Офтальмология-новый путь введения лекарственных веществ при заболеваниях заднего отрезка глаза и использование его для лечения глаукомной оптической нейропатии

В последнее время все большую значимость в лечении глаукомы приобретают методики, направленные на оптимизацию метаболических процессов зрительного нерва и сетчатки, так как весьма часто, несмотря на нормализацию внутриглазного давления, отсутствует стабилизация зрительных функций.

На сегодняшний день врачи клинической практики располагают значительным арсеналом средств, оказывающих влияние на обменные процессы в заднем сегменте глаза. Так, наряду с традиционными способами введения препаратов, улучшающих состояние нервной ткани (подконъюнктивальные, парабульбарные, внутримышечные и внутривенные инъекции), все большую распространенность получают методики “адресной” доставки лекарственных веществ к органу-мишени. Одним из примеров может служить имплантация субтеноновой инфузионной коллагеновой системы, которая успешно используется для подведения и депонирования медикаментозных средств в области заднего сегмента глаза. Однако подобные методики не могут быть применены в амбулаторных условиях и, кроме того, в процессе их выполнения неизбежна некоторая травматизация глазного яблока. Поэтому поиск новых способов прицельного воздействия на обменные процессы в зрительном нерве и сетчатке при глаукоме сохраняет свое первостепенное значение.

Мы разработали новую методику введения лекарственных препаратов при заболеваниях заднего отрезка глаза (положительное решение о выдаче патента по заявке № 99123542/14 от 10.11.99), суть которой заключается в формировании полупроницаемых мембран – “окон” в пигментном эпителии в области плоской части цилиарного тела, через которые осуществляется проникновение подконъюнктивально введенных лекарственных препаратов в депо стекловидного тела. Далее, вместе с витреальным током, происходит постепенное поступление активных субстанций в область сетчатки и зрительного нерва, что обеспечивает оптимизацию метаболических процессов в структурах заднего отрезка глазного яблока.

Материал и методы

Под наблюдением находились 25 пациентов (25 глаз) с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы. В каждом случае внутриглазное давление было нормализовано: у 18 больных при помощи хирургического вмешательства, а у 7 – при помощи модифицированной транссклеральной диод-лазерной коагуляции короны и плоской части цилиарного тела (положительное решение о выдаче патента по заявке № 99119365/14 от 08.09.99). Минимальный интервал между нормализацией внутриглазного давления и проведением курса консервативной терапии составлял 1 мес, максимальный – 4 мес.

Для формирования полупроницаемых мембран мы использовали диодный квантовый генератор, позволяющий получить излучение в инфракрасной области спектра. Во всех случаях применялась контактная коагуляция с вдавливанием склеры лазерным зондом, которое вызывает уменьшение ее толщины, увеличение прозрачности и снижение обратного отражения излучения.

Техника создания полупроницаемых мембран

Больным производили парабульбарную анестезию и акинезию 2% раствором лидокаина гидрохлорида, устанавливали блефаростат, затем в нижнем сегменте над плоской частью цилиарного тела наносили 3–6 рядов коагулятов (общее количество коагулятов – 8–15).

До создания “окон” в пигментном эпителии плоской части цилиарного тела всем больным были проведены: биомикроскопия, офтальмометрия, статическая и кинетическая периметрия, тонометрия и сканирующая лазерная офтальмоскопия. Та кое же обследование проводили каждому пациенту после вмешательства, на 4-й день и через 2 нед после окончания курса, а также через 1, 2, 3 мес после введения лекарственных препаратов.

На 4-й день после нанесения лазерных коагулятов каждому больному проводили курс подконъюнктивальных инъекций ежедневно, в течение 4–5 дней. У 18 больных под конъюнктиву был введен эмоксипин 0,4 мл, а в 7 случаях – пентоксифиллин 0,5 мл.

Результаты и обсуждение

В результате применения данной методики никаких серьезных осложнений нами выявлено не было.

У 12 (60%) больных в результате данного курса возник реактивный синдром, проявившийся инъекцией конъюнктивы, который прошел самостоятельно через сутки после окончания лечения.

После создания полупроницаемых мембран отмечено повышение остроты зрения на 0,1 у 14 (56%) пациентов- улучшение состояния полей зрения – у 24 (96%) пациентов.

Через 4 дня после окончания курса инъекций каждого пациента повторно обследовали. В результате было отмечено повышение остроты зрения на 0,1–0,3 у 15 (60%) больных. Улучшение показателей полей зрения выявлено в 80% случаев (20 глаз).

При исследовании полей зрения при помощи компьютеризированной статической периметрии отмечено сокращение количества абсолютных скотом в среднем на 5 % у 5 (25 %) больных за счет перехода их в относительные, а также сокращение количества относительных скотом в среднем на 45%. Примеры изменения показателей статической компьютерной периметрии до и после лечения представлены на рис. 1–2.

Необходимо отметить, что положительные изменения сохранились на всем протяжении наблюдений (в течение 3–5 мес), кроме того, у 4 (20%) пациентов отмечена положительная динамика зрительных функций в более отдаленном периоде наблюдения.

Путем создания полупроницаемых мембран достигаются три цели:

1. За счет поглощения лазерного излучения цилиарным телом происходит образование ряда биологически активных веществ, которые стимулируют микроциркуляцию.

2. Создание пути для введения лекарственных веществ непосредственно к заднему отрезку глаза.

3. Депонирование биологически активных веществ и лекарственных препаратов в стекловидном теле, и, как следствие, пролонгирование лечебного эффекта исследуемой методики.

Таким образом, предложенный способ введения лекарственных препаратов при заболеваниях заднего отрезка глаза может быть использован для коррекции состояния и стабилизации зрительных функций при глаукомной оптической нейропатии.

Литература

1. Нестеров А.П. “ Глаукома” // М., Медицина, 1995- 112–3.

2. Нестеров А.П., Басинский С.Н. Новый метод введения лекарственных препаратов в задний отдел субтенонового пространства. // Вестн. офтальмол. 1991- 5: 49–51.

3. Даниличев В.Ф. “Современнаяофтальмология”. // СПб, “Питер”, 2000- 516–7.

Приложения к статье

Суть новой методики — формирование полупроницаемых мембран в пигментном эпителии в области плоской части цилиарного тела, через которые в депо стекловидного тела проникают подконъюнктивально введенные лекарственные препараты

Рис. 1а. Поле зрения пациента Ч. до вмешательства.

Рис. 1б. Поле зрения пациента Ч. через 3 нед после нанесения лазерных коагулятов и проведения курса подконъюктивальных инъекций эмоксипина.

Рис. 2а. Поле зрения пациента С. до вмешательства.

Рис. 2б. Поле зрения пациента С. через 3 нед после нанесения лазерных коагулятов и проведения курса подконъюктивальных инъекций эмоксипина.