Желтуха у ребенка при вирусном гепатите В

С момента установления серологического маркера вируса гепатита В (HBV) было выявлено широкое распространение вируса во многих регионах мира. Взаимодействие вируса с организмом хозяина ведет к возникновению иммунной толерантности к HBV. Это ДНК-содержащий вирус с поверхностным и внутренним ядерными (коровскими) антигенами.

Поверхностный антиген (HBsAg) является ранним индикатором наличия острой инфекции. Другие антигены — коровский антиген (HBcAg), антиген е (HBeAg), ДНК-полимераза и ДНК HBV — ассоциируются с репликацией HBV. Цитотоксичность лимфоцитов в отношении антигенов клеток печени, возможно, представляет собой более значимый механизм повреждения тканей, чем непосредственный цитопатический эффект HBV.

В США HBV не является распространенной причиной холестаза у младенцев. Однако в некоторых странах мира выявляется частая перинатальная передача HBV ребенку от матери — носителя хронической инфекции или матери, имеющей острую HBV-инфекцию в III триместре беременности. Вероятно, что вертикальная передача HBV происходит, если мать имеет антиген е гепатита В. Эти младенцы становятся позитивными по HBsAg между 1 и 3 мес жизни и обычно являются бессимптомными носителями HBV.

Было обнаружено, что 70% детей, родившихся при указанных условиях, получают HBV и становятся хроническими носителями антигена. Это позволяет предположить, что, вероятнее всего, передача HBV происходит во время родов. К разновидностям передачи вируса относят пассаж контаминированной крови матери непосредственно от нее к новорожденному в течение родов, инфицирование новорожденного путем заглатывания материнской крови при прохождении через родовые пути при вагинальных родах или во время кесарева сечения, а также инфицирование ребенка в первые недели жизни при вскармливании его контаминированным грудным молоком.

После инфицирования HBV большинство младенцев становятся постоянными носителями вируса и остаются хронически инфицированными до взрослого возраста. В редких случаях может развиться фульминантный гепатит. У некоторых детей может отмечаться умеренное нарушение функции печени, но, если инфицирование произошло в перинатальном периоде и ребенок не получил лечения, вполне вероятно развитие хронической HBV-инфекции, включающей хронический гепатит и цирроз. Тем не менее известно, что даже в странах с высокой частотой перинатальной передачи HBV хронический гепатит или цирроз чаще встречаются у взрослых, а не у младенцев или детей раннего возраста.

Видео: Желтуха новорожденных - Доктор Комаровский

Большой проблемой являются отдаленные последствия бессимптомной HBV-инфекции, например, известно о высоком риске развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Профилактика неонатального HBV-гепатита помогла существенно снизить частоту возникновения цирроза и ГЦК во многих странах мира.

Всех детей, рожденных от матерей из группы высокого риска, следует обследовать после рождения, если не было пренатального скрининга на инфекцию. Диагноз «HBV-инфекция» подтверждается обнаружением HBsAg или анти-HBc-IgM в сыворотке крови новорожденных. При отрицательных результатах серологических тестов сразу назначают специфический иммуноглобулин против гепатита В (HBIg) и проводят вакцинацию.

Видео: Желтуха - Школа доктора Комаровского

Recombivax-HB и Engerix-B (в России зарегистрирована и используется только вакцина Engerix-B.) являются дрожжевыми рекомбинантными ДНК-вакцинами с одинаковой иммуногенностью. Первичная вакцинация при проведении профилактики в случае перинатального инфицирования заключается во введении трех доз вакцины HBV внутримышечно (первую вводят в течение первых 12 час после рождения, а вторую и третью — через 1 и 6 мес после первой дозы соответственно). Новорожденным в течение первых 12 час жизни одновременно с вакциной HBV (но в разные места) вводят 0,5 мл HBIg.

Доказана эффективность комбинации активной и пассивной иммунизации для младенцев, родившихся от матерей, являющихся носителями HBsAg. При одновременном использовании у новорожденных вакцины HBV и HBIg показатель эффективности профилактики превышает 93%, что существенно выше, чем при назначении вакцины HBV или HBIg по отдельности. Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics, ААР) рекомендует комбинированную стратегию обследования всех беременных, вакцинацию всех новорожденных и подростков. Мнения в отношении антивирусной терапии при перинатальном инфицировании HBV противоречивы. Для лечения хронической HBV-инфекции у детей лицензированы два вида препаратов: IFN-a и нуклеозиды (например, Adefovir and Entecavir) (в России для детей используют только препараты интерферона).

Видео: Гепатит А. Как не заболеть желтухой

Было показано, что эти антивирусные средства наиболее подходят для лечения детей (за исключением новорожденных и младенцев первых месяцев жизни) в случае повышения уровня ферментов печени и низкой степени репликации ДНК HBV. Инфицированные HBV младенцы чаще всего являются носителями вируса без активного иммунного ответа на него, поэтому у них маловероятна высокая эффективность указанных препаратов.