Осложнения острого q-образующего инфаркта миокарда. Атриовентрикулярная блокада (а-в-блокада)

В основе ее лежит повышение активности блуждающего нерва. Блокада часто встречается при нижних и задней локализациях ИМ. I степень блокады клинически ничем себя не проявляет и не требует медикаментозного лечения. А-в-блокада II степени с ЧСС свыше 40 в мин без нарушения гемодинамики головного мозга и отсутствие приступов Морганьй—Эдемса—Стокса также не требует постоянного лечения. Проводится постоянное наблюдение за ЧСС.

При значительном урежении сердечного ритма можно использовать в/в введение 1 мл 0,1% раствора атропина- при необходимости введение можно повторить до максимальной дозы 3 мг. А-в-блокада II степени (по типу Мобиц II) либо III степени на фоне переднего ИМ протекает значительно тяжелей, сопровождается медленным сокращением желудочков или остановкой сердца. В этих случаях консервативные методы лечения малоэффективны, поэтому следует немедленно ввести зонд для проведения временной электрической стимуляции сердца и при необходимости начать ее. Исключается применение атропина при дистальной А-в-блокаде, в этих случаях прием его может увеличить степень блокады с еще большим урежением ритма.

При отсутствии проведения кардиостимуляции возможна фармакологическая коррекция нарушения А-в-проводимости под воздействием изопротеренола (стимуляторы адренергических бета-рецепторов): изадрин, новодрин. Их можно принимать внутрь либо сублигвально по 5-10 мг каждые 2 ч или — внутривенное капельное введение 0,5% раствора 1-2 мл в 300-500 мл изотонического раствора. Можно назначить алупент внутрь либо сублингвально по 10-20 мг 4-8 раз в сутки под контролем сердечного ритма. Следует отметить, что использование изопротеренола повышает возбудимость желеудочков и повышает вероятность развития желудочковой аритмии, в том числе ФЖ.

Нарушения внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости (блокады ножек пучка Гиса или их разветвлений) какого-либо специального лечения не требуют. Необходимо исключить назначение препаратов, угнетающих проведение импульса по желудочкам.

Наружный разрыв стенки ЛЖ. Разрыв миокарда относится к ранним осложнениям инфаркта. Разрывы чаще развиваются в первые 5 дней болезни. Летальный исход наступает мгновенно, при постепенном разрыве — в течение первых минут. Предрасполагающими моментами разрыва являются: артериальная гипертензия, обширный передний некроз миокарда, пожилой возраст. Чаще разрывы наступают у женщин. Клинически проявляются сильнейшей болью в сердце и потерей сознания на фоне относительно благополучного состояния. На ЭКГ во время разрыва регистрируются идеовентрикулярный ритм, ФЖ, асистолия.

Разрыв межжелудочковой перегородки. Чаще развивается при нижнем и переднем ИМ, обычно сопровождается выраженной болью в области сердца, обмороками и кардиогенным шоком. Быстро развивается клиника отека легких, но не всегда обязательно. Выслушивается грубый пансистолический шум по обе стороны грудины. Нередко возникают нарушения ритма и проводимости. Диагноз подтверждается при ЭхоКГ-исследовании. Прогноз без хирургического вмешательства плохой. Оптимальные результаты хирургического вмешательства возможны в первые 48 ч после начала развития осложнения.



Острая митральная регургитация. Разрыв папиллярной мышцы чрезвычайно опасное осложнение. Наиболее часто происходит разрыв при нижней локализации инфаркта. Данное осложнение развивается, как правило, в период от 2 суток до конца 1-й недели заболевания. Аускультативно выслушивается шум регургитации на верхушке сердца различной интенсивности. Быстро развивается острая сердечная недостаточность (отек легких). Диагноз разрыва подтверждается методом ЭхоКГ. Лечение хирургическое.

Постинфарктный перикардит. Развивается в 1-ю неделю трансмурального ИМ. Нередко протекает бессимптомно, чаще проявляется острой болью в грудной клетке, которая уменьшается в положении сидя с наклоном туловища вперед. Пря аускультации можно выслушать непостоянный шум трения перикарда, который может сохраняться в пределах нескольких часов, а затем исчезать. Перикардит сопровождается субфебрильной температурой. При выраженных болях назначают нестероидные противовоспалительные средства внутрь или в/м. У некоторых больных появляется геморрагический экссудат в полости перикарда и, в исключительно редких случаях, с гнойным содержанием.



Синдром Дресслера аутоиммунного генеза (плеврит, перикардит и гипертермия) возникает в более поздние сроки и не имеет никакой связи с ранним перикардитом.

Аневризма сердца (выпячивание стенки сердца). Имеет место при обширных передних трансмуральных инфарктах, чаще у лиц с исходно повышенным АД. Для аневризмы передней стенки характерны патологическая пульсация в прекардиальной области, появление шума над аневризмой. Аневризма сердца, как правило, проявляется развитием ХСН по малому кругу. В аневризматическом мешке нередко формируются тромбы с развитием тромбоэндокардита. Диагноз аневризмы уточняется данными ЭхоКГ. На ЭКГ регистрируется «застывшая» динамика сегмента S-T (выше изолинии) и зубца Т в грудных отведениях. Лечение хирургическое — аневризмэктомия.

Тромбоэмболии наиболее часто возникают в системе легочной артерии или в большом круге кровообращения. Источником тромбоэмболии в большинстве случаев являются вены нижних конечностей, аневризма левого желудочка и предсердий при мерцании предсердий.

Тромбоэндокардит. Поражение эндокарда с образованием пристеночных тромбов является частым спутником обширного ИМ. Диагноз ставится при длительном субфебрилитете, резистентном к антибиотикам и сопровождающемся слабостью, потливостью, упорной тахикардией и признаками сердечной недостаточности. Специальной терапии тромбэндокардита нет.

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта. Парез желудочно-кишечного тракта чаще наблюдается у пожилых больных. Реальную опасность представляют желудочно-кишечные кровотечения из острых язв и эрозий, чаще кровотечения отмечаются у больных с тяжелым течением инфаркта, осложненного кардиогенным шоком, сердечной недостаточностью.

Нарушения мочеиспускания. Задержка мочеиспускания в первые дни развития ИМ наблюдается главным образом у мужчин пожилого возраста с аденомой предстательной железы. Этому способствует назначение наркотических анальгетиков, атропина.

Нестеров Ю.И.