Антиглаукомная операция лимбосклерэктомия с клапанным дренированиемсупрацилиарного пространства

Лечение глаукомы с помощью хирургического вмешательства

Антиглаукомная операция - лимбосклерэктомия с клапаннымдренированием супрацилиарного пространства

Д.м.н. В.И. Лапочкин, проф. А.В. Свирин, Е.А. Корчуганова

Российский государственный медицинский университет

New antiglaucomatous operation –limbosclerectomia with valve drainage of supraciliary space – has been workedout. 82 eyes with aphacia, pseudophacia and with operated glaucoma wereoperated on. Average follow–up period was 2.2±0.5 years. IOP normalization andreliable increase of outflow in long–term follow–up period were registered inall cases: in 95.1% without additional hypotensive treatment, in 4.9% – with 2times daily instillation of 0.5% timolol maleate solution. There were not significantchanges of visual acuity and fields.

The operations has insignificant amount ofintra– and postoperative complications. Postoperative filtration blebs aremoderate, spreaded and well–tolerated by patients.

Хирургическое лечение рефрактерныхглауком представляет собой трудную и, безусловно, актуальную проблемупрактической офтальмологии. Несмотря на успехи в медикаментозном леченииглаукомы, связанные с появлением новых типов лекарственных препаратов, воздействующихна различные механизмы регуляции ВГД [1,3], в том числе и комбинированных, атакже наличие эффективных лазерных вмешательств – «ножевая» хирургия зачастуюостается методом выбора на глазах с рефрактерными глаукомами.

Хирургическиеметодики лечения глауком постоянно совершенствуются и обновляются[2,4,5,7,8,9,10], однако компенсация ВГД при рефрактерных формах даннойпатологии бывает наименее успешной, особенно в отдаленные сроки послехирургического вмешательства. К этой категории глауком относят афакическуюглаукому, глаукому псевдофакичных глаз, юношескую, неоваскулярную, и первичнуюглаукому, требующую повторных хирургических вмешательств. А.А. Рябцева (1997)выделяет в отдельную форму комбинированную глаукому, обусловленную выраженнымиизменениями дренажного аппарата в результате предшествующих хирургическихвмешательств в зоне угла передней камеры (УПК), которые также можно отнести крефрактерным.

Такиетипы глауком характеризуются особенно упорным течением вследствие быстрогофиброзного перерождения вновь созданных путей оттока жидкости из глаза, аэффективность каждой последующей операции уменьшается по сравнению спредыдущей.

Длялечения рефрактерных типов глауком нами в 1993 г. предложена и разработанановая антиглаукоматозная операция – лимбосклерэктомия с клапанным дренированиемсупрацилиарного пространства (Патент РФ № 2157155).

Операцияпо описанной ниже методике проведена 80 больным (82 глаза) в возрасте от 25 до79 лет.

Восновном оперировались больные с далеко зашедшей стадией глаукомы – 69 глаз(84%), остальные 13 глаз (16%) – с развитой стадией глаукомы. Сроки наблюденияварьировали от 1 до 3 лет, составляя в среднем 2,2±0,5 лет.

Пациентыбыли разделены на 3 группы: 1–я группа – больные с глаукомой на афакичныхглазах (26 глаз), 2–я группа – с глаукомой на псевдофакичных глазах (18 глаз),и 3–ю группу составили больные с ранее оперированной глаукомой (38 глаз).Следует отметить тяжесть оперируемого контингента больных: среди пациентовпоследней группы 4 глаза были ранее оперированы 4 раза, 5 глаз – 3 раза, 10глаз– 2 раза, 19 глаз– однократно.

Всембольным до операции, а также через 1, 6, 12 и 24 месяца измерялась остротазрения, границы поля зрения, проводилась биомикроскопия, гониоскопия,топография и тонометрия по Гольдману.

Техникаоперации

Конъюнктивальныйлоскут выкраивается в верхних или верхнебоковых отделах глаза в 8 мм от лимбаоснованием к нему. В случаях выполнения операции в нижнебоковых отделах глазаконъюнктивальный лоскут выкраивается основанием к своду. Длина лоскута 7–9 мм.Гемостаз. Перпендикулярно лимбу на глубину 2/3 склеры выкраивается П–образныйлоскут длиной 6–7 мм и шириной 2,5 мм основанием к лимбу (рис. 1А).Производится иссечение глубоких слоев склеры на дне склерального карманаразмерами 2,5 х 2,0 мм в дистальном отделе с формированием склерэктомическогоотверстия (рис. 1В). В проксимальном отделе под основанием склерального лоскутавыполняется лимбэктомия размерами 2,5 х 1,5 мм и иссекается кусочек радужки спигментным листком (рис. 1В). Через склерэктомическое отверстие в дистальномотделе склерального ложа проводится окончатый шпатель в лимбэктомическоеотверстие (рис. 1С), формируя циклодиализную щель, в которую заводитсяотсепарованный склеральный лоскут. Его основание прикрывает собой лимбэктомическоеотверстие, предотвращая гиперфильтрацию влаги. Глубокие слои склерального ложа,примыкающие к лимбэктомическому отверстию, рассекаются на 1,5–2,0 ммперпендикулярно лимбу или иссекаются в виде остроугольного треугольного лоскута1,0х1,0х0,5 мм. Данный послабляющий разрез позволяет основанию склеральноголоскута, заправленного в супрацилиарное пространство, выполнять роль клапана,регулирующего уровень фильтрации при повышении внутриглазного давления (ВГД)(рис. 1D). По обе стороны склерального ложа дополнительно проводитсятрапециевидная резекция эписклеры размерами 6,0х4,0х3,0 мм. Она показана лицаммолодого возраста и в случаях повторных антиглаукоматозных операций дляпрофилактики эписклерального рубцевания. Иридэктомия не является обязательнымэлементом при проведении данной операции на глазах с афакией, псевдофакией ипри повторных вмешательствах с уже имеющимися иридэктомиями. Накладываетсянепрерывный шов на тенонову капсулу и коньюктиву.

Рис.1. Техника операции

Привыполнении лимбосклерэктомии с супрацилиарным клапанным дренированием необходиморигинальный инструмент – окончатый шпатель, предложенный А.П.Нестеровым в 1984году для фильтрующей иридоциклоретракции с целью проведения дренирующих полосокв супрацилиарное пространство и расширяющих УПК при закрытоугольной глаукоме.

Результатыи обсуждение

Среднийуровень ВГД до операции в 1–й группе составил 25,85±0,74 мм рт. ст., во 2–йгруппе – 26,37±1,18 мм рт. ст., в 3–й группе – 27,45±0,69 мм рт. ст.

Впервую неделю после операции офтальмотонус не превышал в 1–й группе 4,19±0,22мм рт. ст., во 2–й группе – 5,72±0,56 мм рт. ст., в 3–й группе – 5,21±0,24 ммрт. ст., а фильтрационные подушечки были умеренно выраженными, без признаковгиперфильтрации. Клинически значимая отслойка сосудистой оболочки,потребовавшая проведения задней склерэктомии в течение первых трех дней послеоперации отмечалась лишь на 3 глазах из 82.

Спустямесяц после операции ВГД имело некоторую тенденцию к повышению и составляло в1–й группе – 9,19±0,43 мм рт. ст., во 2–й группе – 8,94±0,63 мм рт. ст., в 3группе – 9,83±0,49 мм рт. ст.

Через6 месяцев среднее ВГД в 1–й группе равнялось 11,69±0,48 мм рт. ст., во 2–й –11,78±0,56 мм рт. ст., в 3–й – 10,84±0,47 мм рт. ст.

Через2 года нормализация ВГД наблюдалась в 95,1% случаях. Шести пациентам (4,9%) дляполной компенсации офтальмотонуса потребовались ежедневные двух кратныеинстилляции 0,5% раствора тимолола малеата. Фильтрационная подушечка снезначительными элементами кистозного перерождения сформировалась на 4 глазах(3,3%), в остальных 78 глазах (96,7%) подушечка носила плоский разлитойхарактер, была ишемичной и не доставляла субъективного дискомфорта больным.

Спустя2 года никому из больных, находившихся под наблюдением, не потребовалосьповторного оперативного вмешательства. Офтальмотонус в 1–й группе составил14,3±0,4 мм рт. ст., во второй группе– 14,75±0,54 мм рт. ст., в 3–й группе–14,53±0,38 мм рт. ст. (р< 0,01).

Коэффициентлегкости оттока до операции в 1–й группе составил 0,08±0,01 мм³/минх мм рт. ст., через 6 месяцев – 0,28±0,02 мм³/мин х мм рт. ст.,через 1 год – 0,27±0,08 мм³/мин х мм рт. ст. Во 2–й группе этотпоказатель до операции равнялся 0,09±0,04 мм³/мин х мм рт. ст.,через 6 месяцев и 1 год, соответственно, – 0,28±0,01 и 0,26±0,05 мм³/минх мм рт. ст. В 3–й группе коэффициент легкости оттока составил до оперативноголечения 0,1±0,008 мм³/мин х мм рт. ст., спустя 6 месяцев –0,26±0,008 и 1 год – 0,24±0,04 мм³/мин х мм рт. ст. (р< 0,01).

Припроведении до операции гониоскопии у всех больных наблюдались те или иныеизменения УПК, связанные с предыдущими оперативными вмешательствами (синехии,деформации УПК, грубые сращения радужки с трабекулой, фиброзные перерождениясинуса и трабекулы).

Границыполя зрения (по Armaly–Drance) после операции существенно не менялись. В 1–йгруппе больных границы поля зрения до операции составили 246,8±26,0° - во 2–йгруппе – 237,9±41,0°, и в 3–й группе – 243,2±23,6°. Через 1 месяц в 1–й, 2–й,3–й группах границы составили, соответственно, 266,9±26,5°- 247,5±39,2°-245,5±22,5°. Спустя 6 месяцев после операции в 1– й группе границы поля зрениясоответствовали 264,9±126,9°, во 2–й группе – 250,9±39,2° и в 3–й группе –248,0±28,9°. Через 1 год этот показатель составил в 1–й группе – 265,0±28,1°,во 2–й группе не изменился, в 3–й группе – 256,0±27,1° (р> 0,05).

Остротазрения составила в среднем в 1–й группе до операции 0,28±0,04, во 2–й группе –0,34±0,08, в 3–й группе – 0,38±0,04. Спустя 1 месяц острота зрения повысилась в1–й группе до 0,32±0,04, во 2–й группе до 0,36±0,08, в 3–й группе до 0,42±0,04.Через 6–12 месяцев острота зрения равнялась в 1–й группе – 0,3±0,04, во 2–йгруппе – 0,36±0,08, и в 3–й группе – 0,4±0,04 (р>0,05).

Динамика ВГД,показателей гидродинамики глаза и зрительных функций в различные сроки наблюденияпосле проведения операции представлена в табл. 1.

Операциипротекали без существенных особенностей, в соответствии с планом их проведения.В раннем послеоперационном периоде отмечались следующие осложнения: микрогифема– 3 глаза (2,5%)- цилиохориоидальная отслойка – 4 глаза (3,3%), причем в 3случаях пришлось прибегать к задней склерэктомии- гипотония (ВГД не превышало3–4 мм по Гольдману) – 4 глаза (3,3%). Все указанные осложнения были характерныдля 3 группы и купировались к 3–5 дню после операции.

Лимбосклерэктомияс клапанным дренированием супрацилиарного пространства применяется нами с 1993года, и уже накоплен достаточный опыт ее использования не только в лечениирефракторных глауком, но и первичной открытоугольной, закрытоугольной исмешанной формах, при некупируемом остром приступе глаукомы. Ввышеперечисленных случаях – данная операция показана. Вопросы эффективности ееприменения при вторичных глаукомах в настоящее время изучаются, определяютсяпоказания и противопоказания. Однако уже сейчас можно отметить, что наибольшуюсклонность к рецидивам имеют увеальная и посттромботическая глаукомы, гдецелесообразно использование цитостатиков, активно применяемых в нашей клинике впоследние годы (Е.А. Егоров и соавт. 1997–2000 гг.).

Вкачестве примеров представлены 2 клинических случая.

Пример№1: больная С. 64 лет, ОIIIв глаукома, 4–кратно ранее оперированная наединственном глазу с миопией. Через 2,5 года после 5–й операции (1999 г.) –лимбосклерэктомии с супрацилиарным клапанным дренированием – ВГД =12 мм рт.ст.по Гольдману. В 2000 г. удалена катаракта и имплантирована заднекамерная ИОЛ.Острота зрения 0,3.Cостояние ОD перед экстракцией катаракты, последняяантиглаукомная операция выполнена в секторе 11 час. между предыдущимивмешательствами, без иридэктомии.      

            Пример №2: больной И. 62 лет,ОIIIв глаукома, троекратно ранее оперированная, артифакия. Состояние через 2,5года после 4–й операции : ВГД = 16 мм рт. ст., острота зрения ОS = 0,5.Лимбосклерэктомия с супрацилиарным клапанным дренированием выполнена в секторе11–12 час. без иридэктомии.

Заключение

Разработанановая антиглаукоматозная операция – лимбосклерэктомия с клапанным дренированиемсупрацилиарного пространства, выполняемая исключительно в однолоскутномварианте, имеющая комбинированный механизм гипотензивного действия(лимбэктомия, задняя склерэктомия, циклодиализ, клапанное дренированиеаутосклеральной полоской, иридэктомия), характеризуемая отсутствием швов нафиброзной капсуле глаза и незначительной площадью вмешательства.

Операцияобладает высокой гипотензивной эффективностью в отдаленные сроки наблюдения(>2 лет) на глазах с рефрактерной глаукомой при различных профилях УПК,имеющих грубые органические изменения вследствие афакии, псевдофакии ипредыдущих антиглаукоматозных операций. Является операцией выбора при повторныхантиглаукоматозных вмешательствах.

Равномерностьфильтрации влаги через лимбэктомическое отверстие, прикрытое склеральнымклапаном, и заднюю склерэктомию способствует формированию плоских, умеренноразлитых фильтрационных подушечек (в 95,1%) с малой тенденцией к кистозномуперерождению (в 4,9% случаев) и его незначительной выраженностью.

Операциятехнически несложная, не требует специального дорогостоящего оборудования, доступнадля применения в практике квалифицированного офтальмохирурга.

Литература:

1.Алексеев В. Н., Мартынова Е. Б., Усачев В. В. //Всероссийский съездофтальмологов, 7–й: Тезисы докладов. – М., 2000. – Т. 1– С. 96– 97.

2.Бессмертный А. МД Червяков А. Ю.. Лобыкина Л. Б.//

Всероссийскийсъезд офтальмологов, 7–й: Тезисы докладов. – М., 2000.–Т.1–С. 105.

3.Егоров Е. А. Гипотензивное лечение глаукомы. // Клин. офтальмол. – 2000. – №1.– С. 6–10.

4.Егоров Е.А., Бабушкин А.Э. Клапанная трабекулотомия с аутосклеральнымимплантантом в хирургии глаукомы. //Вестник офтальмологии 1988г. №1. стр.7–9.

5.Краснов М.М. Микрохирургия глаукомы. //М., «Медицина» 1980г. стр.116–126.

6.Косых Н.В. Хирургическая активация внедренажного оттока внутриглазной жидкостипри глаукоме: Автореферат дис.... д–ра мед. наук. – М., 1992.

7.Нестеров А.П Д Колесникова Л.Н. Фистулизирующая иридоциклоретракция. //Вестникофтальмологии 1984 г. №1.стр. 10– 12.

8.Нестеров А. П. Первичная глаукома. – М.,1995.

9.Рябцева А.А. Комбинированная глаукома. Автореферат дис.... д–ра мед. наук. –М.. 1996.

10.Федоров С. Н., Иоффе Д. ИД Ронкина Т.И. Антиглаукоматозная операция – глубокаясклерэктомия. //Вестник офтальмологии 1982г. №4. стр. 6–10.

11. Cairns J. Trabeculoectomy. //Amer. J.Ophth. 1968V.66. p. 673–679.