Гематология-иммунологические и инфекционные проблемы переливания крови на современном этапе

Осложнения и побочные эффектыпереливания крови и её компонентов можно разделить на следующиегруппы:

* -Иммунологические и аллергические.
* -Перенос инфекционных агентов.
* -Синдром массивных гемотрансфузий.
* -Нарушения системы гемостаза.
* -Иммуносупрессия.
* -Ошибки подготовки и проведения трансфузий.

Часть из них выявляется вовремя или вскоре после переливания, другие - в период от несколькихчасов до нескольких недель и месяцев. Инфицирование реципиентав большинстве случаев остаётся вообще без внимания.

Природа иммунологических осложненийбыла установлена в 1901 г. с открытием первых антигенов групповойсистемы АВО. В настоящее время известно около 300 групповых антигеновкрови, объединяемых в 25 групповых систем - MN, Келл, Даффи, Кидд,Лютеран, Сид, Картрайт, Йорк и другие [3-5-8-9-18]. В клиническойпрактике кровь тестируется только по трём групповым антигенам(А, В, RhO(D)) двух групповых систем (АВ0 и резус). Иммунологическиереакции немедленного типа встречаются при каждой сотой трансфузии[21]. Около половины из них не связаны с системами АВ0 и резус[21]. Тяжелые реакции несовместимости развиваются с частотой в1 на 6000-29000 трансфузий [51]. Значительно чаще отмечаются реакциизамедленного типа, при которых перелитые эритроциты через несколькосуток начинают разрушаться в ретикуло-эндотелиальной системе [5].

Помимо иммунных реакций, обусловленныхгрупповыми антигенами эритроцитов, посттрансфузионные осложнениямогут быть обусловлены несовместимостью по специфическим антигенамтромбоцитов, лейкоцитов, компонентов плазмы. Одним из самых тяжёлыхподобных осложнений является IgA анафилактическая реакция, встречающаясяс частотой 1 на 20000-47000 переливаний [46].

Неспецифическое иммуностимулирующеевлияние донорской крови на организм реципиента также нельзя считатьвполне обоснованным. Оказываемое воздействие может приводить какк снижению, так и к извращению иммунного ответа (реакция трансплантатпротив хозяина) [15]. Предполагается, что переливание крови увеличиваетпроизводство интерлейкина-4, интерлейкина-10. Данные цитокинымогут снижать производство T-хелперов и провоспалительных цитокинов,дезактивировать цитотоксические клетки [30]. После трансфузийотмечается снижение уровней интерлейкина-2 и гамма-интерферона[50].

При протезировании бедренногосустава у пожилых пациентов, при переливании эритроцитов в 2 разачаще наблюдались инфекционные осложнения со стороны мочевыделительнойсистемы по сравнению с больными, которым трансфузии не выполнялись[36]. У больных раком прямой кишки, которым переливалось больше800 мл гомологичной крови 5 летняя выживаемость была ниже по сравнениюс теми, которым переливание крови не проводилось [32].

Кроме иммунологических проблемтрансфузионной терапии, нельзя недооценивать инфекционную опасностьдонорской крови. В соответствие с последней инструкцией МЗ РФ[56], тестирование донорской крови производится только на 5 инфекционныхагентов:

* -серологические реакциина сифилис;
* -антигены вируса гепатита В;
* -антитела к вирусу гепатита С;
* -антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

Помимо тестируемых инфекцийсуществует реальная угроза инфицирования реципиента ещё болеечем 20 возбудителями. Среди них малярия, бруцеллёз, туляремия,иерсиниоз, туберкулёз, сыпной тиф, лепра, вирусы цитомегалии,Т-клеточной лимфомы человека типа 1 и 2, гепатита D и G, различныхформ герпеса, Эпштейна-Барра, Крейтцфельда-Якоба, парвовирусомВ-19 [14-24-29-33-34]. При переливании крови могут быть переданытакие паразитарные болезни, как висцеральный лейшманиоз, токсоплазмоз,эхинококкоз, филяриатоз, трипаносомоз, ришта, babesiosis [27-29-34].Практически любое инфекционное заболевание, в патогенезе которогоесть период наличия возбудителя в крови, может быть передано черездонорскую кровь.

Доля посттрансфузионного гепатитаВ и С среди всех гепатитов в России составляет 10-20%, а средидетей до года достигает 70-80% [20]. В США и Европе риск переносавируса гепатита В - 1:200000 переливаний, гепатита С - 1:3300,ВИЧ - 1:225000 [21]. Для развивающихся стран этот риск значительновыше [21-28-42]. Среди больных гемофилией, получающих трансфузионнуюгемостатическую терапию препаратами плазмы, заражены вируснымигепатитами до 80% [19]. Существует связь между длительностью трансфузионногоанамнеза и заболеваемостью вирусным гепатитом С у больных острымлейкозом: через 0,5 года трансфузионной терапии анти-HCV антителаобнаруживаются у 50% больных, через 2 года у всех [13]

Несмотря на обязательный контролькрови на ВИЧ, в России и других странах отмечены случаи трансфузионногозаражения ВИЧ [48- 55] . Учитывая рост заьолеваемости ВИЧ-инфекцией(в России в 1997 году зарегестрировано около 8000 инфицированных),можно прогнозировать дальнейшее увеличение трансфузионной ВИЧ-инфекции[6].

Несмотря на проводимые исследования,инфекционная безопасноть донорской крови по указанным инфекциямне может быть обеспечена. Возможность ложноотрицательных результатовтестирования обусловлена следующими причинами:

* -недостаточная чувствительностьприменяемых методик;
* -биологические закономерности развития инфекции в организмедонора (отсутствие или низкий титр антител, внутриклеточное персистированиевозбудителя и др.);
* -организационно-методические дефекты проведения тестирования.

С переливанием крови могутпередаваться различные инфекционно-обусловленные заболевания исиндромы. Развитие цитомегаловирусного мононуклеоза приводит кмногомесячной инфекционной астении. У лиц с ослабленным иммунитетомвирус вызывает пневмонию, поражение желудочно-кишечного тракта,менинго-энцефалит, миокардит [4]. Вирус простого герпеса можетвызывать пневмонию, поражение центральной и периферической нервнойсистемы, печени, снижение иммунитета. Среди доноров лишь у 1-2%отсутствуют антитела к герпесу, цитомегаловирусу, токсоплазме[11].

Парвовирус В-19, особенноу больных с ослабленной иммунной системой, вызывает парциальнуюкрасно-клеточную аплазию, т.е. угнетает эритрон, что особеннонеблагоприятно в условиях кровопотери [22]. Заражение иерсиниейможет привести к смерти пациента в ближайшие несколько суток [47].Бактериальная загрязненность крови наблюдается в нескольких процентахнаблюдений, чаще в препаратах тромбоцитов. Донорская кровь, инфицируемаяво время технической обработки и хранения, может привести к развитиюэкзотоксического шока, тяжелых септических состояний [5-37].

Даже самое тщательное медицинскоеобследование потенциальных доноров, строгое отстранение их поболее чем 30-ти противопоказаниям [56] и тестирование на антигенныеи инфекционные агенты не может обеспечить полной иммунологическойи инфекционной безопасности реципиента. Материальное обеспечениепрактически всех звеньев службы крови (взятие, тестирование, консервирование,маркировка, разделение на компоненты, переработка и хранение крови,лечение осложнений) у нас в стране во многом зависят от импортадорогостоящего оборудования, реактивов, расходных материалов,лекарственных препаратов и требует немалых финансовых затрат.Учитывая трудное экономическое положение страны в целом и отечественногоздравоохранения в частности, надеяться в обозримом будущем наразрешение всех проблем донорства не представляется возможным,а отдалённые последствия массивного инфицирования населения трансфузионнымпутем представляются все более реальными.

Учитывая вышеизложенное, можносделать несколько выводов:

• С эпидемиологической точкизрения переливание донорской крови является путём массовогораспространения многих инфекций среди населения. В клиническойпрактике переливание донорской крови несет реальную угрозудля жизни и здоровья любого потенциального реципиента.

• Сделать переливание кровиполностью безопасным для реципиента практически невозможно.

• Переливание компонентовкрови должно проводиться только по жизненным показаниям, когдаврач абсолютно уверен, что у него нет другого способа спастижизнь больного.

• Во всех остальных случаяхбольной должен быть предупреждён об опасности переливаниядонорской крови и дать письменное согласие на эту процедуру(т.н. информированное согласие).

Литературa

1. Аграненко В.А, СкачиловаН.Н. Гемотрансфузионные реакции и осложнения. М.: Медицина, 1979.-191 с.
2. Арцимович Н.Г. Синдром хронической усталости и иммунной дисфункции.//Int. J. Immunorehabil. 1996. V.2 p. 38-44.
3. Бутина Е.В., Зайцева Г.А., Хрусталев С.В. и др. Иммунологическаябезопасность трансфузионной терапии.// Тез. Конф."Трансфузиологияи
служба крови", 17-19 ноября 1998 г. с. 62.
4. Внутренние болезни в 10 книгах. Под редакцией Е. Браунвальда,К. Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа. М, Медицина, 1994. Кн.4, с. 94-101.
5. Внутренние болезни в 10 книгах. Под редакцией Е. Браунвальда,К. Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа. М, Медицина, 1996. Кн.7, с. 557-571.
6. Голосова Т.В., Сомова А.В., Филатов Ф.П. Вирусная безопасностьтрансфузий.// Тез. Конф. "Трансфузиология и служба крови", 17-19
ноября 1998 г. с. 5.
7. Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери. Руководстводля врачей. М.: Медицина, 1882. -224 с.
8. Донсков С.И., Башлай А.Г., Червяков С.И. и др. Сенсибилизациянаселения к трансфузионно опасным антигенам эритроцитов.// Тез.Конф. "Трансфузиология и служба крови", 17-19 ноября 1998 г. с.69.
9. Ефашкина Т.А. К вопросу о необходимости обследования реципиентовперед переливанием крови на Келл фактор.// там же с. 71.
10. Интенсивная терапия: пер. с англ. Доп. Гл.ред. А.И. Мартынов- М.: ГЭОТАР Медицина, 1988.
11. Лазаренко М.И., Онуфриевич И.Д., Полякова И.И., и др. Созданиеи использование чистых компонентов крови.// Тез. Конф. "Трансфузиологияи служба крови", 17-19 ноября 1998 г. с. 10.
12.Лукин С.Г., Шарыгин С.Л., Зайцева Г.А. Результаты социологическогоопросадоноров плазмы.// там же с. 125.
13.Малькова Т.Ю., Пугина С.А., Евдокимова Н.М., и др. Частотаобнаружения вирусного гепатита С у больных острым лейкозом в зависимостиот длительности трансфузионного анамненза.// там же с. 11.
14.Пашкова Т.А., Туполева Т.А., Гуляева А.А. и др. Формированиегруппы ЦМВ-негативных доноров крови в ГНЦ РАМН.// там же с. 13.
15.Писциотто П. Трансфузии, связанные с синдромом трансплантатпротив хозяина, и облучение компонентов крови.// В сб. "Актуальныетемы трансфузионной медицины". Екатеринбург, Дельрус, 1998. с.3-13.
16.Пособие по трансфузиологии. Под редакцией Гаврилова О.К. -М.:Медицина, 1980. -159 с.
17.Русакова Л.И. О значении слабого варианта антигена А в трансфузиологии.//Тез. Конф. "Трансфузиология и служба крови", 17-19 ноября 1998г. с. 84.
18.Скудицкий А.Е. Значение групповой системы MN в акушерской практике.//там же с. 86.
19.Снегирева-Давыденко И.Б., Плющ О.П., Кузин С.Н., и др. Инфицированностьбольных гемофилией вирусами гепатита С и GB в процессе трансфузионнойтерапии.// там же с. 14.
20.Соринсон С.Н., Корочкина О.А. Вирусные гепатиты А, В, С, D,Е: учебно-методическое пособие. Нижний Новгород: НМИ, 1992. -88с.
21.Штройли. Р.А. Организация программы аутологичного донорства.//ТОП-Медицина. 1997. № 2, с. 4-6.
22.Ягужинская О.Е., Февралева И.С., Логинова И.В. и др. Диагностикапарвовирус В-19 (PV-19) инфекции у пациентов при ряде гемато-логическихзаболеванийс апластическими кризами.// Тез. Конф. "Трансфузиологияи служба крови", 17-19 ноября 1998 г. с.19.
23.Bein T., Frohlich D., Frey A., et al. Is the transfusion requirementpredictable in critically ill patients after admission to theintensive care unit?// Infusionsther. Transfusionsmed. 1995. V.22p. 91-96.
24.Bowden R.A. Transfusion-transmitted cytomegalovirus infection.//Hematol.Oncol. Clin. North Am. 1995. V.9 p.155-166.
25.Brand A., van-Rhenen D.J. Immunologische effecten van transfusievan erytrocyten en leukocyten Werkgroep Bloedgroepenserologievan de Medische
Advies Commissie van het College voor de Bloedtransfusie van hetNederlandse Rode Kruis Ned.// Tijdschr. Geneeskd. 1997. V.141p.136-140.
26.Corwin H.L., Parsonnet K.C., Gettinger A. RBC transfusion inthe ICU. Is there a reason?// Chest. 1995. V.108 p.767.
27.Cummins D., Amin S., Halil O., et al. Visceral leishmaniasisafter cardiac surgery.// Arch. Dis. Child. 1995. V.72 p.235-236.
28.Dodd R.Y. Transfusion-transmitted hepatitis virus infection.//Hematol. Oncol. Clin. North Am. 1995. V. 9 p.137-154.
29.Figueroa J.P., Morris J., Brathwaite A., et al. Risk factorsfor HTLV-I among heterosexual STD clinic attenders.// J. Acquir.Immune Defic. Syndr. Hum.
Retrovirol. 1995. V.9 p. 81-88.
30.Gafter U., Kalechman Y., Sredni B. Blood transfusion enhancesproduction of T-helper-2 cytokines and transforming growth factorbeta in humans.// Clin. Sci. Colch. 1996. V. 91 p.519-523.
31.Garcia Gala J.M., Rodriguez Vicente P., Bernal del CastilloT., et al. Adecuacion de la transfusion de hemoderivados a criteriospreviamente establecidos.// Sangre Barc. 1996. V.41 p.19-23.
32.Gorog D., Toth A., Weltner J., et al. Тranszfuzio befolyasaa vegbelrak sebeszi kezelesenek kesoi eredmenyeire.// Orv. Hetil.1996. V.137 p.1693-1698.
33.Gunter K.C. Transfusion-transmitted cytomegalovirus: the part-timepathogen.// Pediatr. Pathol. Lab. Med. 1995. V.15 p. 515-534.
34.Herwaldt B.L., Kjemtrup A.M., Conrad P.A.,et al. Transfusion-transmittedbabesiosis in Washington State: first reported case caused bya WA1-type parasite.// J. Infect. Dis. 1997. V.175 p.1259-1262.
35.Infectious disease testing for blood transfusions.// NIH-Consens-Statement.1995. V.13 p.1-27.
36.Koval K.J., Rosenberg A.D., Zuckerman J.D.,et al. Does bloodtransfusion increase the risk of infection after hip fracture?//J. Orthop. Trauma. 1997. V.11 p. 260-266.
37.Krishnan L.A., Brecher M.E. Transfusion-transmitted bacterialinfection. // Hematol. Oncol. Clin. North Am. 1995. V.9 p.167-185.
38.Kristensen T., Jerslid C., Kristensen K.,et al. Forbruget afblodprodukter i Danmark 1993. Regionale forskelle og en sammenligningmed andre skandinaviske og europoeiske lande.// Ugeskr. Laeger.1995. V.157 p.3883-3887.
39.Kristiansson M., Soop M.,- Saraste L.,et al. Cytokines in storedred blood cell concentrates: promoters of systemic inflammationand simulators of acute
transfusion reactions?// Acta Anaesthesiol. Scand. 1996. V.40p.496-501.
40.Logemann F., Schulze K., Verner L. Nicht-invasives Monitoringder zerebralen Sauerstoffsattigung nach schwerem Schadel-Hirn-Traumaeines
Zeugen Jehovahs.// Anasth. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther.1997. Bd. 32 S.385-390.
41.Metz J., McGrath K.M., Copperchini M.L.,et al. Appropriatenessof transfusions of red cells, platelets and fresh frozen plasma.An audit in a tertiary care teaching hospital.// Med. J. Aust.1995. V.162 p.572-577.
42.Mosley J.W., Stevens C.E.,- Aach R.D, et al. Donor screeningfor antibody to hepatitis B core antigen and hepatitis B virusinfection in transfusion recipients.// Transfusion. 1995. V.35p.5-12.
43.Murray D.J., Pennell B.J., Weinstein S.L., et al. Packed redcells in acute blood loss: dilutional coagulopathy as a causeof surgical bleeding.// Anesth.
Analg. 1995. V.80 p.336-342.
44.Practice Guidelines for blood component therapy: A report bythe American Society of Anesthesiologists Task Force on BloodComponent Therapy.// Anesthesiology. 1996. V.84 p.732-747.
45.Remy B., Deby Dupont G., Lamy M. Apports et perspectives desderives de l`hemoglobine.// Schweiz. Med. Wochenschr. 1997. Bd.127S.1088-1096.
46.Sandler S.G., Mallory D., Malamut D., et al. IgA anaphylactictransfusion reactions.// Transfus. Med. Rev. 1995. V.9 p.1-8.
47.Schwalbe B., Kneitinger E., Marre R.,et al. Letale Yersiniensepsisnach intraoperativer transfusion.// Anasth. Intensivmed. Notfallmed.Schmerzther. 1996. Bd. 31 p.658-660.
48.Schwartz D.W., Simson G., Baumgarten K.,et al. Risk of humanimmunodeficiency virus (HIV) transmission by anti-HIV-negativeblood components in Germany and Austria.// Ann. Hematol. 1995.V.70 p. 209-213.
49.ten Duis H.J., van Dalen K.C.- Giovanetti A.M.,et al. Het gebruikvan bloed en bloedproducten bij totale heupartroplastieken in31 Europese ziekenhuizen, 1990/`91.// Ned. Tijdschr. Geneeskd.1996. V.140 p.1307-1312.
50.Tietze M., Kluter H., Troch M.,et al. Immune responsivenessin orthopedic surgery patients after transfusion of autologousor allogeneic blood. // Transfusion. 1995. V.35 p.378-383.
51.Tissier A.M., Le-Pennec P.Y., Hergon E.,et al. Les accidentsimmuno-hemolytiques transfusionnels. IV. Analyse, risques et prevention.//Transfus. Clin. Biol. 1996. T.3 p.167-180.
52.van Prooijen H.C., Aarts Riemens M.I., van Oostendorp W.R ,etal. Prevention of donor-specific T-cell unresponsiveness afterbuffy-coat-depleted blood transfusion.// Br. J. Haematol. 1995.V.91 p.219-223.
53.Wagner F.F., Flegel W.A. Transfusion associeted graft-versus-hostdesease: risk due to homozigous HLA haplotypes.// Transfusion.1996. V.35 p.884-891.
54.Wallace E.L., Churchill W.H., Surgenor D.M.,et al. Collectionand transfusion of blood and blood components in the United States,1992 //Transfusion. 1995. V.35 p.802-812.
55.Williams A.E., Sullivan M.T. Transfusion-transmitted retrovirusinfection. // Hematol. Oncol. Clin. North Am. 1995. V.9 p.115-136.
56.Инструкция по медицинскому освидетельствованию доноров крови,плазмы, клеток крови. МЗ РФ. Москва. 16.11.98 г. -14 с.