Гематология-риск переливания крови онкологическим больным

Видео: Каждый должен это знать! Рак лечится за несколько дней!

P align=left>Когда-то переливание кровиказалось не просто вершиной и сутью инфузионной терапии, а некимуниверсальным спасительным средством, почти панацеей, котороеупотребляли и для лечения анемии, и для восполнения кровопотери, и длялечения сепсиса, и просто для восстановления "жизненных сил" организма.Врачи старшего, а возможно и среднего поколения хорошо помнят почтимистическую веру в целебную силу переливаемой крови, которая подчасдиктовала императивное, подсознательное желание перелить "свежей кровцы"в тяжелой или безнадежной ситуации, когда казалось, что все остальныесредства исчерпаны.

С течением времени многочисленныеубедительные клинические наблюдения и тонкие лабораторные исследованияпоказали мировому сообществу врачей, что переливание чужеродной кровиможет быть не только жизнеспасительным, но и таит в себе скрытую угрозу,часто неочевидную, не сиюминутную, но от этого не менее опасную. Угрозаэта может проявляться по разному. Хорошо известны посттрансфузионныерасстройства свертывающей системы крови, тяжелые пирогенные реакции сгипертермией и сердечно-сосудистой декомпенсацией, анафилактическиереакции, гемолиз, острая почечная недостаточность и т.д. В основебольшинства осложнений, связанных с переливанием донорской крови, лежитреакция отторжения организмом чужеродной ткани, т.е. сложный,многокомпонентный и еще недостаточно изученный универсальный механизмиммунитета.

Видео: Микромицеты в крови больных

Хорошо известно, что большую рольв образовании и развитии злокачественных опухолей играет состояниеиммунитета, а следовательно на судьбе онкологических больных самымнепосредственным и трудно предсказуемым образом может сказываться любоеиммуномодулирующее воздействие [1-4].

Вопрос о возможном влияниипереливания донорской крови на судьбу больных со злокачественныминовообразованиями подвергается изучению в течение двух последнихдесятилетий. Речь идет об учащении рецидивирования и/илиметастазирования злокачественных опухолей, связанного с клиническизначимым угнетением иммунитета, возможно вызываемым гемотрансфузиями.Эта проблема косвенно была поднята в 1973 г. исследованиями Opelz исоавт. [5], которые показали, что переливание донорской крови доопераций пересадки почки улучшает приживаемость трансплантата, причемэтот эффект дозозависим. Причины усматривали в угнетении иммунитета,вызываемого переливанием чужеродной крови, причем оно поддаетсялабораторной оценке [6]. Последующие работы дали аналогичные результаты,причем не только при пересадке почки, но и сердца [7]. Аналогияпозволила Gantt сформулировать концепцию: "Поскольку опухолевые антигеныво многом подобны антигенам гистосовместимости, а вызываемая трансфузиейиммуносупрессия скорее всего не избирательна по отношению к этимантигенам, по-видимому, у больных со злокачественными опухолями, которымпереливали цельную кровь, развивается иммуносупрессия, способствующаяросту злокачественной опухоли" [9]. Результаты целой серии последующихисследований оказались противоречивыми и не позволили дать однозначныйответ на вопрос, может ли переливание крови способствовать росту,рецидивированию и/или метастазированию злокачественных опухолей, хотябольшая часть работ определенно указывает на ухудшение онкологическогопрогноза у реципиентов гемотрансфузий [9-16- 29-31-33].

Механизм влияния чужероднойдонорской крови на иммунную систему сложен. Аллогемотрансфузия ведет кнапряжению неспецифических иммуносупрессивных процессов. Переливаниекрови инициирует целую серию реакций иммунитета, которые можно выявитьлабораторным путем [6]. Так в опытах на животных наблюдали уменьшениереактивности лимфоцитов и клеток моноцитарно- макрофагального ряда,увеличение супрессивной активности плазмы, ускорение опухолевого роста[17-19]. Исследователи сообщают об образовании факторов, блокирующихFc-рецепторы и активацию лимфоцитов, изменениях в субпопуляцияхлимфоцитов, нарушении регуляции антиген-представляющих клеток послепереливания крови. Получены настораживающие сведения, что снижение числаВ-лимфоцитов и нарушение функционирования естественных киллеров(НК-клеток) может сохраняться на годы [20].

Исследования включали оценкусоотношения хелперы/супрессоры, а также функции естественных киллеров.Продемонстрирована тесная взаимосвязь между активностью НК-клеток испособностью крови уничтожать гематогенные метастазы опухоли. В этом жеисследовании, при серийном последовательном изучении проб крови одного итого же больного было замечено, что активность НК-клеток снижаетсянепосредственно после трансфузии и не возвращается к исходному уровнюдаже спустя 3 месяца [21]. Этот механизм иммуносупрессии прослеживаетсяне только у онкологических больных. Резкое снижение функции естественныхкиллеров наблюдали у пациентов, страдающих некоторыми заболеваниямикрови, такими как серповидно-клеточная анемия, талассемия, гемофилия иперенесших множественные гемотрансфузии, в отличие от больных, неповергавшихся переливаниям крови и здоровых людей. На аналогичнуюдепрессию клеточного иммунитета указывают у больных с уремией[9].

В большинстве исследований,описывающих влияние переливания крови на выживаемость больных,метастазирование и/или рецидивирование опухолей сопоставляли: этапприменения гемотрансфузии (пред-, интра- или послеоперационный), возрасти пол больного, нозологическую и топографическую характеристикуновообразования, стадию заболевания, степень гистологическойдифференцировки опухоли, длительность операции, величинуинтраоперационной кровопотери, проведение периоперационной лучевой,химио- или иммунотерапии.
В 1982 году Burrows, Tartter и соавт. [22]обнаружили достоверное снижение пятилетней выживаемости (51% против 84%)у больных колоректальным раком, которым во время операции переливалидонорскую кровь. В дальнейшем, целый ряд исследователей [10-23-24] такжеполучили доказательства ухудшения выживаемости больных с этой формойрака, периоперационно перенесших переливание крови. В 1985 г. былоопубликовано сообщение, где статистически достоверное различиепятилетней выживаемости больных после хирургического лечения рака прямойкишки, получавших и не получавших донорскую кровь достигало 34% (91%против 57%) [10]. Впрочем, интерпретация этих доказательств оказаласьнепростой и неоднозначной. Так, у больных раком прямой кишки в принципехуже онкологический прогноз по сравнению с заболевшими раком ободочнойкишки, и первые чаще требуют гемотрансфузий, прежде всего из-заразличного характера операций [25]. Поэтому Parrott и соавт. [26] всвоем исследовании отдельно анализировали случаи рака прямой и ободочнойкишки и доказали достоверное снижение уровня выживаемости при проведениипериоперационных гемотрансфузий в обеих группах больных. Напротив, вряде других исследований авторы не смогли доказать влияние переливаниякрови на прогноз у больных раком прямой кишки[11-12-14-25].

Опубликованы так же сообщения овлиянии переливания крови на течение рака молочной железы. Несмотря нато, что Tartter и соавт. [27] сообщали о достоверном отрицательномвлиянии гемотрансфузии на выживаемость этих больных, Foster и соавт.[28]и Voogt и соавт.[24] этого не отметили. Novak и Ponsky считают, чтогемотрансфузии оказывают отрицательный эффект на больных раком молочнойжелезы только получавших химиотерапию тамоксифеном[15].

Данные о влиянии гемотрансфузий навыживаемость больных, страдающих раком легкого, также противоречивы.Hyman и соавт. [13] и Tartter и соавт. [27] представили убедительныеданные об ухудшении прогноза у пациентов с периоперационнойгемотрансфузией, тогда как Pastorino и соавт. [16] такой зависимости неотметили. Интересно наблюдение, показавшее, что у больных этойнозологической группы, перенесших переливание крови интраоперационно,прогноз хуже по сравнению с теми, кто перенес трансфузию впослеоперационном периоде [27], что совпадает с данными Francis иJudson, касающимися пациентов онкопроктологических отделений [12].

Изучая результаты лечения больныхс высокодифференцированной саркомой мягких тканей конечностей, Rosenbergи соавт. [29] продемонстрировали достоверную связь междупериоперационной гемотрансфузией и снижением 5-летней выживаемости с 70до 48%.

При проведении ретроспективногоанализа результатов лечения больных почечно-клеточным раком, былоотмечено большее число трансфузий у пациентов с более распространеннымпроцессом, но при введении поправки на объем и распространенностьопухоли было установлено, что переливание крови не снижает уровеньвыживаемости [30]. В другом сообщении отмечена отчетливая тенденция кулучшению выживаемости больных, перенесших нефрэктомию по поводуаденокарциномы почки и не подвергшихся гемотрансфузии, однако этазависимость не была подтверждена статистически (р=0,08) [32].

Есть данные о влияниигемотрансфузий на прогноз лечения рака шейки матки в стадиях от 0 доIIIВ. Отмечена тенденция к большей частоте рецидивирования у реципиентокдонорской крови [10].

Аналогичная зависимость выявлена убольных со злокачественными новообразованиями головы и шеи. Сообщают опрогрессивном снижении 5-летней выживаемости этих пациентов с 73% приотказе от гемотрансфузий до 47% у реципиентов 3-4 доз крови и 40% приувеличении числа трансфузий до 5 и более доз [32-33].

Интересен вопрос, влияет ли видтрансфузионной среды на выраженность иммуносупрессивного эффекта исуществует ли зависимость от дозы переливаемой цельной крови,эритроцитной массы, плазмы? Ряд исследователей попытался дать ответ наэти вопросы. Полагают, что имеет большое значение выбор конкретногокомпонента крови. Так Blumberg и соавт. сообщили, что выживаемостьбольных, которым переливали эритроцитную массу, выше, чем пациентов,получавших цельную кровь [23]. Сообщение включает данные о больных,страдающих различными формами рака (прямой кишки, толстой кишки,предстательной железы, шейки матки). Доказано, что трансфузия цельнойкрови и/или более трех доз эритромассы достоверно связаны с большейчастотой рецидивирования опухолей и смертности от рака. Некоторыеисследователи полагают, что плазма аллогенной крови содержит некийиммуносупрессивный фактор [9].

Суммируя результаты проведенныхисследований можно придти к выводу, что несмотря на некоторые неясностии противоречия, по-видимому, переливание донорской крови и еекомпонентов несет в себе угрозу рецидивирования и/ или развитияметастазов злокачественной опухоли, причем этот риск увеличивается сувеличением дозы и наиболее выражен при использовании цельной крови.Напрашивается несложный вывод о максимально возможном ограниченииприменения донорской крови и ее компонентов у онкологических больных,необходимости поиска альтернативных методов поддержаниякислородотранспортной функции крови. Один из таких методов -использование собственной крови пациента (аутотрансфузия), заготовленнойзаблаговременно или непосредственно перед операцией (так называемая"острая нормоволемическая гемодилюция" с последующей реинфузиейзаготовленной крови), либо реинфузия излившейся во время операции кровиили ее компонентов ("интраоперационное сохранение излившейся крови" -intraoperative blood salvage). В целом, к настоящему времени в миренакоплен большой опыт применения этих методов в различных вариантах,хотя в клинической онкологии он не столь богат из-за боязни многихврачей имплантировать больному его собственные опухолевые клетки свозвращаемой кровью [34-36]. Эта боязнь поддерживается указаниями винструкциях к большинству аппаратов для реинфузии отмытых эритроцитов(так называемых "Cell Saver"-ах) о риске применения методики уонкологических больных.

В рамках настоящего сообщения мыне ставили задачу подробно касаться проблем аутотрансфузий крови вонкохирургии. В то же время, нельзя не упомянуть некоторые сообщения,касающиеся рассматриваемого нами вопроса о влиянии переливания крови наиммунологические процессы и выживаемость онкологических больных в связис аутогемотрансфузиями. Результаты немногочисленных проведенныхисследований и в этом вопросе противоречивы. S.Peller и соавт. изучаливлияние периоперационной гемотрансфузии на факторы клеточного иммунитета(Т-клетки, Т-клеточные субпопуляции) у 25 больных колоректальным раком ираком молочной железы. Во время операции у 15 больных проводилиаутотрансфузию, а 10 - переливание донорской крови. Иммунологическийстатус после переливания сравнивали с предоперационным. Передвмешательством отмечено нормальное содержание Т-лимфоцитов и снижениесоотношения хелперы/супрессоры. После операции процентное соотношениехелперов и супрессоров нормализовалось в группе больных, перенесшихаутогемотрансфузию, которая как бы корригировала нарушения факторовиммунитета. Авторы высказывают предположение о возможном улучшениипрогноза у онкохирургических больных при замене переливания донорскойкрови аутогемотрансфузией [37]. Сходные результаты получены в недавнемэкспериментальном исследовании на мышах [38]. Было показано, что естьсущественная разница в увеличении числа метастазов опухоли послепереливания чужеродной крови по сравнению с последствиямиаутотрансфузии.
В то же время, опубликованы результаты исследований,указывающих на увеличение частоты рецидивов злокачественной опухоли иснижении выживаемости онкологических больных после трансфузий любоготипа, как чужеродной, так и собственной крови пациента, причем авторы невыявили существенной разницы в отрицательном действии обоих видовпереливаемой крови [38-39]. Возможный механизм отрицательного действияаутотрансфузии на онкологического больного неясен.

Попытки внести ясность в этотвопрос с помощью проспективных мультицентровых, рандомизированныхконтролируемых исследований к сожалению не внесли ясности. Так Busch ссоавт. не выявили связи между переливаниями донорской крови ионкологическим прогнозом. В то же время, они установили, что у техбольных, которым потребовалось переливание как донорской, так исобственной крови имелся значительно больший риск рецидива опухоли [39].Однако Heiss с соавт. [40], выполнившие исследование, построенноеаналогичным образом, пришли к противоположному заключению. Впрочем, вклинической практике, тем более онкохирургической, чрезвычайно трудноорганизовать безукоризненно корректное с методической точки зренияисследование подобного рода, что, вероятно и послужило причинойрасхождений в результатах. Например, в группах больных, которым выпалобыть в группе аллогенных трансфузий, оказалось значительным числобольных, которым переливание крови вообще не было показано. В то жевремя, в группе аутотрансфузий, заметная часть пациентов потребовалапереливания донорских эритроцитов в дополнение к возврату собственнойкрови.
К сказанному следует добавить, что когда речь идет о реинфузиисобственной крови пациента, то может идти речь по крайней мере о четырехсущественно отличающихся между собой методиках. В одном случае, этовозвращение больному заготовленной заранее его собственной цельнойкрови, в другом случае - только эритроцитной массы, в третьем - ореинфузии изливающейся в операционное поле отфильтрованной цельной кровибольного, в четвертом - о возвращении приготовленной ex tempore спомощью уже упоминавшихся аппаратов типа Cell Saver отмытых эритроцитов.По всей видимости, не следует анализировать сообща результаты примененияэтих достаточно разных методик. Более того, можно ли, основываясь наимеющихся данных сделать вывод об отсутствии преимуществ аутотрансфузийкрови онкологическим больным с точки зрения риска рецидивирования илиметастазирования злокачественной опухоли? Мы полагаем, что это было быпреждевременно. По нашему мнению, достаточно очевидно лишь, что проблемавосполнения кровопотери у онкологических больных весьма сложна, требуетбольшой осторожности и мудрости и заслуживает дальнейшего тщательногоизучения.

ЛИТЕРАТУРА

Видео: Микроскопия нативной крови, цифровой микроскоп высокого разрешения, начало процессов дегидратации

1. Зильбер Л.А., Абелев Г.И.Вирусология и иммунология рака. М. Медицина. 1962.
2. Klein G.Immunologic approaches in cancer.// In: Harvey Lect. 1973-74, Ser. 69,1975.
3. Restibo N.P., Kawakami Y., Marineda F. et al. Molecularmechanisms used by tumors to escape immune recognition.// J. Immunother.1993 V.14 p.182-190.
4. Hadden J.W. The immunology and immunotherapyof breast cancer: an update review.// Int. J. Immunopharm. 1999. V. 21p. 79-101.
5. Opelz G, Sengar DP, Mickey MR, et al. Effect of bloodtransfusion on subsequent kidney transplants.// Transplant. Proc. 1973V.5 p.253-259.
6. Brunson M.E., Alexander J.W. Mechanisms oftransfusion-induced immunosuppression.// Transfusion. 1990 V. 30 p.651-658.
7. Lagaaij E.L., Hannemann I.P., Ruigrok M. et al: Effect ofone-HLA-DR-antigen- matched and completely HLA-DR-mismatched bloodtransfusion on survival of heart and kidney allografts.// N. Engl. J.Med. 1989 V. 321 p.701-705.
8. Gantt C.L. Red blood cell for cancerpatients.// Lancet. 1981. V. 2 p. 363.
9. Biebuyck J.F. The possibleimmunosuppressive effects of perioperative blood transfusion in cancerpatients.// Anesthesiology. 1988 V. 68 p. 422-428.
10. Blumberg N.,Agarwal M.M., Chuang C: A possible association between survival time andtransfusion in patients with cervical cancer.// Blood. 1985.V.99 (Suppl)p.274A.
11. Foster R.S., Costanza M.C., Foster J.C., et al. Adverserelationship between blood transfusions and survival after colectomy forcolon cancer.// Cancer. 1985.V.55 p.1195-1201.
12. Francis D.M.A.,Judson R.T.: Blood transfusion and recurrence of cancer of the colon andrectum.// Br. J. Surg. 1987. V.74 p.26-30.
13. Hyman N.H., FosterR.S., DeMeules J.E., et al. Blood transfusions and survival after lungcancer resection.// Am. J. Surg. 1985. V.149 p.502-507.
14. NathansonS.D., Tilley B.C., Schultz L., et al. Perioperative allogenic bloodtransfusions and survival in patients with resected carcinomas of thecolon and rectum.// Arch. Surg. 1985. V.120 p.734-738.
15. NovakH.M., Ponsky J.L. Blood transfusion and disease-free survival incarcinoma of the breast.// J. Surg. Oncol. 1984.V.27 p.124-130.
16.Pastorino U., Valente M., Cataldo I., et al. Perioperative bloodtransfusion and prognosis of resected stage Ia lung cancer.// Eur. J.Cancer Clin. Oncol. 1986. V.22 p.1375-1378.
17. Francis D.M.A.,Shenton B.H. Blood transfusion and tumor growth: Evidence fromlaboratory animals.// Lancet. 1981.V.2 p.871
18. Singh S.K., MarquetR.L., deBruin R.W.F., et al. Promotion of tumor growth by bloodtransfusions.// Transplant. Proc. 1987.V.19 p.1473-1474.
19. WoodM.L., Gottschalk R., Monaco A.P. Identification of cell populationmediating suppression after blood transfusion.// Transplant. Proc.1987.V.19 p.1448-1449.
20. Klein H.G. Allogenic transfusion risks inthe surgical patients.// Am.J.Surg. 1995. V.170 p. 21S-26S.
21. HannaN., Fidler I.J. Role of natural killer cells in the destruction ofcirculating tumor emboli.// J. Nat. Cancer Inst. 1980. V.65p.801-809.
22. Burrows L., Tartter P.I. Effect of blood transfusionson colonic malignancy recurrence rate.// Lancet. 1982.V.2 p.662.
23.Blumberg N., Heal J.M., Murphy P., et al. Association betweentransfusion of whole blood and recurrence of cancer.// Br. Med. J.1986.V.293 p.530-533.
24. Voogt P.J., Van deVelde C.J.H., Brand A., et al.Perioperative blood transfusion and cancer prognosis.// Cancer. 1987.V.59 p.836-843.
25. Ota D., Alvarez L., Lichtiger B., et al.Perioperative blood transfusion in patients with colon carcinoma.//Transfusion.1985. V.25 p.392-394.
26. Parrot N.R., Lennard T.W.J.,Taylor R.M.R., et al. Effect of perioperative blood transfusion onrecurrence of colorectal cancer.// Br. J. Surg. 1986. V.73p.970-973.
27. Tartter P.I., Burrows L., Kirschner P.A. Perioperativeblood transfusion adversely affects prognosis after resection of Stage I(subset No) non-oat cell lung cancer.// J. Thorac. Cardiovasc. Surg.1984. V.88 p.659-662.
28. Foster R.S., Foster J.C., Costanza M.C.Blood transfusion and survival after surgery for breast cancer.// Arch.Surg. 1984. V.119 p.1138-1140.
29. Rosenberg S.A., Seipp C.A., WhiteD.E., et al. Perioperative blood transfusion are associated withincreased risks of recurrence and decrease survival in patients withhigh-grade soft-tissue sarcomas of the extremities.// J. Clin. Oncol.1985. V.3 p.698-709.
30. Manyonda I.T., Shaw D.E., Fowlkes A., et al.Renal cell carcinoma: Blood transfusion and survival.// Br.J. Surg.1986. V.293 p.537-538.
31. Moffat L.E.F., Sunderland G.T. Relationbetween recurrence of cancer and blood transfusion.// Br. J. Surg. 1985.V.291 p.971.
32. Austin J.R., Weber R.S. Blood transfusion in headand neck surgery.// Curr. Opin. Otolaryngol. Head and Neck Surg. 1995.V.3/2 p.89-94.
33. Johnson J.T., Taylor F.H., Thearle P.B. Bloodtransfusion and outcome in stage III head and neck carcinoma.// Arch.Otolaryngol. Head Neck Surg. 1987. V.113 p.307-310.
34. Klimberg I.,Sirois R., Wajsman Z., et al. Intraoperative autotransfusion in urologiconcology.// Arch. Surg. 1986. V.121 p.1326-1329.
35. Hart O.J. 3d,Klimberg I.W., Wajsman Z., et al. Intraoperative autotransfusion inradical cystectomy for carcinoma of the bladder.// Surg. Gynecol.Obstet. 1989. V.165 p.302-306.
36. Ness P.M., Walsh P.C., Zahurak Met al. Prostate cancer recurrence in radical surgery patients receivingautologious or homologious blood.// Transfusion. 1992. V.32p.31-36.
37. Peller S., Sayfan J., Lavy Y., et al. Immunologicalprofile changes following perioperative autologous vs. homologous bloodtransfusion in oncologic patients.// J. Surg. Oncol. 1994. V.56p.98-101.
38. Blajhman M.A., Bardossy F., Carmen R., et al. Allogenicblood transfusion-induced enhancement of tumor growth: two animal modelsshowing amelioration by leukodepletion and passive transfer using spleencells.// Blood. 1993. V.81 p.1880-1882.
39. Busch O.R.C., Hop W.C.J.,van Papendrecht H., et al. Blood transfusions and prognosis incolorectal cancer.// N. Engl. J. Med. 1993. V.328 p.1372-1376.
40.Heiss M.M., Mempel W., Delanoff C., et al. Blood transfusion-modulatedtumor recurrence: first results of a randomized study of autologiousversus allogeneic blood transfusion in colorectal cancer surgery.// J.Clin. Oncol. 1994. V.12p.1859-1867.