Офтальмология-применение имплантации коллагеновой губки в лечении глаукоматозной атрофии зрительного нерва

Modification of subtenon implantation of collagen infusion systemwere suggested. The modification differs from previous methodby absence of infusion tube and consequence drug infusion. 83eyes of 77 patients were operated on.

The improvement of visual acuity in 61,4% cases, kinetic perimetryin 75% and static perimetry in 68,3% was registered on 5–7th daysafter operation. Thus, subtenon implantation of collagen spongeis rather effective and the positive changes are more prolongedthan after regular medicine treatment.

Одна из важнейших задач современнойофтальмологии – сохранение зрительных функций у больных, страдающихдалекозашедшей глаукомой (III–IV стадии) с явлениями атрофии зрительногонерва (АЗН). Существенное значение при АЗН имеет нарушение егокровоснабжения. Обычно для стимуляции зрительных функций при компенсированномвнутриглазном давлении (ВГД) используют внутривенное или внутримышечноевведение сосудорасширяющих препаратов, а также парабульбарноеназначение этих препаратов, антиоксидантов и др. [1, 2, 6]. Иногдаприменяют различные методы физиотерапевтического или лазерноголечения. Консервативную терапию обычно проводят один или два разав год в стационаре, однако лечение не всегда эффективно, а улучшениезрительных функций чаше носит временный характер. Используютсяи хирургические методы для коррекции гемодинамики глаз, в частности,методика субтеноновой имплантации коллагеновой инфузионной системы(СИКИС) [4, 6, 7]. Нами предложена модификация этой методики,отличающаяся тем, что подшивание трубки и соответственно введениекаких–либо лекарств через нее не проводилось. Тем самым, исследовановлияние собственно имплантации коллагеновой губки на состояниеглаз с глаукоматозной АЗН.

Материал исследования

Операция проведена у 77 больных (83 глаза).Из них 48 мужчин и 29 женщин. II стадия глаукомы отмечена на 24глазах, III стадия – на 55 и терминальная глаукома– на 4 глазах.Возраст больных – от 51 до 92 лет (в среднем 67,2±4,1 года). 8больных имели единственный видящий глаз, 5–оперированы амбулаторно.В 4 случаях при повышенном ВГД одновременно проводили имплантациюколлагеновой губки с трабекулоэктомией или дренирующей лимбосклероэктомией[3]. 3 больным одновременно оперировали оба глаза, а у 4 больныхоперировали оба глаза последовательно с интервалом в 2 месяца.Операцию субтеноновой имплантации коллагеновой губки проводилибез какого–либо консервативного лечения.

Контрольную группу составили 62 больных (62 глаза ), из них38 мужчин и 24 женщины. На одном глазу у этих больных проводилиоперацию субтеноновой имплантации коллагеновой губки, а парныйглаз с глаукоматозной АЗН использовали в качестве контрольного.

Техника операции

Из стандартной стерильной коллагеновой губкитолщиной 10 мм формировали имплантат длиной 20 мм и шириной 6мм, который смачивали в физиологическом растворе, отжимали и складывалипополам. Толщина имплантата составляла примерно 1,5 мм.

Под местной анестензией лидокаином делали разрез коньюнктивыв нижне–носовом квадранте в 7–8 мм от лимба, длиной 5–6 мм, параллельнок лимбу. Затем с помощью шпателя формировали туннель между склеройи теноновой капсулой до заднего полюса глазного яблока. Подготовленныйлоскут коллагеновой губки имплантировали в этот канал ближе кзрительному нерву. Накладывали непрерывный шов на коньюнктиву.

После операции в течение 5–7 дней местно применяли 0,3% растворлевомицетина и 0,1% дексаметазона. Шов снимали через 10–12 днейпосле операции. Обычно в течение недели после операции отмечалилегкое раздражение и отек конъюнктивы.

Методы исследования

Определяли остроту зрения, периферическоеполе зрения по автоматическому статическому периметру «ПЕРИКОМ»и по кинетическому периметру. Обследование проводили у больныхдо операции, при выписке (обычно через 5–7 дней после операции),через 1 мес затем через 2–3 и 6 мес после операции.

При оценке результатов считали:

• улучшением по остроте зрения – ее повышение более чем на 0,1;

• улучшением по данным кинетической периметрии – увеличениесуммарного значения поля зрения по 8 меридианам более чем на 50градусов;

• улучшением по данным статической периметрии – уменьшение условныхединиц суммарного дефекта поля зрения более чем на 30°, условнойединицей считалась скотома I уровня, скотома II уровня принималасьза 1,5 единицы и абсолютная скотома – за 2 единицы).

Результаты

При выписке на 5–7 день после операции улучшениеотмечено:

• по остроте зрения– в 61,4% глаз

• по кинетической периметрии–в 75%

• по статической периметрии– в 68,3%.

В остальных случаях зрительные функции остались практическибез изменений.

В контрольной группе при выписке отмечено:

• острота зрения не изменилась

• суммарное поле зрения по данным кинетической периметрии колебалось±20 градусов

• суммарное значение статической периметрии колебалось ±15 единиц.

Динамика остроты зрения: до операции средняя острота зрениябыла 0,24±0,03, при выписке – 0,31±0,03 (Р<0,05) и через 1,2 и 6 мес. после операции была соответственно 0,34±0,03 (P<0,02),0,37±0,03 (P<0,01) и 0,33±0,05 (P<0,10) см. рис. 1.

Рис. 1. Динамикаостроты зрения после операции имплантации коллагеновой губки

Результаты кинетической периметрии: до операции среднее суммарноеполе зрения (8 меридианов) было 192±14 градусов, при выписке 262±15(Р<0,001) градусов и через 1, 2 и 6 мес после операции было соответственно273±16 (P<0,001), 280±16 (P<0,001), и 289±26 (P<0,002)градусов (рис. 2).

Рис.2. Динамикасуммарного значения периферического поля зрения (по 8 меридианам,град.) после операции имплантации коллагеновой губки

По данным компьютерной статической периметрии на приборе «ПЕРИКОМ»до операции среднее число суммарных дефектов было 121±9 условныхединиц, при выписке – 99±9 (Р<0,10) и через 1, 2 и 6 мес послеоперации было соответственно 96±8 (P<0,05), 93±9 (P<0,05)и 96±13 (P<0,10) (рис. 3).

Рис. 3. Динамикасостояния поля зрения по данным статической периметрии (в условныхединицах) после операции имплантации коллагеновой губки

В контрольной группе статистически достоверных изменений по состояниюостроты зрения и полю зрения по данным «ПЕРИКОМ» не отмечено. Поданным кинетической периметрии отмечено ухудшение: поле зрения сузилосьс 317±31 до 288±45 градусов через 6 мес (P<0,10).

Обсуждение результатов

Можно считать, что введение коллагеновойгубки в субтеноновое пространство приводит к расширению сосудовмикроциркуляторного русла за счет развития в окружающих тканяхасептического воспаления и выделения вазоактивных веществ–гистамина,серотонина, кининов [5]. Асептическое воспаление стимулирует ростсоединительной ткани с новообразованными сосудами. Через 1–2 мес.после операции на месте губки формируется грануляционная ткань,постепенно трансформирующаяся в фиброзную. Коллагеновая губкаполностью рассасывается примерно в течение 2–3 мес. Однако и через4–6 месяцев степень васкуляризации новообразованной эписклеральнойсоединительной ткани остается высокой [5]. Улучшение местногокровотока в сосудистой оболочке, участвующей в кровоснабжениидиска зрительного нерва и сосудов самого зрительного нерва, являетсяфактором, приводящим к улучшению зрительных функций.

Академик РАМН А. П. Нестеров считает (2001 г.), что возможени другой механизм влияния имплантации коллагеновой губки– этовсасывание через склеру в стекловидное тело вазоактивных веществ,образующихся при длительном наличии асептического воспаления междусклерой и теноновой оболочкой. Улучшение гемоциркуляции хориоидеии зрительного нерва происходит вторично, с последующим восстановлениемнарушенной местной ауторегуляции кровообращения.

Результаты исследований показывают, что операция субтеноновойимплантации коллагеновой губки при лечении глаукоматозной атрофиизрительного нерва и сетчатки – простая и эффективная даже безпроведения одновременного курса консервативного лечения. Операциюможно выполнять в амбулаторных условиях или выписывать больныхчерез 2–3 дня после операции, что значительно сокращает срокилечения. Дальнейшее наблюдение показывает, что в большинстве случаевположительный эффект операции сохраняется (срок наблюдения некоторыхбольных – до одного года).

Отмечен один случай осложнения после операции. Больная К., 78лет, трижды оперирована ранее по поводу глаукомы с афакией и миопиейсредней степени на единственном зрячем глазу. После имплантацииколлагеновой губки было отмечено значительное ухудшение зрительныхфункций (острота и поле зрения), что было расценено, как развитиеишемической нейропатии. На 4–й день коллагеновая губка была удалена,проведена общая и местная сосудорасширяющая терапия. Зрительныефункции полностью восстановились в течение последующих 3 дней.

Таким образом, операция субтеноновой имплантации коллагеновойгубки достаточно эффективна, ее положительное действие более длительно,чем при проведении обычного консервативного лечения. Простотаи эффективность операции позволяют рекомендовать ее для использованияв широкой офтальмологической практике.

Литература:

1. Бунин А.Я. Гемодинамика глаза и методы ее исследования. –М.: Медицина. – 1971. – 196 с.

2. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболеванияглаз. – М. –1990. – 272 с.

3. Лапочкин В.И., Свирин А.В., Корчуганова Е.А. Способ хирургическоголечения глаукомы путем лимбосклерэктомии с клапанным дренированиемсупрацилиарного пространства. – Патент на изобретение № 2157155.– 2000 г.

4. Нестеров А.П., Басинский С.Н. Новый метод введения лекарственныхпрепаратов в задний отдел тенонова пространства //Вестн.офтальмол.– 1991.– №5.– С.11–14.

5. Свирин А.В. Диагностика и патогенетическое лечение прогрессирующейблизорукости. – Диссертация на соискание степени докт. мед. наук.– 1991. – 267 стр.

6. Свирин А.А., Елисеева Т.О., Бишеле Н.А., Бродская М.В. Administrationof drags, improving brain circulation in treatment of acute andchronic ischaemia of eyes// Abstract book of XII congress Europeansociety of ophthal. Stockholm June 27–July 1, 1999– Sweden

7. Свирин А.В., Елисеева Т.О.,Хоу Сяньжу, Симонова С.В. Повышение эффективности лечения острыхишемических заболеваний зрительного нерва и сетчатки. – VII съездофтальмологов России, 16–20 мая 2000 г., Тезисы докладов, часть2. с.174–175.