Онкология-
А.А.Трякин
Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН,Москва
источник RosOncoWeb.Ru
Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) является главной `опухолью-убийцей`в США и Европе. В 2002г он разовьется у 170000 человек в США. Изсообщений ASCO 2002 известно, что НМРЛ ответственен за 87 % всехслучаев рака легкого (1). Отдаленные результаты лечения больныхраспространенным НМРЛ остаются неудовлетворительными, 5-летняя выживаемостьпри этом заболевании составляет 15%. Это обусловлено крайне плохимпрогнозом подгруппы больных с отдаленными метастазами, из которыхменее 0,5 % живут данный срок. На ASCO 2002 большое число сообщенийбыло посвящено лечению распространенного НМРЛ.Распространенный НМРЛ
Превосходство платино-содержащей химиотерапии над лучшей поддерживающейтерапией.
В 1988г Rapp с соавт. обнародовал результаты хорошо известногов настоящее время исследования из Канады, установившее место платино-содержащейхимиотерапии в стандартной терапии НМРЛ (2). В нем было показано,что химиотерапия комбинацией цисплатин + виндезин превосходитсимптоматическю терапию (СТ) по продолжительности жизни, медианакоторой составила 32 нед. и 17 недель, соответственно. С тех пораналогичные результаты были получены и с многих других исследований,показавших преимущества платино-содержащей химиотерапии над СТи, в свою очередь, отрицательное влияние химиотерапии на основеалкилирующих препаратов на выживаемость больных. На этом фоневыглядело странным представленное на ASCO 2002 исследование изВеликобритании `The Big Lung Trial`, где пациенты с НМРЛ дополнительнок их основному лечению (хирургия, радикальная лучевая терапияили СТ) рандомизировались на группы, получающих химиотерапию илинаблюдение только (3). В Великобритании до сих пор считается оправданнымпроведении только СТ больным НМРЛ.В исследование включались больныевсех стадий с хорошим общим статусом (ECOG 0 - 1). Использовалисьразличные режимы химиотерапии с включением ифосфамида, митомицина,виндезина и винкристина. Результаты приведены в таблице 1.
Таблица 1.
Результаты The Big Lung Trial.
| Химиотерапия | СТ | |
|---|---|---|
| Число пациентов | 364 | 361 |
| % стадии III/IV | 93 % | 93 % |
| Медиана выживаемости | 7.7 мес. | 5.7 мес. (P = 0,0016) |
| 1-годичная выживаемость | 28 % | 19 % |
Превосходство платино-содержащих режимов над монотерапией новымипрепаратами.
Если платино-содержащая химиотерапия превосходит СТ, то закономерновставал вопрос о возможности монотерапии новыми активными препаратами,такими как паклитаксел, доцетаксел, гемцитабин, с целью избежатьтоксичности от производных платины. Это было рассмотрено в трехразличных сообщениях, включая исследование Lilenbaum и соавт.представленное на пленарной сессии ASCO.
Исследование CALGB 9730.
На ASCO 2002 Rogerio Lilenbaum доложил результаты рандомизированногоисследования, где сравнивалась монотерапия паклитакселом (225мг/м2) с комбинацией карбоплатина (AUC = 6) и паклитаксел (225мг/м2) (4). Данное исследование еще особо интересно тем, что внем детально рассматривались вопросы качества жизни и экономическийанализ. Основные результаты приведены в таблице 2.
Таблица 2.
Исследование CALGB 9730.
| Паклитаксел | Карбоплатин/ паклитаксел | |
|---|---|---|
| Число пациентов | 277 | 284 |
| Медиана возраста | 63 | 64 |
| IIIB стадия (% больных) | 18 % | 21 % |
| PS = 2 | 18 % | 17 % |
| Аденокарцинома | 53 % | 51 % |
| Нейтропения 3/4 степени | 32 % | 62 % (P < .0001) |
| Тромбоцитопения 3/4 степени | 1 % | 12 % (P < .0001) |
| Объективный эффект | 17 % | 29 % (P < .0001) |
| Медиана выживаемости | 6.7 мес. | 8.8 мес. (P =. 012) |
| Медиана выживаемостибольных с PS = 2 | 2.4 мес. | 4.7 мес. |
| Медиана выживаемостибольных > 70 лет | 5.8 мес. | 8.0 мес. |
| 1-годичная выживаемость | 33 % | 37 % (Р > 0,05) |
Это исследование показало преимущества комбинированного режима,наблюдаемые также у пациентов старше 70 лет или имеющих плохоеобщее состояние. Анализ качества жизни не нашел различий междурежимами по 25 изученным параметрам.
Исследование Swedish Lung Cancer Study Group.
В данном исследовании из Швеции, представленном Sederholm с соавт.,сравнивалась монотерапия гемцитабином (1250 мг/м2 1, 8 дни) скомбинацией гемцитабина (1250 мг/м2 1, 8 дни) + карбоплатин (AUC= 5, в 1-й день). Оба режима назначались с 3-недельным интервалом(5). Не было ограничений по возрасту или общему статусу больного.Было включено свыше 330 больных, наиболее частым вариантом былааденокарцинома. 14 % больных имело PS = 2. Результаты представленыв таблице 3.
Таблица 3.
Результаты рандомизированного исследования по сравнению гемцитабинас комбинацией гемцитабин + карбоплатин.
| Гемцитабин | Гемцитабин/ карбоплатин | |
|---|---|---|
| Число больных | 170 | 164 |
| IIIВ стадия | 37 % | 46 % |
| Объективный эффект | 11.5 % | 29.6 % (P = .0001) |
| Тромбоцитопения 3/4 степени | - | 15,2% / 8,9% |
| Лейкопения 3/4 степени | - | 12,6% / 0,4% |
| Медиана выживаемости | 9 мес. | 11 мес. (P = .0016) |
| 1-годичная выживаемость | 32 % | 41 % |
| 2-летняя выживаемость | 5 % | 17 % (P = .001) |
Другая работа, определившая значение режима гемцитабин/ карбоплатин,была представлена на ASCO 2002 английскими исследователями Ruddс соавт. (6). В ней режим гемцитабин (1200 мг/м2 1, 8 дни) + карбоплатин(AUC = 5) сравнивался со стандартной для Великобритании комбинациейMIP (митомицин, ифосфамид, цисплатин), являющейся одной из лучших`старой` схем в лечении НМРЛ. В целом новый режим характеризовалсяменьшей токсичностью и достоверно лучшей выживаемостью, чем программаMIP - медианы, 10,0 мес. и 6,5 мес. (р = 0,0043), соответственно.Это исследование было не первым, показавшим преимущества комбинацийс новыми препаратами над `старыми` режимами. В 1995г исследованиеECOG продемонстрировало превосходство `новой` комбинации - паклитаксел/цисплатин- над этопозид/цисплатином, которая на протяжении 15 лет быластандартом терапии НМРЛ в США (7).
Другим исследованием, доложенным на ASCO 2002 и показавшим преимуществокомбинированной химиотерапии, было исследование Georgulias etal.(8). В нем сравнивалась терапия доцетакселом (100 мг/м2) скомбинацией доцетаксел (100 мг/м2) + цисплатин (80 мг/м2) с поддержкойG-CSF. Комбинированный режим характеризовался большей токсичностью(от нее умерло 5 пациентов), достоверно лучшей частотой объективногоответа - 36 % против 20 % в монотерапии. Удалось также улучшитьмедиану выживаемости с 8 мес. до 10 мес., однако различия не достиглистатистической достоверности из-за недостаточного числа больных(n = 308).
ZD1839 (IRESSA) - новый активный препарат при НМРЛ.
Рецепторы эпидермального фактора роста (ЭФР) являются важноймишенью для новых препаратов в лечении НМРЛ. В прошлом году Dr.roman Perez-Soler (9) достиг 13 % эффектов у ранее леченых пациентовс НМРЛ при помощи С225 - моноклональных антител к рецепторам ЭФР.В этом году в другом сообщении была показана возможность безопасногокомбинированного С225 с доцетакселом в качестве второй линии химиотерапииНМРЛ.
В этом году были доложены результаты сразу двух рандомизированныхдвойных слепых исследований (IDEAL 1 и 2) с ZD1839 - ингибиторомтирозин киназы рецептора ЭФР. В IDEAL-1 включались пациенты какминимум с одной линией химиотерапии (10), а в IDEAL-2 - последвух линий. При этом первая обязательно должна была включать препаратплатины, а вторая - доцетаксел (11). В обоих исследованиях пациентырандомизировались на два дозовых режима: 250 мг/сут или 500 мг/сут.Результаты представлены в таблице 4.
Таблица 4.
ZD1839 у ранее леченых больных НМРЛ: исследования IDEAL 1,2.
ASCO 2002: НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЛЕГКОГО А.А.Трякин Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) является главной `опухолью-убийцей` в США и Европе. В 2002г он разовьется у 170000 человек в США. Из сообщений ASCO 2002 известно, что НМРЛ ответственен за 87 % всех случаев рака легкого (1). Отдаленные результаты лечения больных распространенным НМРЛ остаются неудовлетворительными, 5-летняя выживаемость при этом заболевании составляет 15%. Это обусловлено крайне плохим прогнозом подгруппы больных с отдаленными метастазами, из которых менее 0,5 % живут данный срок. На ASCO 2002 большое число сообщений было посвящено лечению распространенного НМРЛ. Распространенный НМРЛ Превосходство платино-содержащей химиотерапии над лучшей поддерживающей терапией. В 1988г Rapp с соавт. обнародовал результаты хорошо известного в настоящее время исследования из Канады, установившее место платино-содержащей химиотерапии в стандартной терапии НМРЛ (2). В нем было показано, что химиотерапия комбинацией цисплатин + виндезин превосходит симптоматическю терапию (СТ) по продолжительности жизни, медиана которой составила 32 нед. и 17 недель, соответственно. С тех пор аналогичные результаты были получены и с многих других исследований, показавших преимущества платино-содержащей химиотерапии над СТ и, в свою очередь, отрицательное влияние химиотерапии на основе алкилирующих препаратов на выживаемость больных. На этом фоне выглядело странным представленное на ASCO 2002 исследование из Великобритании `The Big Lung Trial`, где пациенты с НМРЛ дополнительно к их основному лечению (хирургия, радикальная лучевая терапия или СТ) рандомизировались на группы, получающих химиотерапию или наблюдение только (3). В Великобритании до сих пор считается оправданным проведении только СТ больным НМРЛ.В исследование включались больные всех стадий с хорошим общим статусом (ECOG 0 - 1). Использовались различные режимы химиотерапии с включением ифосфамида, митомицина, виндезина и винкристина. Результаты приведены в таблице 1. Таблица 1. |
| Химиотерапия | СТ | |
|---|---|---|
| Число пациентов | 364 | 361 |
| % стадии III/IV | 93 % | 93 % |
| Медиана выживаемости | 7.7 мес. | 5.7 мес. (P = 0,0016) |
| 1-годичная выживаемость | 28 % | 19 % |
Данное исследование в очередной раз показали, что платиносодержащая химиотерапия увеличивает продолжительность жизни в среднем на 2 месяца по сравнению с СТ только. Полученные результаты могут помочь изменить негативное отношение к химиотерапии, существующее у многих врачей общей практики. Более спорным в настоящее время остается вопрос о пользе химиотерапии у ослабленных больных (ECOG 2), где ее успех далеко не так очевиден.
Превосходство платино-содержащих режимов над монотерапией новыми препаратами.
Если платино-содержащая химиотерапия превосходит СТ, то закономерно вставал вопрос о возможности монотерапии новыми активными препаратами, такими как паклитаксел, доцетаксел, гемцитабин, с целью избежать токсичности от производных платины. Это было рассмотрено в трех различных сообщениях, включая исследование Lilenbaum и соавт. представленное на пленарной сессии ASCO.
Исследование CALGB 9730.
На ASCO 2002 Rogerio Lilenbaum доложил результаты рандомизированного исследования, где сравнивалась монотерапия паклитакселом (225 мг/м2) с комбинацией карбоплатина (AUC = 6) и паклитаксел (225 мг/м2) (4). Данное исследование еще особо интересно тем, что в нем детально рассматривались вопросы качества жизни и экономический анализ. Основные результаты приведены в таблице 2.
Таблица 2.
Исследование CALGB 9730.
| Паклитаксел | Карбоплатин/ паклитаксел | |
|---|---|---|
| Число пациентов | 277 | 284 |
| Медиана возраста | 63 | 64 |
| IIIB стадия (% больных) | 18 % | 21 % |
| PS = 2 | 18 % | 17 % |
| Аденокарцинома | 53 % | 51 % |
| Нейтропения 3/4 степени | 32 % | 62 % (P < .0001) |
| Тромбоцитопения 3/4 степени | 1 % | 12 % (P < .0001) |
| Объективный эффект | 17 % | 29 % (P < .0001) |
| Медиана выживаемости | 6.7 мес. | 8.8 мес. (P =. 012) |
| Медиана выживаемостибольных с PS = 2 | 2.4 мес. | 4.7 мес. |
| Медиана выживаемостибольных > 70 лет | 5.8 мес. | 8.0 мес. |
| 1-годичная выживаемость | 33 % | 37 % (Р > 0,05) |
PS - `performance status` - общее состояние больного.
Это исследование показало преимущества комбинированного режима, наблюдаемые также у пациентов старше 70 лет или имеющих плохое общее состояние. Анализ качества жизни не нашел различий между режимами по 25 изученным параметрам.
Исследование Swedish Lung Cancer Study Group.
В данном исследовании из Швеции, представленном Sederholm с соавт., сравнивалась монотерапия гемцитабином (1250 мг/м2 1, 8 дни) с комбинацией гемцитабина (1250 мг/м2 1, 8 дни) + карбоплатин (AUC = 5, в 1-й день). Оба режима назначались с 3-недельным интервалом (5). Не было ограничений по возрасту или общему статусу больного. Было включено свыше 330 больных, наиболее частым вариантом была аденокарцинома. 14 % больных имело PS = 2. Результаты представлены в таблице 3.
Таблица 3.
Результаты рандомизированного исследования по сравнению гемцитабина с комбинацией гемцитабин + карбоплатин.
| Гемцитабин | Гемцитабин/ карбоплатин | |
|---|---|---|
| Число больных | 170 | 164 |
| IIIВ стадия | 37 % | 46 % |
| Объективный эффект | 11.5 % | 29.6 % (P = .0001) |
| Тромбоцитопения 3/4 степени | - | 15,2% / 8,9% |
| Лейкопения 3/4 степени | - | 12,6% / 0,4% |
| Медиана выживаемости | 9 мес. | 11 мес. (P = .0016) |
| 1-годичная выживаемость | 32 % | 41 % |
| 2-летняя выживаемость | 5 % | 17 % (P = .001) |
Настоящее исследование также ясно продемонстрировало преимущество комбинированной химиотерапии. Хотя токсичность (главным образом, гематологическая) и была выше в комбинации, она не сопровождалась клинически значимыми осложнениями. Достаточно высокие результаты, достигнутые в обеих группах, обусловлены большой долей пациентов с III стадией. Режим гемцитабин/ карбоплатин может быть рекомендован как стандартный.
Другая работа, определившая значение режима гемцитабин/ карбоплатин, была представлена на ASCO 2002 английскими исследователями Rudd с соавт. (6). В ней режим гемцитабин (1200 мг/м2 1, 8 дни) + карбоплатин (AUC = 5) сравнивался со стандартной для Великобритании комбинацией MIP (митомицин, ифосфамид, цисплатин), являющейся одной из лучших `старой` схем в лечении НМРЛ. В целом новый режим характеризовался меньшей токсичностью и достоверно лучшей выживаемостью, чем программа MIP - медианы, 10,0 мес. и 6,5 мес. (р = 0,0043), соответственно. Это исследование было не первым, показавшим преимущества комбинаций с новыми препаратами над `старыми` режимами. В 1995г исследование ECOG продемонстрировало превосходство `новой` комбинации - паклитаксел/цисплатин - над этопозид/цисплатином, которая на протяжении 15 лет была стандартом терапии НМРЛ в США (7).
Другим исследованием, доложенным на ASCO 2002 и показавшим преимущество комбинированной химиотерапии, было исследование Georgulias et al.(8). В нем сравнивалась терапия доцетакселом (100 мг/м2) с комбинацией доцетаксел (100 мг/м2) + цисплатин (80 мг/м2) с поддержкой G-CSF. Комбинированный режим характеризовался большей токсичностью (от нее умерло 5 пациентов), достоверно лучшей частотой объективного ответа - 36 % против 20 % в монотерапии. Удалось также улучшить медиану выживаемости с 8 мес. до 10 мес., однако различия не достигли статистической достоверности из-за недостаточного числа больных (n = 308).
ZD1839 (IRESSA) - новый активный препарат при НМРЛ.
Рецепторы эпидермального фактора роста (ЭФР) являются важной мишенью для новых препаратов в лечении НМРЛ. В прошлом году Dr. roman Perez-Soler (9) достиг 13 % эффектов у ранее леченых пациентов с НМРЛ при помощи С225 - моноклональных антител к рецепторам ЭФР. В этом году в другом сообщении была показана возможность безопасного комбинированного С225 с доцетакселом в качестве второй линии химиотерапии НМРЛ.
В этом году были доложены результаты сразу двух рандомизированных двойных слепых исследований (IDEAL 1 и 2) с ZD1839 - ингибитором тирозин киназы рецептора ЭФР. В IDEAL-1 включались пациенты как минимум с одной линией химиотерапии (10), а в IDEAL-2 - после двух линий. При этом первая обязательно должна была включать препарат платины, а вторая - доцетаксел (11). В обоих исследованиях пациенты рандомизировались на два дозовых режима: 250 мг/сут или 500 мг/сут. Результаты представлены в таблице 4.
Таблица 4.
ZD1839 у ранее леченых больных НМРЛ: исследования IDEAL 1,2.
| IDEAL 1 | IDEAL 2 | |||
|---|---|---|---|---|
Данные исследования являются очень важными. Во-первых, они подтвердилибиологическое наблюдение, что блокада рецепторов ЭФР может привестик регрессии опухоли и улучшению симптомов, которое отмечалосьуже ко второй недели приема препарата. Это первая победа целенаправленной(target) терапии при НМРЛ. Во-вторых, результаты по эффективностиZD1839 во 2/3 линиях терапии позволяют рекомендовать его для примененияв этом качестве вместо обычно рекомендуемого более токсичногодоцетаксела (таблица 5).
Таблица 5.
Эффективность доцетаксела в качестве второй линии химиотерапииНМРЛ.
| Shepherd (12) | Fosella (13) | |
|---|---|---|
| Число пациентов | 54 | 125 |
| Частота объективного эффекта | 5,5 % | 7,5 % |
| Медиана выживаемости | 9,0 мес. | 5,7 мес. |
| 1-годичная выживаемость | 40 % | 32 % |
Местнораспространенный НМРЛ.
Одномоментная химиолучевая терапия: новый стандарт.
За последние 4-5 лет международные исследователи показали превосходствоодномоментной химиолучевой терапии над последовательным применениемхимио- и лучевого лечения при местнораспространенным НМРЛ. Однаков этих исследованиях применялись уже устаревшие режимы химиотерапии.
Zemanova с соавт. (14) представила результаты рандомизированногоисследования, где 102 пациента с IIIА и IIIВ стадиями получалихимиотерапию винорельбин (25 мг/м2 1, 8, 15 дни) + цисплатин (80мг/м2 1 день) с 4-недельным интервалом. В группе одномоментнойтерапии начиная с 4-го дня второго курса химиотерапии начиналасьлучевая терапия (РОД 2 Гр, СОД 60 Гр), на это время доза винорельбинаредуцировалась до 12,5 мг/м2. В последовательной группе аналогичнаялучевая терапия начиналась через две недели по окончании четырехкурсов химиотерапии.
Токсичность в группе одномоментной химиолучевой терапии былавыше, чем в последовательной (III/ IV степень): эзофагиты 17,6%и 4,2%, нейтропения 64,7% и 39,6%, фебрильная нейтропения 7,8%и 2,1%, тошнота/ рвота 39,2% и 14,9%, соответственно. Более серьезнаятоксичность в группе одномоментной химиолучевой терапии сочеталасьс повышенной частотой объективного эффекта по сравнению с последовательнымприменением двух методов лечения: 80,4% и 46,8% соответственно.Это, в свою очередь, привело к погранично достоверному удлинениювремени до прогрессирования 366 дней и 288 дней (р = 0,0506) соответственно.Ограниченное число больных, включенных в исследование, не позволилочетко продемонстрировать превосходство одномоментной химиолучевойтерапии, однако данные этого исследования подтверждают ранее представленныерезультаты рандомизированных исследований, доложенными Furuseet al.(15) и Curran et al.(16)., о преимуществе этого метода леченияперед последовательным.
Choy с коллегами (17) представили предварительные данные LAMP(Locally Advanced, Multimodality Protocol) исследования, в которомприняло участие 276 больных с IIIА и IIIВ стадиями НМРЛ со статусомКарновского 70 - 100 % и с потерей веса не более 10 %. Рандомизацияосуществлялась в три группы:
в группе А больные получали 2 курса химиотерапии паклитаксел(200 мг/м2) + карбоплатин (AUC 6) с последующей лучевой терапией(СОД 63 Гр)-
в группе В после 2 курсов аналогичной химиотерапии одномоментнопроводилось в течение 7 недель химиолучевое лечение - паклитаксел(45 мг/м2) + карбоплатин (AUC 2) еженедельно-
в группе С лечение, наоборот, начиналось с аналогичной химиолучевойтерапии (СОД 63 Гр) с последующими двумя курсами химиотерапиипаклитаксел (200 мг/м2) + карбоплатин (AUC 6).
Основные результаты представлены в таблице 6.
Таблица 6.
Последовательная и конкурентная химиолучевая терапия при НМРЛ
| Группа А | Группа В | Группа С | |
|---|---|---|---|
| Больные с потерей веса более 5% | 73 % | 64 % | 72 % |
| KPS 90-100 | 73 % | 69 % | 76 % |
| Мужчины | 68 % | 73 % | 67 % |
| Возраст &ge- 70 лет | 21 % | 28 % | 20 % |
| Эзофагиты 3 степени | 3 % | 19 % | 28 % |
| Медиана выживаемости | 12.5 мес. | 11 мес. | 16.1мес. |
| 1-годичная выживаемость | 59 % | 53 % | 64 % |
| 2-летняя выживаемость | 31 % | 22 % | 33 % |
Неожиданно низкие результаты в группе В, где конкурентная терапияпроводилась с отсрочкой, вызвали резонные вопросы. Оказалось,что в этой группе было больше мужчин, выше доля больных с низкимстатусом и с потерей веса более 5% - все отрицательные прогностическиефакторы. Также в данной группе лишь 46 % всех пациентов смоглизавершить все 7 недель химиолучевой терапии в сравнении с 70 %из группы С, где она начиналась сразу.
В данном исследовании, как и в исследованиях Zemanova (14), Furuse(15) и Curran (16), подтверждается превосходство одномоментнойхимиолучевой терапии, когда она назначается с начала лечения.Многие объясняют это тем, что более раннее сочетание двух методоввоздействия на опухоль, быстрее `выключает` ее метастазирование.Также возможно, что проводимое с самого начала более токсичноекомбинированное лечение удается завершить у большего числа больных,чем при его позднем назначении.
Агрессивная терапия у пожилых больных
Langer с соавт. (18) из RTOG изучил эффективность и токсичностьлечения у пожилых пациентов протокола RTOG 9410, где было показанопревосходство одномоментной химиолучевой терапии над последовательнымих применении. В последовательной группе больные получали цисплатин(100 мг/м2 1, 29 дни) + винбластин (5 мг/м2 еженедельно х 5) споследующей лучевой терапией (СОД 60 Гр) с 50-го дня. В одномоментнойгруппе аналогичные режимы химио- и лучевой терапии начиналисьодновременно с первого дня. В третьей группе на фоне химиотерапиицисплатином (50 мг/м2 1, 8, 29 дни) + этопозидом (50 мг/м2 х 2раза в день в 1-5, 8-12, 29-33 и 36-40 дни) + лучевая терапияв режиме гиперфракционирования (СОД 69,6 Гр, по 1,2 Гр х 2 разав день) с первого дня. Из 610 больных, 104 (17 %) были ? 70 лет.
У пожилых наблюдалось большая частота нейтропений во всех группах.В группах с одномоментными режимами эзофагиты ? 3 степени встречалисьтакже чаще у пожилых, хотя различия и не достигли статистическойдостоверности. Медиана выживаемости у пожилых больных была наибольшаяпри одномоментной (один раз в день) химиолучевой терапии, в сравнениис их последовательным применении - 22,4 мес. и 10,5 мес., соответственно.Различий в отдаленной токсичности для всех возрастных групп неотмечено. Эти результаты опровергают более ранний анализ RTOG,в котором интенсификация лечения у пожилых пациентов не приводилак улучшению ее результатов. Однако следует отметить, что все пациентыв данном исследовании имели хороший общий статус (статус Карновский70 - 100%) и потерю веса до 5%. Это еще раз подчеркивает принцип,что в выборе терапии у больного НМРЛ надо ориентироваться не навозраст, а на его общее состояние.
Значение общей опухолевой массы
Lind с коллегами (19) изучил влияние общей опухолевой массы (ООМ)на выживаемость. 150 пациентов за период с 1991 по 1998 гг. получалитрехмерную лучевую терапию. Многофакторный анализ показал независимуюположительную прогностическую значимость следующих признаков:меньший ООМ (р = 0,01), молодой возраст (? 60 лет), больший статусКарновского (>70 %, р = 0,04) и женский пол (р=0,04). Стадиязаболевания (II в сравнении с III) и показатель Т имели меньшеезначение. Авторы предлагают при планировании будущих рандомизированныхисследований с применением трехмерной лучевой терапии выполнятьстратификацию по ООМ для создания большей однородности групп.
Радиосенсибилизация.
В последние 20 лет активно изучаются возможности улучшения оксигенацииопухоли. Новый препарат RSR13 является синтетическим аллостерическиммодификатором гемоглобина, который, угнетая связывание гемоглобинас кислородом, способен улучшить оксигенацию опухоли. Исследователиво главе с Nabid (20) ввели этот препарат в стандартный режиминдукционной химиотерапии (паклитаксел 225 мг/м2 и карбоплатинAUC=6, каждые 3 недели х 2 курса) с последующей лучевой терапией(СОД 64 Гр). RSR13 (75 мг/кг) вводился за 30 минут до каждой процедурыоблучения. 52 пациента с IIIA/ IIIB стадиями НМРЛ приняло участиев исследовании. Общий объективный ответ составил 89 %, а 1- и2-х летняя выживаемость - 67% и 40%, соответственно. Из 49 оцененныхбольных лишь у 5 развилось прогрессирование в полях облучения.В 12% развивались пневмониты ? 3 степени и у 16 % наблюдалисьтранзиторные эпизоды гипоксемии. Авторы делают вывод о возможностиулучшения результатов терапии с данным препаратом, что должнобыть тестировано в 3-й фазе исследования.
Somer с коллегами (21) в качестве радиомодификатора применилииринотекан в комбинации с еженедельным введением цисплатина 25мг/м2 х 7 и лучевой терапией (СОД 63 Гр) в I фазе исследования.Начальная доза иринотекана составляла 30 мг/м2 (еженедельно) споследующей эскалацией по 10 мг/м2 (когортно). На дозах 40 и 50мг/м2 была достигнута максимальная переносимая токсичность в виденейтропенической лихорадки и эзофагита. Рекомендуемая доза иринотеканав данном режиме 30 мг/м2 еженедельно. Медиана выживаемости всех15 пациентов составила 27 месяцев.
Выводы
Одномоментная химиолучевая терапия, скорее всего, превосходитпоследовательное их применение и становится новым стандартнымподходом в лечении местнораспространенного НМРЛ, что нашло подтверждениев нескольких рандомизированных исследованиях, опубликованных в2002 году. Активному внедрению конкурентного химиолучевого лечениямешает его большая токсичность. Прогресс в лечении местно-распространенногоНМРЛ видится также в изучении новых агентов, включая не цитотоксическуютерапию, потенцирующую лучевую. Текущие и недавно завершенныеисследования оценивают роль радиопротекторов, а также новые технологииоблучения.
Литература.
1. Page N, Read W, Tierney M, et al. The epidemiology of smallcell lung cancer. Program and abstracts of the American Societyof Clinical Oncology 38th Annual Meeting- May 18-21, 2002- Orlando,Florida. Abstract 1216.
2. Rapp E, Pater J, Willan, et al. Chemotherapy can prolong survivalin patients with advanced NSCLC -- report of a Canadian MulticenterRandomized Trial. J Clin Oncol. 1988-6:633-639.
3. Stephens R, Fairclimb D, Gower N, et al. The Big Lung Trial(BLT): determining the value of cisplatin-based chemotherapy forall patients with NSCLC. Preliminary results in the supportivecare setting. Program and abstracts of the American Society ofClinical Oncology 38th Annual Meeting- May 18-21, 2002- Orlando,Florida. Abstract 1161.
4. Lilenbaum R, Herndon J, List M, et al. Single-agent versuscombination chemotherapy in advanced non-small cell lung cancer:a CALGB randomized trial of efficacy, quality of life and cost-effectiveness.Program and abstracts of the American Society of Clinical Oncology38th Annual Meeting- May 18-21, 2002- Orlando, Florida. Abstract2.
5. Sederholm C. Gemcitabine compared with gemcitabine plus carboplatinin advanced NSCLC: A Phase III study by the Swedish Lung CancerStudy Group. Program and abstracts of the American Society ofClinical Oncology 38th Annual Meeting- May 18-21, 2002- Orlando,Florida. Abstract 1162.
6. Rudd R, Gower N, James L, et al. Phase III randomised comparisonof gemcitabine and carboplatin with mitomycin, ifosfamide andcisplatin in advanced NSCLC. Program and abstracts of the AmericanSociety of Clinical Oncology 38th Annual Meeting- May 18-21, 2002-Orlando, Florida. Abstract 1164.
7. Bonomi P, Kim K, Fairclough D, et al. Comparison of survivaland quality of life in advanced non-small-cell lung cancer patientstreated with two dose levels of paclitaxel combined with cisplatinversus etoposide with cisplatin: results of an Eastern CooperativeOncology Group trial. J Clin Oncol. 2000-18:623.
8. Georgoulias V, Ardavanis A, Agelidou M, et al. Preliminaryanalysis of a multicenter phase III trial comparing docetaxelversus docetaxel/cisplatin in patients with inoperable advancedand metastatic NSCLC. Program and abstracts of the American Societyof Clinical Oncology 38th Annual Meeting- May 18-21, 2002- Orlando,Florida. Abstract 1163.
9. Perez-Soler R, Chachoua A, Huberman M, et al. A phase II trialof the epidermal growth factor receptor (EGFR) tyrosine kinaseinhibitor OSI-774 following platinum based chemotherapy in patientswith advanced EGFR expressing non-small cell lung cancer. Programand abstracts of the American Society of Clinical Oncology 37thAnnual Meeting- May 12-15, 2001- San Francisco, California. Abstract1235.
10. Fukuoka M, Yano S, Giaccone G, et al. Final results froma phase II trial of ZD1839 for patients with advanced non-smallcell lung cancer (IDEAL-1). Program and abstracts of the AmericanSociety of Clinical Oncology 38th Annual Meeting- May 18-21, 2002-Orlando, Florida. Abstract 1188.
11. Kris M, Natale R, Herbst R, et al. A phase II trial of ZD1839in advanced NSCLC patients who had failed platinum and docetaxelbased regimens (IDEAL-2). Program and abstracts of the AmericanSociety of Clinical Oncology 38th Annual Meeting- May 18-21, 2002-Orlando, Florida. Abstract 1166.
12. Shepherd F, Gralla R, Ramlau R, et al. Randomized study oftaxotere (TAX) versus best supportive care (BSC) in non-smallcell lung cancer (NSCLC) patients previously treated with platinum-basedchemotherapy. Abstracts and Proceedings of ECCO 10. Sept 12-16-Vienna, Austria. Abstract 979.
13. Fosella F, DeVore R, Kerr, et al. Phase III Trial of Docetaxel100 Mg/m2 or 75 Mg/m2 Vs Vinorelbine/ Ifosfamide for Non-SmallCell Lung Cancer (NSCLC) Previously Treated with Platinum-BasedChemotherapy (PBC). Abstracts and Proceedings of the 35th AnnualMeeting of the American Society of Clinical Oncology. 1999- Atlanta,Ga. Abstract 1776.
14. Zemanova M, Zatloukal PV, Petruzelka L, et al. Concurrentversus sequential radiochemotherapy with vinorelbine plus cisplatin(V-P) in locally advanced non-small cell lung cancer. a randomizedphase II study. Program and abstracts of the American Societyof Clinical Oncology 38th Annual Meeting, May 18-21, 2002- Orlando,Florida. Abstract 1159.
15. Furuse K, Fukuoka F, Kawahara M, et al. Phase III study ofconcurrent versus sequential thoracic radiotherapy in combinationwith mitomycin, vindesine, and cisplatin in unresectable non-smallcell lung cancer. J Clin Oncol. 1999-17:2692-2699.
16. Curran W, Scott C, Langer C, et al. Phase III comparisonof sequential vs. concurrent chemoradiation for patients withunresectable, stage III NSCLC: Initial Report of RTOG 9410. Programand abstracts of the 36th Annual Meeting of the American Societyof Clinical Oncology- May 2000- New Orleans, Louisiana. Abstract1891.
17. Choy H, Curran WJ Jr, Scott CB, et al. Preliminary reportof locally advanced multimodality protocol (LAMP): ACR 427: arandomized phase II study of three chemo-radiation regimens withpaclitaxel, carboplatin, and thoracic radiation (TRT) for patientswith locally advanced non small cell lung cancer (LA-NSCLC). Programand abstracts of the American Society of Clinical Oncology 38thAnnual Meeting, May 18-21, 2002- Orlando, Florida. Abstract 1160.
18. Langer CJ, Hsu C, Curran WJ, et al. Elderly patients (pts)with locally advanced non-small cell lung cancer (LA-NSCLC) benefitfrom combined modality therapy: secondary analysis of RadiationTherapy Oncology Group (RTOG) 94-10. Program and abstracts ofthe American Society of Clinical Oncology 38th Annual Meeting,May 18-21, 2002- Orlando, Florida. Abstract 1193.
19. Lind PA, Etiz D, Zhou S-M, Marks L. Influence of tumor volumeon survival in patients irradiated for non-small cell lung cancer.Program and abstracts of the American Society of Clinical Oncology38th Annual Meeting, May 18-21, 2002- Orlando, Florida. Abstract1194.
20. Nabid A, Choy H, Stea BD, et al. Encouraging survival resultswith RSR13 and concurrent radiation therapy: interim analysisof a phase II study for locally advanced unresectable non-smallcell lung cancer. Program and abstracts of the American Societyof Clinical Oncology 38th Annual Meeting, May 18-21, 2002- Orlando,Florida. Abstract 1236.
21. Somer RA, Langer CJ, Movsas B, et al. Phase I study of irinotecan(CPT-11), cisplatin (CDDP) and radical thoracic radiation (TRT)in the treatment of locally advanced non-small cell lung cancer(LA-NSCLC). Program and abstracts of the American Society of ClinicalOncology 38th Annual Meeting, May 18-21, 2002- Orlando, Florida.Abstract 1287.
Фармакология кампто