Трансплантация стволовых клеток при остром лейкозе

Острый миелолейкоз - термин объединяет неоднородную группу лейкозов, развивающихся из предшественников миелоидных клеток. Трансплантация кроветворных стволовых клеток — общепринятый метод лечения острого миелолейкоза в период первой полной ремиссии. Безрецидивная выживаемость (БРВ) при использовании клеток HLA-идентичных сибсов колеблется от 55 до 83 %. Наблюдения за 271 ребенком с острым миелолейкозом (рандомизированное исследование) показали, что после такой трансплантации 8-летняя БРВ составляет 70%, после одной только высокодозной химиотерапии — 54 %, а после аутотрансплантации — 57%.

Трансплантация кроветворных стволовых клеток (ТКСК) увеличивает выживаемость больных острым мегакариоцитарным лейкозом (подтип М7) и вторичным острым миелолейкозом, развившимся после лечения рака. В обоих случаях химиотерапия неэффективна. При остром миелолейкозе ТКСК (в любом ее варианте) показана и в отсутствие ремиссии. Больным же с первой ремиссией эту процедуру проводят при наличии HLA-идентичных родственников. Исключение составляет промиелоцитарный лейкоз (подтип МЗ), при котором достаточно эффективны изотретиноин и консолидирующая химиотерапия.

При рецидиве острого миелолейкоза или его второй ремиссии также можно проводить трансплантацию стволовых клеток. При частых рецидивах, неэффективности обычной терапии или вторичном остром миелолейкозе показана трансплантация даже несовместимого костного мозга, хотя это и грозит тяжелыми осложнениями.

Острый лимфобластный лейкоз (самое частое злокачественное заболевание детского возраста) в 70—80% случаев поддается обычной химиотерапии. Однако у многих больных она не предотвращает рецидивы, что заставляет рассмотреть вопрос о ТКСК. Без трансплантации БРВ составляет 15-65 %, а вероятность рецидива — 30-70%.

Факторы риска рецидива острого лимфобластного лейкоза после обычной химиотерапии:
• Врожденный или развившийся на первом году жизни острый лимфобластный лейкоз.
• Транслокации хромосом: t(4,ll), t(9,22)-филадельфийская, t(8,14).
• LS-вариант по классификации FAB (лимфома Беркитта).
• Количество лейкоцитов > 100 000 в 1 мкл.
• Ремиссия позднее, чем через 1 мес.

Видео: Арина Ильина, 10 лет, острый лимфобластный лейкоз, спасут трансплантация костного мозга и лекарства

• Отсутствие ремиссии.
• Рецидив на фоне химиотерапии.
• Вторая и последующие ремиссии (при продолжительности первой < 30 мес).
• Более одного рецидива вне костного мозга (при отсутствии рецидивов в нем).
• Вторичный острый лимфобластный лейкоз после лечения рака.

При высоком риске рецидивов и наличии HLA-идентичных родственников возможна аллотрансплантация. Если она проводится в период первой полной ремиссии, БРВ составляет 70-80 %, а вероятность рецидива — 0-10%. Однако число наблюдений невелико, и среди некоторых групп высокого риска (например, при наличии филадельфийской хромосомы) выживаемость оказывается меньшей (50-65%). ТКСК от HLA-идентичных родственников помогает и тем больным, у которых в момент постановки диагноза факторы риска рецидива отсутствуют, но позднее рецидив все же возникает. БРВ в таких случаях составляет 40-60 %. Трансплантация дает лучший результат, если проводится в период ранней ремиссии.

Видео: Саша Лёзный, 11 лет, острый биклональный лейкоз, спасут трансплантация костного мозга и лекарства

В отсутствие доноров-родственников можно использовать и неродственную трансплантацию или пуповинную кровь (БРВ 30-40%).
Среди 376 детей, которым в период второй ремиссии проводили трансплантацию от HLA-идентичных сибсов, БРВ составила 40 %, тогда как среди 540 детей, получавших только химиотерапию, — 17%, при этом вероятность рецидива была соответственно 45 и 80%. По данным другого исследования, аллотрансплантация обеспечивала БРВ в 33-61% случаев, а аутотрансплантация — в 21-47%. Таким образом, даже аллотрансплантация (несмотря на ее большую токсичность) обладает преимуществом перед одной химиотерапией.

В отсутствие реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) после аллотрансплантации БРВ составляла 25 ±6%, при развитии только острой реакции — 22 ± 5%, при развитии только хронической — 10 ± 7%, а при развитии той и другой — 7 ± 3 %. После трансплантации сингенного костного мозга БРВ достигала 46 ± 15 %, а после аллотрансплантации лишенного Т-лимфоцитов костного мозга — 41 ± 8%. Эти результаты (одинаковые для лимфобластного лейкоза и миелолейкоза) подчеркивают роль иммунной системы в уничтожении сохранившихся лейкозных клеток. Современные режимы кондиционирования, не предусматривающие полного уничтожения миелобластов, рассчитаны именно на реакцию «трансплантат против опухоли».

Видео: Трансплантация стволовых клеток

У грудных детей лейкоз развивается редко, но имеет очень плохой прогноз. После обычной химиотерапии 5-летняя выживаемость больных не превышает 20-30 %. Цитогенетические аномалии, такие как t(4-ll) (q21-q23) с участием гена MLL (60-70% случаев), и неэффективность кортикостероидов — плохие прогностические признаки. Больные с нормальным локусом Hq23 прекрасно реагируют на обычную химиотерапию (средняя БРВ за 46 мес. — 80 %), но перестройка этого локуса резко снижает эффективность химиотерапии (БРВ только 15%).

Трансплантация кроветворных стволовых клеток (ТКСК) помогает и в этих случаях. Если она проводится в период ремиссии, то БРВ достигает 40-50%, а если после рецидива — лишь 10-20 %. При остром лейкозе с перестройкой локуса 1lq23, диагностированном у детей на первом году жизни, наибольший эффект оказывает интенсивная химиотерапия с последующей ТКСК от совместимого донора.