Онкология-

Г.М.Мид

Royal South Hants Hospital, Southampton, UK

источник RosOncoWeb.Ru
1. Стадии IIA и B.

"Чистые" семиномы составляют примерно 50% всех герминогенныхопухолей. Отдаленные метастазы при семиноме встречаются значительно,реже, чем при несеминомных опухолях. В большинстве работ частотастадии II A (размеры метастазов в забрюшинные лимфоузлы менее2 см) и B (2-5 см) составляет 10-15%, стадия II C (более 5 см)встречается у 10-15% пациентов.

Семинома - опухоль, высокочувствительная к химиотерапии и лучевойтерапии. В "доплатиновую" эру больным II стадии проводилосьоблучение забрюшинных лимфоузлов независимо от размеров метастазовс одновременным профилактическим облучением средостения. Дажепосле сообщения об успешном применении алкилирующих препаратовв России лучевая терапия еще долго оставалась самым популярнымметодом лечения этого заболевания.

Ранее опубликованные работы по лечению семиномы II стадии неиспользовали компьютерную томографию для определения размерови локализации метастазов в забрюшинном пространстве. В недавноопубликованном исследовании (Ward et al, 1998) больным семиномойII А,В или С стадий после КТ брюшной полости проводили облучениетолько забрюшинных лимфоузлов ниже диафрагмы. Суммарные дозы облученияварьировали от 25 до 40 Гр. Результаты лечения представлены втаблице.

Стадия Число больных Частота рецидивов
IIA 40 10%
IIB 24 12.5%
IIC 14 50%
IIC (химиотерапия) 10 0%

Авторы рекомендуют проведение лучевой терапиитолько больным II A и В стадиями и химиотерапию при размерах метастазовв забрюшинные лимфоузлы более 5 см. В опубликованной недавно работеYao et al (1994) использовал проведение лучевой терапии и химиотерапиикарбоплатином у больных семиномой II стадии и достиг хороших результатов:ни у одного из 21 больного не отмечено прогрессирования заболевания.

2. Лечение распространенной семиномы.

Введение

10%-15% больных семиномой имеют распространенныйпроцесс (стадия IIC или выше) или у них зафиксирован рецидив послеранее проведенной лучевой терапии. Таким больным необходимо проведениехимиотерапии. Существует несколько важных клинических отличийсеминомы от несеминомы:

1) Согласно результатам анализа IGCCC, 90% больныхсеминомой можно отнести к группе хорошего прогноза, 10% - к группеумеренного прогноза. Больных с плохим прогнозом среди "чистых"семином не выявлено.

2) При семиноме наиболее часто отмечается метастазированиев забрюшинные лимфоузлы. После окончания химиотерапии у больныхсеминомой часто определяются остаточные образования в забрюшинномпространстве, которые, в отличие от несеминомы, не рекомендуетсяудалять хирургически, да и сделать это технически очень трудно.

3) У больных с семиномой при появлении отдаленныхметастазов в отдельных случаях биопсия подтверждает наличие несеминомногокомпонента. Поэтому следует выполнять биопсию у больных с прогрессированиемсеминомы для того, чтобы исключить наличие несеминомной опухоли.

4) Средний возраст больных с семиномой больше,чем с несеминомой (37 и 27 лет соответственно). Это может обусловитьболее выраженную токсичность при проведении химиотерапии, особеннолегочную блеомициновую токсичность и цисплатиновую нефро- и нейротоксичность.Это потребовало поиска новых химиотерапевтических подходов.

Химиотерапия распространенной семиномы.

a) Карбоплатин

Карбоплатин малотоксичный и высокоэффективныйпрепарат для лечения семиномы. Это подтверждают результаты двухисследований, проведенных в Великобритании (Royal Marsden) и Германии(Horwich et al 1992, Schmoll et al 1993).

Royal Marsden Германия
Число больных 70 42
Доза карбоплатина 400 мг/м2х 28 дней 400 мг/м2х 21-28 дней
2-3 летняя безрецидивная выживаемость 77% 71%
Общая выживаемость 91%93%
Число умерших 6 2

Таким образом, карбоплатин в этой дозе и режимевведения является высокоэффективным и хорошо переносимым методомлечения распространенной семиномы, заслуживающем оценки в рандомизированныхисследованиях.

b) Комбинированная химиотерапия.

Существует несколько режимов химиотерапии больныхс семиномой, показавших свою эффективность в рамках исследованийII фазы или при ретроспективном анализе. Математическая обработкарезультатов этих исследований затруднена в связи с различнымикритериями включения больных и числом пациентов, получивших ранееоблучение. 5-летняя выживаемость в большинстве исследований составляет90%.



Примерами подобных исследований являются изучениекомбинаций циклофосфамида и цисплатина (Logothetics et al 1987)кабоплатина и ифосфамида (Amato et al 1995), цисплатина, винкристинаи ифосфамида (Fossa et al 1995), VAB-6 и цисплатина и циклофосфамида(Tjulandin et al 1991) и VAB-6, цисплатина, карбоплатина или карбоплатинаи этопозида(Mencel et al 1994).

Рандомизированные исследования при распространенной семиноме.

a) Цисплатин/этопозид и карбоплатин/этопозид (Bajorin et al1993)

В этом рандомизированном исследовании проведеносравнение эффективности комбинаций цисплатин/этопозид(EP) и карбоплатин/этопозид(EC). Этопозид вводили в курсовой дозе 500 мг/м2и карбоплатин в дозе 500 мг/м2.EP проводили каждые 3 недели, EC каждые 4 недели. В исследованиебыло включено 25% больных с метастатической семиномой, остальныебольные имели несеминомные опухоли с хорошим прогнозом. Отдельныйанализ больных семиномой не был сделан, однако сообщено, что безрецидивнаявыживаемость для EP составила 87%, а для EC - 81%, что связанос более высокой частотой рецидива после EC (0% и 13%). Данныео выживаемости больных не приводятся.

б) Карбоплатин и цисплатин/этопозид: исследование MRC (Horwichet al 1996)

В 1990 MRC инициировал рандомизированное исследованиепо сравнению карбоплатина (400 мг/м2каждые 3 недели) и комбинации цисплатина в дозе 100 мг/м2и этопозида в дозе 120 мг/м21-3 дни каждые 3 недели. Планировалось, что в исследование необходимовключить 250 больных, чтобы зафиксировать разницу в 10-15% безрецидивнойвыживаемости между двумя группами. После включения первых 130больных стало известно, что комбинация CEB обладает худшей эффективностьюпо сравнению с BEP при несеминоме, что резко уменьшило число включаемыхбольных и в конечном итоге привело к досрочному прекращению исследования.

При среднем сроке наблюдения за включенными больными4,5 г. получены следующие результаты:

Карбоплатин Цисплатин/этопозид Безрецидивная выживаемость 71%81% Общая выживаемость 84% 89%

Разница в результатах статистически недостоверна,однако это не позволяет сделать вывод о том, что карбоплатин обладаетравной эффективностью с цисплатин-содержащими комбинациями присеминоме.

в) Исследование MRC/EORTC 3 BEP и 4 BEP (de Wit et al 1999)



В это исследование было включено 792 больныхгерминогенными опухолями с хорошим прогнозом, которые получали3 или 4 курса химиотерапии комбинацией BEP. Не отмечено разницыв результатах лечения между двумя группами, 2-летняя безрецидивнаяи общая выживаемости составили 90% и 98% соответственно. У 42%больных, включенных в исследование, была "чистая" семинома, имы с интересом ожидаем анализ результатов лечения этой группы.

Консолидация проведенной химиотерапии.

Как уже указывалось выше, у больных с метастазамисеминомы в забрюшинное пространство после окончания химиотерапиичасто обнаруживаются остаточные опухоли. Известно, что в 90% случаевэти остаточные образования представляют собой некротические массы.Тем не менее, существовали различные мнения о дальнейшей тактикеведения больных с остаточными после химиотерапии образованиями.

Оперативное лечение

Оперативное удаление остаточных образований труднотехнически. В отличие от несеминомы, где очень часто удается радикальноудалить остаточные опухолевые образования, при семиноме это удаетсякрайне редко. В первую очередь это связано с выраженным фиброзомокружающих тканей в зоне крупных сосудов. Так, из 55 больных,у которых была предпринята попытка хирургического вмешательства,только в 58% случаев удалось выполнить радикальную резекцию (Herret al 1997). Ретроспективно было показано, что частота прогрессированияу больных с остаточными образованиями в забрюшинном пространствекоррелирует с их размером (Puc et al 1996). При размерах остаточныхобразований менее 3 см прогрессирование отмечено у 2 (3%) из 74больных, при размерах более 3 см у 8 (27%) из 30.

Динамическое наблюдение.

Наиболее частая рекомендация при остаточных опухолевыхобразованиях - динамическое наблюдение с выполнением КТ органовбрюшной полости каждые 3-4 мес. до момента стабилизации размеров.Другие исследователи не смогли подтвердить, что размеры остаточныхопухолей определяют частоту рецидива (Horwich et al 1997- Schultzet al 1989). Увеличение размеров остаточных опухолей являетсяпоказанием для пункции с целью исключить присутствие несеминомныхэлементов и, в частности, зрелую тератому.

Лучевая терапия

Ранее при остаточных образованиях в забрюшинномпространстве после окончания химиотерапии широко использовалиназначение дополнительной лучевой терапии для профилактики рецидива.Однако ретроспективный анализ результатов проведенной лучевойтерапии (Duchesne et al) не смог доказать влияния на частоту рецидива,особенно у больных, получавших химиотерапию комбинацией BEP. Поэтомулучевая терапия не может быть рекомендована в этой ситуации.

Заключение

Метастатическая семинома - редкое заболевание,отличающееся высокой чувствительностью к химиотерапии и облучению.Лучевая терапия может быть рекомендована только больным с размерамиметастазов в забрюшинном пространстве менее 5 см. В этом случаеизлечение наступает у 90% больных. При больших размерах метастазовв забрюшинном пространстве проведение лучевой терапии сочетаетсяс высокой частотой рецидивов заболевания. Таким больным, как ибольным с более распространенной болезнью, следует рекомендоватьпроведение химиотерапии. Оптимальной на сегодняшний день комбинациейдля лечения диссеминированной семиномы является комбинация цисплатинаи этопозида, обладающая умеренной токсичностью и высокой эффективностью.В большинстве исследований при использовании этой комбинации безрецидивнаявыживаемость составляет 90%. Карбоплатин может быть использовандля лечения больных семиномой только в случае противопоказанийк применению цисплатина. Остаточные образования после проведеннойхимиотерапии следует наблюдать, зарезервировав проведение облученияили химиотерапии второй линии в случае возобновления роста. Поздниерецидивы при семиноме крайне редки.Список литературы.

1. Amato RJ et al European Journal of Cancer 1995 31A 2223-2228

2. Bajorin F et al J Clin Oncol 1993 11 598-606

3. Duchesne GM et al European Journal of Cancer 1997 33 8290835

4. Fossa SD et al British Journal of Cancer 1995 71 619-624

5. Harry W et al Journal of Urology 1997 157 860-862

6. Horwich A et al Proc ASCO 1996 15 668

7. Horwich A et al European Journal of Cancer 27A 1307-1310

8. Horwich A et al Annals of Oncology 8 37-40

9. Logothetis CJ et al Journal of Urology 138 789-794

10. Mencel PJ et al Journal of Clinical Oncology 1994 12 120-126

11. Puc HS et al Journal of Clinical Oncology 1996 14 454-460

12. Schmoll HJ et al Cancer 1993 72 237-243

13. Schultz SM et al Journal of Clinical Oncol 1989 7 1497-1503

14. Tjulandin SA et al Annals of Oncology 1991 2 667-672

15. Warde P et al Journal of Clinical Oncology 1998 16 290-294

16. de Wit et al Proc ASCO 1999 Abstr 1187

17. Yao WQ et al Radiotherapy & Oncology 1994 33 88-90


Похожее