинформативности КТ и МРТ перейти к инвазивным методам диагностики:

• катетеризация правого желудочка- для констриктивного перикардита характерно: соотношение между систолическим и диастолическим давлением менее 3- разница между конечно-диастолическим давлением в левом и правом желудочках менее 5 мм рт.ст.;
• биопсия миокарда (изменения характерны только для рестриктивной кардиомиопатии).

Лечение констриктивного перикардита

• Диуретики, ограничение соли.
• При тяжелых симптомах можно рассмотреть возможность хирургической перикардэктомии.

Лечение начального периода болезни не разработано и носит симптоматический характер, используют мочегонные препараты. Эффективность иАПФ не изучена. Появление симптомов констрикции ставит вопрос о радикальном лечении — перикардиоэктомии. Операционная смертность составляет 10%- излечение наступает у 50% больных. Синдром стойкого малого сердечного выброса развивается у 10—30% больных. Результаты хирургического лечения лучше на ранних этапах болезни.

На настоящем этапе изучения констриктивного перикардита роль врача — максимально раннее выявление больных с высокой вероятностью констрикции сердца, их наблюдение и при подозрении на развитие болезни — передача больного кардиохирургу.

Экссудативно-констриктивный перикардит

Эту форму перикардита встречают примерно в 1,3% всех форм тампонады сердца. Часто ее наблюдают у больных после лучевого лечения или у больных с ревматоидным артритом.

Болезнь проявляется типичными симптомами тампонады сердца, однако после эвакуации жидкости давление в правом предсердии остается повышенным в течение 10 сут. Появляются симптомы констрикции — быстрое прогрессирование диастолической дисфункции. Состояние больного ухудшается достаточно быстро. Предполагают, что к такой смене клинической симптоматики приводит геморрагический экссудат. Роль врача — максимально быстрое выявление больного с такой формой перикардита и передача его кардиохирургу для перикардиотомии.