Онкология-

А.Хорвич

The Royal Marsden Hospital Sutton, Surrey United Kingdom

источник RosOncoWeb.Ru

Эта стадия тестикулярных опухолей определяется после выполненияорхфуникулэктомии и морфологического исследования при условии нормализацииуровня опухолевых маркеров и отсутствия метастазов по данным КТорганов грудной клетки, брюшной полости и малого таза.

Известно, что при этой стадии заболевания у некоторой части пациентовуже имеются микрометастазы в забрюшинные лимфоузлы и легкие. Какойбы метод последующего динамического наблюдения не был выбран,в данной ситуации более важное значение имеют эффективность медицинскихтехнологий и профессионализм онкологов, которые позволяют минимизироватьриск дальнейшего распространения болезни у пациентов с высокимшансом полного выздоровления.

Динамическое наблюдение.

Предложение динамического наблюдения за пациентами I стадии несеминомныхопухолей яичка является новым направлением. Поскольку несеминомныеопухоли с небольшими размерами метастазов оказались высоко курабельными,появилась возможность выявить группу пациентов, которой требуетсяпроведение химиотерапии. Эта тактика была впервые применена MichaelPecham (Royal Marsden Hospital), который в 1982 г. сообщил о 9случаях рецидива у 53 больных. После проведения химиотерапии всеони остались живы без признаков болезни. В последующем М. Pechamстал координатором национального ретроспективного многоцентровогоисследования, проводимого Medical Research Council (MRC). Между1979 и 1983 гг. в исследование были включены 259 больных. Медиананаблюдения составила 54 мес. Рецидив развился у 70 больных, причему 53 - в течение первых 12 мес. после орхфуникулэктомии. Общая4-летняя безрецидивная выживаемость составила 68% (доверительныйинтервал: 60-75%)- 3 из 259 пациентов умерли от прогрессированиязаболевания.

При некоторых различиях между центрами в общей тактике динамическогонаблюдения, в большинстве случаев определение опухолевых маркеровпроводилось каждый месяц в течение первого года и каждые два месяцав течение второго года наблюдения при частоте рентгенологическогоисследования органов грудной клетки каждые 2 мес. В различныхцентрах частота проведения КТ исследования также отличалась. Водних центрах это исследование проводили с частотой 1 или 2 разав год, в других - от 3 до 6 раз в год. Частота проведения КТ исследованияне влияла на время до прогрессирования и частоту рецидивов у больныхс III и IV стадией заболевания. Однако, объем опухолевых массу больных на момент рецидива тех центрах, где это исследованиепроводилось реже, хотя это не оказывало существенного влиянияна прогноз.

В 1984 г. было начато проспективное исследование, в котором принялиучастие 16 центров из Великобритании и один центр из Норвегии.В исследование были включены 373 пациента сразу после выполненияим орхфуникулэктомии. При медиане наблюдения 5 лет у 100 больных(27%) был выявлен рецидив заболевания. Из них у 78 рецидив развилсяв течение первых 12 мес. Подавляющее большинство пациентов имелинебольшие размеры проявлений болезни на момент установления диагнозаи, соответственно, хороший прогноз. В этой группе умерли 8 больных,из них 7 - от прогрессирования болезни и 1 - от блеомициновойлегочной токсичности.

Ряд международных центров сообщили результаты своих исследований.Согласно общему мнению, приблизительно у 30% больных имеется перспективаразвития рецидива заболевания. Проведение химиотерапии у больныхс рецидивом позволяет добиться полного выздоровления у 97-99%больных.

Подробный анализ результатов исследований, проведенных в рамкахMRC, позволил выявить прогностические параметры для выделениягрупп больных с высоким или низким риском рецидива. Первоначальныеретроспективные исследования выявили 4 независимых фактора: 1)опухолевая инвазия лимфатических щелей и сосудов- 2) инвазия кровеносныхсосудов- 3) наличие в опухоли элементов эмбрионального рака- 4)отсутствие элементов опухоли желточного мешка. У пациентов с наличием3 или 4 факторов риска 2-летняя безрецидивная выживаемость составилатолько 42%, в то время как у больных с 2 и 1 фактором риска этотпоказатель достигал 75% и 91% соответственно. Проспективные исследованияподтвердили значимость этих прогностических факторов.

Адъювантная химиотерапия.

Проведение адъювантной химиотерапии у больных семиномными опухолямиI стадии было впервые предложено MRC. Это объяснялось тем, чтомногие пациенты рассматривали тактику динамического наблюдениякак сильный психологический стресс и дальнейшие исследования подтвердилинизкое качество жизни этих больных. Некоторые из них даже испытывали"облегчение" при диагностировании у них рецидива, т.к.в результате они могли получить соответствующее лечение. Дополнительнопринимался во внимание тот факт, что пациентам с рецидивом заболеванияпотребовалось бы проведение в полном объеме системной химиотерапии,которая в свою очередь является причиной развития острых или хроническихосложнений.

При планировании режимов адъювантной химиотерапии при лечениибольных несеминомными опухолями I стадии использовался опыт исследованияSAR, проведенного в США, которое показало, что проведение 2 цикловадъювантной химиотерапии после забрюшинной лимфаденэктомии достаточнодля профилактики рецидива у больных несеминомными опухолями IIстадии.

MRC изучило эффективность 2 циклов адъювантной химиотерапии свключением блеомицина, этопозида и цисплатина у больных несеминомнымиопухолями I стадии с наличием 3 или 4 факторов риска, определяемыхпри морфологическом исследовании. С 1987 г. в это исследованиебыли включены 114 больных. Медиана наблюдения составила 4 года.Рецидив зарегистрирован у 2 больных. У одного больного через 7мес. после окончания химиотерапии было зафиксировано повышениеуровня опухолевых маркеров и выявлены метастазы в забрюшинныелимфоузлы, печень и легкие. Несмотря на многочисленные курсы интенсивнойхимиотерапии, этот пациент умер от прогрессирования через 27 мес.после первого рецидива. У другого больного 59 лет первый рецидивс поражением подвздошных лимфоузлов развился через 18 мес. Опухольоказалась полностью резистентной к химиотерапии с включением цисплатина.При контрольном морфологическом исследовании "слепым"методом гистологический диагноз был изменен на опухоль стромыполового тяжа. Анализ токсичности этого режима химиотерапии показал,что он не приводит к бесплодию и нарушению функции внешнего дыхания.В 4 из 37 случаев было выявлено нарушение слуха по типу высокочастотнойнейросенсорной ототоксичности.

В следующем исследовании изучалась эффективность 2 циклов адъювантнойхимиотерапии с включением блеомицина, винкристина и цисплатинау больных после орхфуникулэктомии с высоким риском рецидива. Наэтот раз фактором риска являлась инвазия сосудов (кровеносныхили лимфатических). Этот режим продемонстрировал такую же, каки ВЕР, эффективность при большей частоте нейропатий и редком развитииалопеции.

Заключение.

Динамическое наблюдение и адъювантная химиотерапия показали своюэффективность и экономическую целесообразность как тактики лечениябольных несеминомными опухолями I стадии после выполнения орхфуникулэктомии.У этих больных можно добиться полного излечения в 98-99% случаев.Вероятность развития как острых, так и хронических осложненийнизка благодаря небольшому количеству курсов химиотерапии. В Великобританииэти альтернативные подходы предлагаются в качестве стандартных.Пациентам с высоким риском рецидива рекомендуется проведение адъювантнойхимиотерапии, а с низким риском - динамическое наблюдение.