Офтальмология-антиглаукомная операция лимбосклерэктомия с клапанным дренированием супрацилиарного пространства
New antiglaucomatous operation – limbosclerectomia with valvedrainage of supraciliary space – has been worked out. 82 eyeswith aphacia, pseudophacia and with operated glaucoma were operatedon. Average follow–up period was 2.2±0.5 years. IOP normalizationand reliable increase of outflow in long–term follow–up periodwere registered in all cases: in 95.1% without additional hypotensivetreatment, in 4.9% – with 2 times daily instillation of 0.5% timololmaleate solution. There were not significant changes of visualacuity and fields.
The operations has insignificant amount of intra– and postoperativecomplications. Postoperative filtration blebs are moderate, spreadedand well–tolerated by patients.
Хирургическое лечение рефрактерныхглауком представляет собой трудную и, безусловно, актуальную проблемупрактической офтальмологии. Несмотря на успехи в медикаментозномлечении глаукомы, связанные с появлением новых типов лекарственныхпрепаратов, воздействующих на различные механизмы регуляции ВГД[1,3], в том числе и комбинированных, а также наличие эффективныхлазерных вмешательств – «ножевая» хирургия зачастую остается методомвыбора на глазах с рефрактерными глаукомами.
Хирургические методики лечения глауком постоянно совершенствуютсяи обновляются [2,4,5,7,8,9,10], однако компенсация ВГД при рефрактерныхформах данной патологии бывает наименее успешной, особенно в отдаленныесроки после хирургического вмешательства. К этой категории глаукомотносят афакическую глаукому, глаукому псевдофакичных глаз, юношескую,неоваскулярную, и первичную глаукому, требующую повторных хирургическихвмешательств. А.А. Рябцева (1997) выделяет в отдельную форму комбинированнуюглаукому, обусловленную выраженными изменениями дренажного аппаратав результате предшествующих хирургических вмешательств в зонеугла передней камеры (УПК), которые также можно отнести к рефрактерным.
Такие типы глауком характеризуются особенно упорным течениемвследствие быстрого фиброзного перерождения вновь созданных путейоттока жидкости из глаза, а эффективность каждой последующей операцииуменьшается по сравнению с предыдущей.
Для лечения рефрактерных типов глауком нами в 1993 г. предложенаи разработана новая антиглаукоматозная операция – лимбосклерэктомияс клапанным дренированием супрацилиарного пространства (ПатентРФ № 2157155).
Операция по описанной ниже методике проведена 80 больным (82глаза) в возрасте от 25 до 79 лет.
В основном оперировались больные с далекозашедшей стадией глаукомы– 69 глаз (84%), остальные 13 глаз (16%) – с развитой стадиейглаукомы. Сроки наблюдения варьировали от 1 до 3 лет, составляяв среднем 2,2±0,5 лет.
Пациенты были разделены на 3 группы: 1–я группа – больные сглаукомой на афакичных глазах (26 глаз), 2–я группа – с глаукомойна псевдофакичных глазах (18 глаз), и 3–ю группу составили больныес ранее оперированной глаукомой (38 глаз). Следует отметить тяжестьоперируемого контингента больных: среди пациентов последней группы4 глаза были ранее оперированы 4 раза, 5 глаз – 3 раза, 10 глаз–2 раза, 19 глаз– однократно.
Всем больным до операции, а также через 1, 6, 12 и 24 месяцаизмерялась острота зрения, границы поля зрения, проводилась биомикроскопия,гониоскопия, топография и тонометрия по Гольдману.
Техника операции
Конъюнктивальный лоскут выкраивается в верхнихили верхнебоковых отделах глаза в 8 мм от лимба основанием к нему.В случаях выполнения операции в нижнебоковых отделах глаза конъюнктивальныйлоскут выкраивается основанием к своду. Длина лоскута 7–9 мм.Гемостаз. Перпендикулярно лимбу на глубину 2/3 склеры выкраиваетсяП–образный лоскут длиной 6–7 мм и шириной 2,5 мм основанием климбу (рис. 1А). Производится иссечение глубоких слоев склерына дне склерального кармана размерами 2,5 х 2,0 мм в дистальномотделе с формированием склерэктомического отверстия (рис. 1В).В проксимальном отделе под основанием склерального лоскута выполняетсялимбэктомия размерами 2,5 х 1,5 мм и иссекается кусочек радужкис пигментным листком (рис. 1В). Через склерэктомическое отверстиев дистальном отделе склерального ложа проводится окончатый шпательв лимбэктомическое отверстие (рис. 1С), формируя циклодиализнующель, в которую заводится отсепарованный склеральный лоскут. Егооснование прикрывает собой лимбэктомическое отверстие, предотвращаягиперфильтрацию влаги. Глубокие слои склерального ложа, примыкающиек лимбэктомическому отверстию, рассекаются на 1,5–2,0 мм перпендикулярнолимбу или иссекаются в виде остроугольного треугольного лоскута1,0х1,0х0,5 мм. Данный послабляющий разрез позволяет основаниюсклерального лоскута, заправленного в супрацилиарное пространство,выполнять роль клапана, регулирующего уровень фильтрации при повышениивнутриглазного давления (ВГД) (рис. 1D). По обе стороны склеральноголожа дополнительно проводится трапециевидная резекция эписклерыразмерами 6,0х4,0х3,0 мм. Она показана лицам молодого возрастаи в случаях повторных антиглаукоматозных операций для профилактикиэписклерального рубцевания. Иридэктомия не является обязательнымэлементом при проведении данной операции на глазах с афакией,псевдофакией и при повторных вмешательствах с уже имеющимися иридэктомиями.Накладывается непрерывный шов на тенонову капсулу и коньюктиву.
Рис. 1. Техникаоперации
При выполнении лимбосклерэктомии с супрацилиарным клапанным дренированиемнеобходим оригинальный инструмент – окончатый шпатель, предложенныйА.П.Нестеровым в 1984 году для фильтрующей иридоциклоретракции сцелью проведения дренирующих полосок в супрацилиарное пространствои расширяющих УПК при закрытоугольной глаукоме.Результаты и обсуждение
Средний уровень ВГД до операции в 1–й группесоставил 25,85±0,74 мм рт. ст., во 2–й группе – 26,37±1,18 ммрт. ст., в 3–й группе – 27,45±0,69 мм рт. ст.
В первую неделю после операции офтальмотонус не превышал в 1–йгруппе 4,19±0,22 мм рт. ст., во 2–й группе – 5,72±0,56 мм рт.ст., в 3–й группе – 5,21±0,24 мм рт. ст., а фильтрационные подушечкибыли умеренно выраженными, без признаков гиперфильтрации. Клиническизначимая отслойка сосудистой оболочки, потребовавшая проведениязадней склерэктомии в течение первых трех дней после операцииотмечалась лишь на 3 глазах из 82.
Спустя месяц после операции ВГД имело некоторую тенденцию кповышению и составляло в 1–й группе – 9,19±0,43 мм рт. ст., во2–й группе – 8,94±0,63 мм рт. ст., в 3 группе – 9,83±0,49 мм рт.ст.
Через 6 месяцев среднее ВГД в 1–й группе равнялось 11,69±0,48мм рт. ст., во 2–й – 11,78±0,56 мм рт. ст., в 3–й – 10,84±0,47мм рт. ст.
Через 2 года нормализация ВГД наблюдалась в 95,1% случаях. Шестипациентам (4,9%) для полной компенсации офтальмотонуса потребовалисьежедневные двухкратные инстилляции 0,5% раствора тимолола малеата.Фильтрационная подушечка с незначительнными элементами кистозногоперерождения сформировалась на 4 глазах (3,3%), в остальных 78глазах (96,7%) подушечка носила плоский разлитой характер, былаишемичной и не доставляла субъективного дискомфорта больным.
Спустя 2 года никому из больных, находившихся под наблюдением,не потребовалось повторного оперативного вмешательства. Офтальмотонусв 1–й группе составил 14,3±0,4 мм рт. ст., во второй группе– 14,75±0,54мм рт. ст., в 3–й группе– 14,53±0,38 мм рт. ст. (р< 0,01).
Коэффициент легкости оттока до операции в 1–й группе составил0,08±0,01 мм3/мин х мм рт. ст., через 6 месяцев – 0,28±0,02мм3/мин х мм рт. ст., через 1 год – 0,27±0,08 мм3/минх мм рт. ст. Во 2–й группе этот показатель до операции равнялся0,09±0,04 мм3/мин х мм рт. ст., через 6 месяцев и 1год, соответственно, – 0,28±0,01 и 0,26±0,05 мм3/минх мм рт. ст. В 3–й группе коэффициент легкости оттока составилдо оперативного лечения 0,1±0,008 мм3/мин х мм рт.ст., спустя 6 месяцев – 0,26±0,008 и 1 год – 0,24±0,04 мм3/минх мм рт. ст. (р< 0,01).
При проведении до операции гониоскопии у всех больных наблюдалисьте или иные изменения УПК, связанные с предыдущими оперативнымивмешательствами (синехии, деформации УПК, грубые сращения радужкис трабекулой, фиброзные перерождения синуса и трабекулы).
Границы поля зрения (по Armaly–Drance) после операции существенноне менялись. В 1–й группе больных границы поля зрения до операциисоставили 246,8±26,0° - во 2–й группе – 237,9±41,0°, и в 3–й группе– 243,2±23,6°. Через 1 месяц в 1–й, 2–й, 3–й группах границы составили,соответственно, 266,9±26,5°- 247,5±39,2°- 245,5±22,5°. Спустя6 месяцев после операции в 1– й группе границы поля зрения соответствовали264,9±126,9°, во 2–й группе – 250,9±39,2° и в 3–й группе – 248,0±28,9°.Через 1 год этот показатель составил в 1–й группе – 265,0±28,1°,во 2–й группе не изменился, в 3–й группе – 256,0±27,1° (р>0,05).
Острота зрения составила в среднем в 1–й группе до операции0,28±0,04, во 2–й группе – 0,34±0,08, в 3–й группе – 0,38±0,04.Спустя 1 месяц острота зрения повысилась в 1–й группе до 0,32±0,04,во 2–й группе до 0,36±0,08, в 3–й группе до 0,42±0,04. Через 6–12месяцев острота зрения равнялась в 1–й группе – 0,3±0,04, во 2–йгруппе – 0,36±0,08, и в 3–й группе – 0,4±0,04 (р>0,05).
Динамика ВГД, показателей гидродинамики глаза и зрительных функцийв различные сроки наблюдения после проведения операции представленав табл. 1.
Лимбосклерэктомия с клапанным дренированием супрацилиарногопространства применяется нами с 1993 года, и уже накоплен достаточныйопыт ее использования не только в лечении рефракторных глауком,но и первичной открытоугольной, закрытоугольной и смешанной формах,при некупируемом остром приступе глаукомы. В вышеперечисленныхслучаях – данная операция показана. Вопросы эффективности ее примененияпри вторичных глаукомах в настоящее время изучаются, определяютсяпоказания и противопоказания. Однако уже сейчас можно отметить,что наибольшую склонность к рецидивам имеют увеальная и посттромботическаяглаукомы, где целесообразно использование цитостатиков, активноприменяемых в нашей клинике в последние годы (Е.А. Егоров и соавт.1997–2000 гг.).
В качестве примеров представлены 2 клинических случая.
Пример №1: больная С. 64 лет, ОIIIв глаукома, 4–кратно ранееоперированная на единственном глазу с миопией. Через 2,5 годапосле 5–й операции (1999 г.) – лимбосклерэктомии с супрацилиарнымклапанным дренированием – ВГД =12 мм рт.ст. по Гольдману. В 2000г. удалена катаракта и имплантирована заднекамерная ИОЛ. Остротазрения 0,3. На рис. 2 – состояние ОD перед экстракцией катаракты,последняя антиглаукомная операция выполнена в секторе 11 час.между предыдущими вмешательствами, без иридэктомии.
Рис. 2. ODбольной С.
Рис. 3. OSбольного И.
Пример №2: больной И. 62 лет, ОIIIв глаукома, троекратно ранее оперированная,артифакия. Состояние через 2,5 года после 4–й операции (рис. 3):ВГД = 16 мм рт. ст., острота зрения ОS = 0,5. Лимбосклерэктомияс супрацилиарным клапанным дренированием выполнена в секторе 11–12час. без иридэктомии.Заключение
Разработана новая антиглаукоматозная операция– лимбосклерэктомия с клапанным дренированием супрацилиарногопространства, выполняемая исключительно в однолоскутном варианте,имеющая комбинированный механизм гипотензивного действия (лимбэктомия,задняя склерэктомия, циклодиализ, клапанное дренирование аутосклеральнойполоской, иридэктомия), характеризуемая отсутствием швов на фибрознойкапсуле глаза и незначительной площадью вмешательства.
Операция обладает высокой гипотензивной эффективностью в отдаленныесроки наблюдения (>2 лет) на глазах с рефрактерной глаукомойпри различных профилях УПК, имеющих грубые органические изменениявследствие афакии, псевдофакии и предыдущих антиглаукоматозныхопераций. Является операцией выбора при повторных антиглаукоматозныхвмешательствах.
Равномерность фильтрации влаги через лимбэктомическое отверстие,прикрытое склеральным клапаном, и заднюю склерэктомию способствуетформированию плоских, умеренно разлитых фильтрационных подушечек(в 95,1%) с малой тенденцией к кистозному перерождению (в 4,9%случаев) и его незначительной выраженностью.
Операция технически несложная, не требует специального дорогостоящегооборудования, доступна для применения в практике квалифицированногоофтальмохирурга.
1. Алексеев В. Н., Мартынова Е. Б., Усачев В. В. //Всероссийскийсъезд офтальмологов, 7–й: Тезисы докладов. – М., 2000. – Т. 1–С. 96– 97.
2. Бессмертный А. МД Червяков А. Ю.. Лобыкина Л. Б.//
Всероссийский съезд офтальмологов, 7–й: Тезисы докладов. – М.,2000.–Т.1–С. 105.
3. Егоров Е. А. Гипотензивное лечение глаукомы. // Клин. офтальмол.– 2000. – №1. – С. 6–10.
4. Егоров Е.А., Бабушкин А.Э. Клапанная трабекулотомия с аутосклеральнымимплантантом в хирургии глаукомы. //Вестник офтальмологии 1988г.№1. стр.7–9.
5. Краснов М.М. Микрохирургия глаукомы. //М., «Медицина» 1980г.стр.116–126.
6. Косых Н.В. Хирургическая активация внедренажного оттока внутриглазнойжидкости при глаукоме: Автореферат дис.... д–ра мед. наук. – М.,1992.
7. Нестеров А.П Д Колесникова Л.Н. Фистулизирующая иридоциклоретракция.//Вестник офтальмологии 1984 г. №1.стр. 10– 12.
8. Нестеров А. П. Первичная глаукома. – М.,1995.
9. Рябцева А.А. Комбинированная глаукома. Автореферат дис....д–ра мед. наук. – М.. 1996.
10. Федоров С. Н., Иоффе Д. ИД Ронкина Т.И. Антиглаукоматознаяоперация – глубокая склерэктомия. //Вестник офтальмологии 1982г.№4. стр. 6–10.
11. Cairns J. Trabeculoectomy. //Amer. J. Ophth.1968 V.66. p. 673–679.
Выживаемость при открытой и эндоваскулярной операции на аневризме брюшного отдела аорты оказалась одинаковой
Результаты лечения пострадавших со сниженным уровнем сознания при спонтанном дыхании
Результаты лечения пострадавших с пролежнями в профильных госпитальных отделениях
Офтальмология-применение имплантации коллагеновой губки в лечении глаукоматозной атрофии зрительного нерва