Вирусные гепатиты:достижения и перспективы

URL

В последние годы в Российской Федерации сложилась крайне неблагополучнаяэпидемическая ситуация с гепатитом С (ГС). Имеет место повсеместныйи значительный рост показателей заболеваемости этой инфекцией,имеющей высокую социально-экономическую значимость (3,2 на 100тыс. населения в 1994 г. - первом году официальной регистрацииГС и 19,3 - в 1999 г.- в Москве соответственно 2,9 и 45,1). Удельныйвес ГС в структуре острых вирусных гепатитов в РФ вырос за этигоды с 2,3% до 19,8%. Такая ситуация связана не только с улучшениемдиагностики ГС, но и с истинным ростом числа заболевших.

Рост показателей заболеваемости ГС особенно тревожен в связис необычайно большой частотой формирования хронических форм. Развитиеих, по данным О.О. Знойко, 1994, Г.А. Мартынюк с соавт., 1998-С.Н. Соринсона, 1998, имело место у 41-58% больных острым ГС,у которых заболевание протекало с желтухой и у 80% - без желтухи.У 20% больных хроническим ГС отмечено в дальнейшем формированиецирроза печени с последующим развитием у 3-8% гепатоцеллюлярнойкарциномы (Kiwamu Okita, 2000).

В настоящее время не вызывает сомнений, что отчетливая активизацияэпидемического процесса ГС, резкий рост показателей заболеваемости,изменение возрастного состава заболевших гепатитом С (преобладаниесреди них молодежи) обусловлены "эпидемией наркомании" в стране,широким распространением внутривенного употребления наркотическихпрепаратов и прежде всего среди лиц 15-25 лет (Г.Г. Онищенко,И.В. Шахгильдян, 2000). У 50,6-56,6% больных острым ГС установленов последние годы заражение ГС-вирусом при внутривенном введениинаркотиков, хотя в 1995 г. такой путь инфицирования имел местолишь у 16,6% заболевших (Н.Ю. Бахлыкова, 1998- О.Н. Ершова, 2000г. и др.). Эти данные, а также отсутствие средств специфическойпрофилактики ГС-вирусной инфекции (вероятность появления в ближайшиегоды вакцины против гепатита С, к сожалению, мала) позволяют считатьактуальным рассмотрение вопроса о широте распространения этойинфекции в отдельных "группах риска". Решение его позволит улучшитьсвоевременное выявление и лечение лиц, инфицированных вирусомгепатита С (ВГС), а также разработку и реализацию комплекса мер,направленных на профилактику ГС-вирусной инфекции в этих группах.

Видео: «Экология мозга:». Каплан А.Я. «Нейроинтерфейсы в нейрореабилитации: достижения и перспективы»

Совершенно очевидно, что такие группы составляют прежде всеголица, имеющие большую "парентеральную нагрузку", частые и тесные"кровяные контакты". Медицинские работники, у которых по родупрофессиональной деятельности высок риск инфицирования ВГС, обоснованномогут быть включены в одну из этих групп. Об этом убедительносвидетельствуют результаты определения частоты выявления антителк вирусу ГС (анти-ВГС) у медработников, имевших по роду своейработы в лечебных учреждениях наиболее частые "кровяные контакты"(сотрудников хирургических и реанимационных отделений, оперирующихакушеров-гинекологов, работников лабораторий), и у лиц группысравнения, состоящей из безвозмездных доноров крови и беременныхженщин (И.В. Шахгильдян с соавт., 1994, 1995- С.Э. Умиров, 1994-Г.А. Мартынюк, 1997- Н.Ю. Бахлыкова, 1998- Е.В. Лисицина, 1998-С.Н. Кузин с соавт., 1999 и др.). Анти-ВГС (методом ИФА) у этихкатегорий медиков обнаруживали в 2,0-2,5 раза чаще, чем у лицгруппы сравнения (таблица).

Следует отметить, что, по данным С.Н. Кузина (1998), у 90,0%медработников г. Владимира с наличием анти-ВГС выявляли в ПЦРРНК-вируса и было установлено преобладание 1b генотипа (у 50%)ВГС. Эти данные свидетельствуют об активном инфекционном процессе,наличие репликации вируса у подавляющего большинства медиков,у которых выявлены анти-ВГС в крови.

Видео: Новые препараты для лечения хронического гепатита С

Таблица. Частота обнаружения анти-ВГС у медицинских работниковвысокого риска инфицирования (Россия, Украина, Узбекистан)

Заслуживает внимания тот факт, что из числа медработников, укоторых были обнаружены анти-ВГС, 17,6% имели стаж работы до 5лет, 29,4% - от 6 до 10 лет и 53,0% - свыше 10 лет (О.Н. Ершова,2000). По данным Г.А. Мартынюк (1997), у медиков, проработавшихв лечебных учреждениях более 10 лет, анти-ВГС определяли в 4,5раза чаще, чем со стажем менее 10 лет (соответственно 9,7% и 2,1%).У врачей Владимира, как было установлено (Е.В. Лисициной, 1998),также отмечен отчетливый рост частоты выявления этих антител сувеличением стажа работы (5,7% у проработавших менее 10 лет и10,6% - со стажем более 10 лет).

Сегодня не вызывает сомнений, что гепатит С обоснованно можетбыть отнесен к профессиональным заболеваниям медработников. И,естественно, вызывает большую тревогу выраженный рост показателейзаболеваемости этой инфекцией среди них (И.А. Храпунова, 1999).В Москве, например, по данным официальной регистрации, показателизаболеваемости ГС среди медработников в 1998 г. по сравнению с1995 г. выросли почти в 5 раз (соответственно 5,6 и 1,2 на 100тыс. медиков). И это только по данным официальной статистики,при учете лишь желтушных форм острого ГС, которые, как известно,представляют только "видимую часть айсберга" (Г.А. Мартынюк ссоавт. 1998), на один желтушный случай острого ГС приходится шесть,протекающих без желтухи). Такой рост этих показателей среди медиковне может не волновать, заставляет еще раз обратить внимание накачество и полноту проводимых в лечебных учреждениях профилактическихмероприятий.

Предупреждение профессионального заражения вирусом ГС строитсяна реализации универсальных мер профилактики. Эти меры профилактикихорошо известны, но не всегда выполняются в полном объеме. К нимотносятся индивидуальные меры защиты (использование защитной одежды- прежде всего перчаток), применяемые при контакте медработникасо слизистыми оболочками больного или его раневыми поверхностями,при работе с кровью, ее препаратами, другими биологическими жидкостямипациентов, а также правильное обращение с использованными острымимедицинскими инструментами. Выполнение всех этих мер требует определенныхнавыков, которых, к сожалению, нет у начинающих медработников,с чем и может быть связано наиболее частое их инфицирование вирусомГС в первые годы профессиональной деятельности.

Другой группой наиболее высокого риска заражения ВГС являютсялица, регулярно употребляющие наркотические препараты, вводимыевнутривенно. По данным М.И. Михайлова с соавт. (1999), при обследовании43 таких лиц в возрасте от 14 до 38 лет со стажем приема наркотиковот 8 месяцев до 5 лет анти-ВГС были выявлены у 31 из них (72,1%).Аналогичные данные были получены Н.Ю. Бахлыковой (1998) при обследованиив Сургуте 193 человек, использующих внутривенное введение наркотиков:анти-ВГС были обнаружены у 158 (81,3%). Интересно, что еще 6-7лет назад (в 1993) Г.А. Трецкая, обследуя 158 человек, вводившихнаркотики внутривенно, анти-ВГС определяла лишь у 19,4%. Высокийриск инфицирования вирусом ГС этой группы лиц в настоящее времяво многом объясняется все более широким применением внутривенноговведения наркотических препаратов, преобладанием группового характераих приема, редким использованием одноразовых шприцев, частым применениемобщих шприцев и игл без достаточной их стерилизации (т.е. загрязненныхкровью). Об этом убедительно свидетельствуют результаты анкетирования103 потребителей психоактивных веществ, приводимые в работе М.И.Михайлова с соавторами (1999). Было установлено, что 82,4% участвовалив групповом приеме наркотиков. Только 8,5% использовали одноразовыйшприц, лишь 16% его кипятили- 60,0% промывали шприц водой из-подкрана, а 4,3% вообще его не обрабатывали. Риск инфицирования наркомановувеличивает практикуемое сегодня добавление крови для "очистки"наркотических веществ (при подпольном их изготовлении), использованиеобщей посуды, ложки, фильтра, что, несомненно, расширяет возможностиконтаминации наркотика. Такая ситуация делает понятной большуючастоту заражения наркоманов, применяющих парентеральное введениенаркотиков (как вирусом гепатита С, так и вирусом гепатита В ииммунодефицита человека). В этой связи все более широкое применениемолодежью наркотических препаратов, вводимых внутривенно, сегодняпо праву можно считать главной причиной роста заболеваемости гепатитомС (как и ГВ и ВИЧ-инфекции). Отсюда понятна важность и актуальностьразработки и реализации широких программ, направленных на борьбус наркоманией, привлечения к этой работе не только медиков, нои педагогов, работников правоохранительных органов, других государственныхструктур, ибо в настоящее время проблема гепатита С превратиласьиз медицинской в социальную.

Еще одну группу риска составляют лица, находящиеся в заключении.При обследовании 49 заключенных во Владимире и 417-в Сургуте анти-ВГСопределяли соответственно у 24,5% и 22,2% из них (Е.В. Лисицина,1998- Н.Ю. Бахлыкова, 1998). Такая большая частота обнаруженияанти-ВГС у лиц, находящихся в заключении, может быть связана сшироким использованием парентерального введения наркотиков, изменениему многих из них половой ориентации (гомосексуализм), широким распространениемтатуировок, снижением иммунитета, высоким уровнем заболеваемоституберкулезом.

Высокий риск инфицирования вирусом ГС установлен и у пациентовс хронической почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом.(Е.А. Савин, 1992- И.В. Шахгильдян с соавт., 1995- Е.В. Лисицина,1998- С.Н. Кузин, 1998- О.Н. Ершова, 2000- М.Л. Зубкин с соавт.,2000 и др.). При обследовании 224 таких больных в разных городахРоссии анти-ВГС были обнаружены у 28,9% в Москве, 46,2% - Владимире,26,4% - С.-Петербурге, т.е. их определяли в 20 и более раз чаше,чем у безвозмездных доноров (С.Н. Кузин, 1998). Аналогичные данныеполучены позднее О.Н. Ершовой (2000) и М.Л. Зубкиным с соавт.(2000), выявившими инфицирование ВГС соответственно у 24,2% и28% больных, у которых проводили лечение гемодиализом (нередкоу них имела место микст-инфекция - сочетание гепатитов В и С).

Принципиальное значение имеет установленный М.Л. Зубкиным с соавт.(2000) факт, что у 86% больных с анти-ВГС, лечившихся гемодиализом,была выявлена в ПЦР РНК этого вируса, что свидетельствовало оего активной репликации. При этом у 73% обнаружен генотип 1b ВГС,реже и одинаково часто (в 9%) встречались генотипы 1а, 2а, За.Установлена отчетливая зависимость частоты выявления анти-ВГСот длительности нахождения на программном гемодиализе: анти-ВГСобнаружены у 17,4% пациентов, находившихся на лечении до одногогода, и у 40,6%, получающих лечение в течение пяти лет (Е.А. Савин,И.В. Шахгильдян с соавт., 1999). Широкое распространение ГС средитаких пациентов связано с трудностью стерилизации аппаратов дляэкстракорпоральной детоксикации.

Из других групп риска, которые составляют пациенты с гематологическими,венерическими, онкологическими заболеваниями, следует отметитьширокое распространение ГС-вирусной инфекции среди больных гемофилией.Из 78 больных гемофилией, обследованных в Москве, анти-ВГС былиобнаружены у 74,3%, причем у 93% из них выявлена РНК вируса ГС.Такое широкое инфицирование может быть объяснено регулярным введениемкриопреципитата, приготовленного из донорской плазмы (С.Н. Кузин,1998). В заключение следует отметить одну особенность ГС. В отличиеот гепатита В широта распространения ГС-вирусной инфекции в семьяхбольных хроническим ГС, а также частота перинатальной передачиГС-вируса невелика (С.Э. Умиров, 1994- И.В. Шахгильдян с соавт.,1995, 1997- С.Н. Кузин с соавт., 1998- О.Н. Ершова с соавт., 2000).Лишь у 1,1% родственников больных хроническим ГС (их мужей и жен)выявлено при динамическом обследовании в течение года появлениеранее отсутствовавших анти-ВГС (С.Э. Умиров, 1994). Перинатальнаяпередача ВГС происходит в 3,5 раза реже вируса ГВ (имеет местолишь у 5,7% детей, родившихся у женщин с наличием анти-ВГС в крови).Передача ВГС от матери к ребенку происходит только в случаях наличияу матери РНК вируса (О.Н. Ершова с соавт., 2000).

Знание групп высокого риска заражения вирусом гепатита С,представление о причинах широкого распространения ГС-вируснойинфекции среди лиц, составляющих эти группы, проведение их регулярногообследования - залог успешной работы по выявлению и своевременномулечению тех, кто инфицирован ВГС, реализации в полном объеме профилактическихмероприятий.