Хронический миелолейкоз: симптомы, лечение, стадии, диагностика, прогноз, причины

Эпидемиология хронического миелолейкоза

Хроническим миелолейкозом болеют люди обоего пола и любого возраста. Заболевание наиболее часто проявляется в возрасте от 40 до 60 лет. В этиологии играет роль ионизирующая радиация, о чём свидетельствует существенное учащение случаев заболевания у жертв атомной бомбардировки.

Причины хронического миелолейкоза

Хронический миелолейкоз — гемобластоз, развивающийся в результате мутации в гемопоэтической полипотентной стволовой клетке. При хроническом миелолейкозе клон мутантных клеток замещает нормальные клетки костного мозга, но, в отличие от острого лейкоза, эти клетки в хронической стадии заболевания сохраняют способность к дифференцировке. У 97,5% больных отмечают реципрокную транслокацию между хромосомами 9 и 22, в большинстве случаев её удаётся выявить при обычном кариотипировании в виде филадельфийской хромосомы (укороченная хромосома 22). В результате этой транслокации образуется химерный ген BCR-ABL.

Белковый продукт этого гена представляет собой аномальную тирозинкиназу и лежит в основе развития лейкоза. Знание патогенеза лейкоза позволило разработать новые препараты для его лечения.

Заболевание может многие годы протекать хронически. Если таким больным не выполнить трансплантацию стволовых клеток, со временем лейкозные клетки могут утратить способность к дифференцировке, что проявляется «властными» кризами, по клинической картине сходными с острым миелоидным или, реже, лимфоидным лейкозом, они заканчиваются смертью больного.

Симптомы и признаки хронического миелолейкоза

В хронической стадии заболевание проявляется анемией, похуданием, сплено-мегалией, может развиться подагра.

Изредка возникают нарушение сознания, снижение остроты зрения, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, связанная с повышением вязкости крови и значительным увеличением количества лейкоцитов.

Методы исследования хронического миелолейкоза

Используют следующие методы исследования.

• •   Клинический анализ крови.
• •   Исследование мазка крови.
• •   Биопсия костного мозга.
• •   Цитогенетическое исследование.

Лейкоцитоз — постоянный симптом. Количество лейкоцитов может превышать 300x109/л. Обычно отмечают нормохромную анемию, в то время как количество тромбоцитов часто повышено (иногда оно превышает 1000х109/л). Мазок крови напоминает аспират костного мозга, характерно присутствие клеток на всех стадиях дифференцировки. Костный мозг гиперплазирован преимущественно за счёт гранулоцитарного ростка. При обострениях болезни властные клетки появляются в крови, анемия и тромбоцитопения становятся более выраженными. Приблизительно у 95% больных при G-дифференциальной окраске выявляют филадельфийскую хромосому, у 2,5% больных при полимеразной цепной реакции обнаруживают транскрипт химерного гена BCR-ABL, что свидетельствует о скрытой транслокации t(9- 22), а ещё у 2,5% больных ни одним из этих методов выявить t(9- 22) не удаётся (так называемый атипичный хронический миелолейкоз без филадельфийской хромосомы).

Лечение хронического миелолейкоза

Хроническая стадия

Аллотрансплантация стволовых клеток

С помощью аллотрансплантации стволовых клеток можно добиться излечения больного хроническим миелолейкозом. Лучшие результаты отмечают у больных моложе 30 лет при наличии полностью совместимого донора. Летальность, связанная с несовместимостью трансплантированных клеток, колеблется в пределах 15-40%. Частота рецидивов обычно не превышает 20%.

Иматиниб

Иматиниб (Гливек) — стандартный препарат для лечения всех больных хроническим миелолейкозом, у которых аллогенная трансплантация оказалась невыполнимой (эти больные составляют большинство). Иматиниб связывается с АТФ-связывающими участками гена BCR-ABL и подавляет функцию тирозинкиназы. Гематологический ответ на терапию этим препаратом отмечают у 95% больных, причём более чем у 95% в течение 1 года после лечения властные кризы не возникают. У большинства больных не выявляют филадельфийскую хромосому, а у части их отмечают максимально выраженный ответ на молекулярном уровне (снижение концентрации BCR-ABL при определении методом полимеразной цепной реакции в 1000 раз или уменьшение отношения 3CR-ABUABL менее 0,02%). Считают, что при достижении таких показателей шансы на отсутствие рецидивов в ближайшие 24 мес после терапии составляют 100%.

До применения иматиниба медиана выживаемости больных при лечении интерфероном в сочетании с цитозина арабинозидом или без него составляла приблизительно 5 лет. Иматиниб позволил увеличить этот показатель до 10 лет и более.

Бластные кризы

Иматиниб эффективен и при далеко зашедшем хроническом миелолейкозе, но эффект его бывает непродолжительным. Сочетанная терапия может подавить обострение и перевести заболевание в хроническое русло, особенно при лимфоидных кризах. С помощью алло- или аутотрансплантации стволовых клеток можно продлить вторую развёрнутую стадию, но у большинства больных она оказывается непродолжительной.

Перспективы

Изучают возможность лечения более высокими дозами иматиниба в сочетании с другими препаратами, в частности интерферонами, для увеличения доли больных цитогенетической ремиссией (исследование SPIRIT).

Разрабатывают новые ингибиторы тирозинкиназы для преодоления резистентности к иматинибу (например, ингибиторы как src-, так и abl-киназы).

Комплексное лечение иматинибом (при недостаточной его эффективности) и аллогенной трансплантацией стволовых клеток.

Предпринимают попытки прицельного воздействия на покоящиеся стволовые клетки сочетанием ростовых факторов и иматиниба.