Вакцинация против гепатита а и в больных хроническими заболеваниями печени

ИЗБЕЖАТЬ ТРАГЕДИИ

В большинстве стран мира накоплен многолетний успешный опыт применениявакцин против гепатита А и В, отработаны дозы и схемы введенияпрепаратов, определены контингенты, нуждающиеся в первоочереднойзащите. Однако крайне неблагополучная ситуация с гепатитами Ви С (ГВ и ГС), сложившаяся в России, требует пересмотра тактикипроведения профилактических мероприятий и коррекции существующихсхем и показаний к вакцинации для некоторых групп риска. О серьезностипроблемы свидетельствуют данные о сохранении значительной частотынеблагоприятных исходов у больных хроническими заболеваниями печени,развившимися под воздействием различных факторов, в случае присоединенияинфекции, вызванной вирусами гепатита.

Видео: Жить здорово! Гепатит А: как от него защититься.(02.11.2016)

Вакцинация против гепатита А

Для инфекции, вызванной вирусом гепатита А (ВГА), характерно,как правило, доброкачественное течение заболевания, однако в 0,1-0,4%случаев развивается фульминантный (молниеносный) гепатит. Егоотличительной особенностью является возникновение печеночной недостаточности,связанной с нарушением дезинтоксикационных процессов, и, как следствие,энцефалопатия. К сожалению, в подобной ситуации современная медицинане всегда способна помочь больным: более половины пациентов, госпитализированныхв отделения интенсивной терапии, погибает.

Ситуация значительно усугубляется, если ВГА поражает лиц, страдающиххроническими заболеваниями печени (ХЗП), как вирусной, так и другой(например, алкогольной) этиологии. Исследования последних лет,проведенные в разных странах мира, убедительно подтвердили этоположение. Так, данные Американского центра по контролю заболеваемости(CDC) свидетельствуют о высокой степени связи между летальностьюот гепатита А и имеющихся у больных ХЗП (27,5%) и отсутствии таковойу пациентов без предшествующей патологии печени (3,4%).

Особое значение приобретает суперинфицирование ВГА у больныххроническим гепатитом С (ХГС). Инфекция, вызванная вирусом гепатитаС (ВГС), является глобальной проблемой здравоохранения. Это связанос тем, что на ее долю приходится 20% случаев острых гепатитов,70% хронических гепатитов, 40% циррозов печени в терминальнойстадии и 60% случаев гепатоцеллюлярной карциномы (для индустриальноразвитых стран). Острый гепатит С редко заканчивается выздоровлением,в большинстве случаев (75-83%) процесс переходит в хроническуюформу инфекции, в ряде случаев ведущей к развитию цирроза илипервичного рака печени.

По неполным официальным данным, в настоящее время в мире насчитываетсяболее 350 млн человек, инфицированных ВГС. В России эпидемическаяситуация по этой инфекции определяется как чрезвычайная. Хроническоеинфицирование ВГС приводит к нарушению баланса в системе иммунитета.Развившиеся иммунодефицитные состояния разной степени выраженностиспособствуют большей восприимчивости к суперинфицированию другимивозбудителями, в первую очередь вирусами гепатитов А и В.

В настоящее время установленным является факт, что суперинфицированиеприводит к более тяжелому течению гепатита С с возможным развитиемфульминантных форм и высоким показателем летальности. По данныммногоцентрового исследования, проведенного S. Vento et аl, у пациентовс ХГС инфицирование ВГА приводит к увеличению риска развития фульминантногогепатита (до 41%) и летальности (35%). В исследовании рекомендованоприменение вакцины против гепатита А для всех хронических носителейВГС из-за вероятности возникновения угрожающего жизни острогопоражения печени, причиной которого является вирус гепатита А.

Важный вопрос - определение экономической целесообразности применениявакцинации против ГА для лиц с хронической сопутствующей инфекцией,обусловленной ВГС. Для определения экономического эффекта необходимообладать несколькими аспектами информации. Первый - число лиц,инфицированных ВГС без наличия антител к ВГА. Второй - число лицс анти-ВГС, у которых инфицирование ВГА вызвало угрожающие жизниосложнения. Третий - интенсивность выработки антител в ответ навведение вакцины против ГА у пациентов с ХГС. Результаты последнихисследований подтверждают сходство иммунного ответа у больныхс таковым у здоровых лиц.

На протяжении многих лет искусственный иммунитет против ГА пыталисьсоздать с помощью введения специфического иммуноглобулина - препаратачеловеческой плазмы, содержащего антитела, способные нейтрализоватьвирус в кровяном русле. Этот метод обеспечивал быструю, но непродолжительную(3-4 месяца) защиту, поскольку антитела не восполнялись, а распадалисьв организме, и не получил широкого распространения. Единственнымнадежным средством предотвращения ГА могла стать вакцина, котораяи была создана в 1992 году (Хаврикс). Вакцина представляет собойхорошо очищенную инактивированную взвесь частиц вируса, котораявызывает выработку антител и создает протективный иммунитет кГА. Широкомасштабную прививочную кампанию сдерживает относительновысокая стоимость препарата, однако ущерб, причиняемый ГА, значительнопревышает стоимость вакцины. На данном этапе особое внимание уделяетсярациональному подбору контингентов, подлежащих вакцинации. К нимотносятся детские и взрослые организованные коллективы, включаяперсонал, лица, выезжающие в регионы, эндемичные по ГА, и, конечно,больные ХЗП. Совещательный совет по практике иммунизации (АСIР)рекомендует вакцинировать против гепатита А всех пациентов с хроническимпоражением печени, особенно вирусной этиологии.

Для сравнительной оценки безопасности и эффективности инактивированнойвакцины против гепатита А (Хаврикс) у больных с поражениями печенибыло проведено расширенное контролируемое исследование. В опытбыли включены здоровые лица, больные хроническим гепатитом С ипациенты с патологией печени невирусной этиологии (в основномалкогольное поражение). Стандартную дозу вакцины Havrix в 1440ЕД вводили внутримышечно дважды с интервалом 6 месяцев. Отмеченыхорошая переносимость вакцины и редкие побочные эффекты слабойстепени выраженности, исчезавшие самостоятельно. Наименьший удельныйвес сероконверсий (образования антител) при первом обследовании(через 1 месяц) отмечен в группе больных хроническим гепатитомС (различия по сравнению с контрольной группой статистически достоверны),однако при последующем обследовании (через 6 месяцев) удельныйвес лиц, ответивших выработкой анти-ВГА, достигал 94,3%. Отмеченытакже более низкие средние геометрические титры анти-ВГА у больныххроническим гепатитом С по сравнению со здоровыми лицами, однаковыше необходимого протективного уровня в 10 МЕ/л (см. рис. 1).

Рисунок 1. Удельный вес лиц, ответивших выработкой антител привакцинации против гепатита А

Видео: Вакцинация и гепатит А

	удельный вес сероконверсий
	1 month	6 month
I - здоровые лица	85	100
II - больные ХГС	65	85
III - больные ХЗП невирусной этиологии	75	85

Полученные результаты позволили сформулировать следующие основныевыводы в отношении вакцинопрофилактики гепатита А у пациентовс ХГС и ХЗП:

• Хаврикс 1440 высоко иммуногенен у пациентов с ХГС и ХЗП;
• только часть пациентов с ХГС и ХЗП не отвечает выработкойанти-ВГА после введения вакцины;
• эта группа пациентов может нуждаться в более раннем введениидополнительной дозы вакцины;
• Хаврикс 1440 хорошо переносится пациентами с ХГС и ХЗП

По мнению специалистов, вакцинацию против гепатита А необходимопроводить как можно раньше, если диагностировано хроническое поражениепечени, чтобы избежать быстрого прогрессирования заболевания и возможногосмертельного исхода в случае инфицирования ВГА.

Вакцинация против гепатита В

Вакцинация против гепатита В представляется не менее актуальнойв связи с усилением тяжести течения ХЗП при инфицировании вирусомгепатита В (ВГВ), а также наличием высокой частоты случаев смешанных(микст) инфекций, вызванных вирусами ГВ и ГС. В настоящее времяустановлено, что микст-инфекции (ГВ+ГС) достаточно широко распространенысреди населения и имеют тенденцию к росту. Они возникают в результатеодновременного заражения здорового человека вирусами, так называемаяко-инфекция (например, при переливании крови или использованииодной иглы у наркоманов, применяющих психоактивные вещества внутривенно),или при заражении больного хроническим гепатитом другим гепатотропнымвирусом - суперинфекция. Несмотря на то, что при смешанных формахинфекции ВГВ снижает репликативную активность ВГС, оба вирусанезависимо друг от друга усиливают тяжесть поражения печени ириск развития цирроза и первичного рака печени.

Больные ХЗП рассматриваются как группа высокого риска инфицированияВГВ, однако тактика их вакцинации имеет свою специфику. Результатымногочисленных зарубежных исследований свидетельствуют о том,что у больных ХЗП и особенно ХГС снижается эффективность вакцинациипротив ГВ и антитела вырабатываются в меньших титрах.

Эти данные коррелируют с нашими результатами, полученными совместнос коллегами из Екатеринбурга. В процентном соотношении частотасероконверсий у ответивших на вакцинацию лиц с наличием анти-ВГСбыла сходной с показателями, зарегистрированными у лиц без анти-ВГС,и через 3 месяца после завершения полного курса вакцинации противгепатита В составила 96,4% в обеих группах. Однако у лиц с наличиеманти-ВГС интенсивность выработки антител к HBsAg была ниже какпосле 2-го, так и после 3-го введения вакцины. По окончании курсавакцинации антитела к ВГВ в титре 10-1000 МЕ/л и свыше 1000 МЕ/лдостоверно ниже определялись у лиц с наличием анти-ВГС по сравнениюс группой здоровых лиц (см. рис. 2).

Рисунок 2. Частота обнаружения различных уровней антител к ВГВ(в МЕ/л) у лиц с наличием анти-ВГС и без них, иммунизированныхвакциной (через 3 месяца после 3-го введения)

	(-)анти-HCV	(+)анти-HCV
10-1000	74,4	69,4
>1000	11,1	14,3
10-1000	61,2	56,4
>1000	35,1	20,3

Видео: Лечение гепатита народными средствами

Существует целый ряд факторов, которые могут влиять на развитиегипореактивности у лиц с хроническим поражением печени и снижатьэффективность вакцинации против ГВ:

• иммуносупрессия, вызванная основным заболеванием;
• мужской пол, пожилой возраст, курение, употребление алкоголя;
• длительность и степень поражения печени;
• латентная инфекция, вызванная ВГВ;
• генетически опосредованная слабая "отвечаемость" на ВГВ

В связи с этим перед исследователями встал вопрос, как преодолетьгипореактивность больных ХЗП и достичь адекватного иммунного ответаорганизма на введение вакцины. В настоящее время усилиями специалистовразработаны рекомендации для больных ХЗП и ВГС-ифицированных лицпо применению вакцины против гепатита В, которые содержат следующиеосновные позиции.

1. Увеличение дозы вакцины до 40 мг (вместо стандартных 10-20мг)

2. Применение ускоренной схемы иммунизации (0, 1, 2 и 12 месяцев)

3. Введение вакцины независимо от вирусной нагрузки и генотипаВГС

4. Отмена вакцинации у лиц с циррозом печени (декомпенсированныйцирроз является абсолютным противопоказанием)

Сочетанная вакцинация

В настоящее время выпускают препарат - бивалентной вакцины одновременнопротив гепатита А и В, которая уже успешно используется во многихстранах мира. Преимущество этой вакцины заключается в том, что,получая одну инъекцию, человек вакцинируется против двух инфекций.Этот препарат не имеет побочного действия, а его эффективностьсопоставима с моновалентными вакцинами против ГА и ГВ.

Современная вакцинация больных ХЗП и ВГС-инфицированных лиц противгепатита А и В является жизненно важной необходимостью в связис возможностью развития молниеносных форм печеночной недостаточностии высоким риском развития цирроза и первичного рака печени. Универсальнаявакцинация должна быть рассмотрена со всей серьезностью, а усилияспециалистов в России направлены на реализацию данного подхода,зарекомендовавшего себя положительно во многих странах мира.