Офтальмология-влияние транссклеральной лазерной циклокоагуляции на внутриглазное давление и зрительные функции у больных глаукомой с низким давлением

Transscleral diode–laser cyclophotocoagulation(TDLCC) is well–known effective method for IOP lowering. Modifiedmethod of TDLCC gives positive influence on visual functions becauseof coagulation not only corona ciliaris but pars plana too. Becauseof these technique changes biological active substances from laserburn inflammation areas penetrate into vitreous body and withits flow to retina and optic nerve head, where render vasoactiveeffect.

30 eyes of 17 patients with normal tension glaucoma (NTG) wereoperated on. No intra– or postoperative complications were registered.In all cases postoperative IOP lowered to tolerance level (10.6mm Hg in average). The reographic coefficient increased on 35%during the first month follow–up period. The reographic changesdecreased in the end of the first month but remained increasedcomparatively to initial level on 12%.

In 25 cases (83%) positive dynamic of visual field were registered.The amount of scotoms decreased on 26% in average. The visualaquity was stable during all follow–up period.

The new method of TDLCC can be recommended as a part of reabilitationprogram for NTG patients.

Транссклеральная диод–лазерная циклокоагуляция(ТЛЦК) достаточно хорошо известна в офтальмологии, как эффективнаяметодика снижения повышенного ВГД вследствие деструкции отростковцилиарного тела [1]. Преимущество ТЛЦК с использованием диодноголазера (длина волны 810 нм) перед другими циклодеструктивнымиоперациями заключается в поглощении энергии в основном в зонепигментного эпителия цилиарного тела при хорошей сохранности другихструктур, через которые проходит лазерный луч.

Вместе с тем в последние годы, благодаря модификации методикивоздействия лазером на цилиарное тело, наряду с гипотензивнымэффектом удалось добиться значительного положительного влиянияна состояние зрительных функций [3]. Изменение методики достигаетсяпутем смещения места нанесения коагулятов кзади, в область проекциине только короны, но и плоской части цилиарного тела [2]. Этоимеет принципиальное значение. В результате лазерного воздействияобразуются биологические активные вещества, медиаторы воспаления,которые обладают вазодилататорными свойствами. Эти субстанции,поступая в стекловидное тело, с его током достигают сетчатки изрительного нерва, благотворно влияя на метаболизм этих структур,что способствует оптимизации зрительных функций.

Проблема достижения толерантного уровня офтальмотонуса и повышенияустойчивости зрительного нерва к воздействию ВГД выходит на первыйплан в лечении больных глаукомой с низким давлением (ГНД).

Нами было проведено исследование эффективности применения ТЛЦКу таких больных с целью стабилизации и улучшения зрительных функций.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находилось 17 пациентов(30 глаз) с ГНД. Значения офтальмотонуса при первичном обращениинаходились в пределах 17–21 мм рт.ст. (в среднем 18,6 мм рт.ст.)Измерение ВГД производилось в утренние часы с помощью тонометраГольдмана до инстилляций гипотензивных препаратов. Все пациентыполучали максимально переносимое гипотензивное лечение: 10 больных(18 глаз) закапывали 3 раза в день 1% раствор пилокарпина и 2раза в день 0,25% раствор тимолола- 3 человека (6 глаз) вместотимолола использовали по той же схеме 0,5% раствор бетаксолола-3 пациента (4 глаза) получали только 0,25% раствор тимолола 2раза в день- 1 больной в связи с непереносимостью доступных емупрепаратов не использовал никаких гипотензивных лекарственныхсредств. Состояние полей зрения и зрительного нерва позволялоквалифицировать стадию глаукомы как далекозашедшую. Имеющиесяданные предыдущих обследований свидетельствовали об отсутствиистабилизации зрительных функций. Острота зрения с коррекцией довмешательства находилась в пределах от 0,4 до 1,0, причем у 7человек (10 глаз) максимально ясное зрение отмечалось при эксцентричнойфиксации глаза вследствие патологических изменений центральныхучастков поля зрения. У всех больных отмечалось снижение реографическогопоказателя, в среднем до 0,65.

До выполнения диод–лазерной циклокоагуляции всем больным проводилисьбиомикроскопия, офтальмоскопия, визометрия, реография, статическаяпериметрия с помощью компьютерного периграфа «Периком» (программа«Глаукома») и тонометрия по Гольдману.

Пациенты приглашались для повторного обследования на первый,третий, пятый день после лазерного воздействия, а также через1 и 3 месяца после вмешательства. Для нанесения лазерных аппликатовнами был использован диодный квантовый генератор «Алком–6000»,позволяющий получить излучение в инфракрасной области спектраи оснащенный наконечником для контактной коагуляции.

Техника операции

Больным производилась парабульбарная анестезия и акинезия 2%раствором лидокаина гидрохлорида, устанавливался блефаростат,затем в 3–5 мм от лимба концентрично на 270–300 градусов наносились20–25 лазерных коагулятов. Режим работы лазера был следующим:мощность составляла от 0,7 до 1,2 Вт, экспозиция 3 сек. Длинаволны излучения – 810 нм, диаметр фокального пятна – 500 мкм.После операции пациенту производилась парабульбарная инъекцияантибиотика.

Результаты исследований

В результате применения описанной методикив послеоперационном периоде нами не было отмечено осложнений.

В послеоперационном периоде на 3 день у всех пациентов наблюдалосьснижение значений офтальмотонуса до 7–13 мм рт.ст. (среднее значение10,6 мм рт.ст.)

Через один месяц после коагуляции ВГД составляло в среднем 14,9мм рт.ст. 10 пациентам удалось сократить количество и кратностьприменения гипотензивных препаратов при сохранении низких цифрвнутриглазного давления.

В течение первого месяца наблюдений фиксировалось увеличениесреднего значения реографического коэффициента в группе на 35%.Эти уровни постепенно вновь снижались к концу первого месяца наблюдений,тем не менее оставаясь повышенными по сравнению с исходным в среднемна 12%.

В 25 случаях (83%) отмечена положительная динамика в состоянииполей зрения. При исследовании полей зрения при помощи компьютеризированнойстатической периметрии отмечено сокращение количества и относительныхи абсолютных скотом в среднем на 26%.

В течение всего периода наблюдения острота зрения оставаласьстабильной.

Выводы

Таким образом, предлагаемая методика позволяетдобиться снижения внутриглазного давления у больных, страдающихглаукомой с низким давлением, а также оптимизировать метаболическиепроцессы в зрительном нерве и сетчатке, тем самым повышая вероятностьблагоприятного прогноза в отношении стабилизации зрительных функцийу пациентов со сниженной толерантностью зрительного нерва к воздействиюофтальмотонуса. Предложенная методика может быть частью комплекснойпрограммы реабилитации таких пациентов.

1. Качанов А. Б. Диод–лазерная транссклеральная контактная циклокоагуляцияв лечении различных форм глауком и офтальмогипертензий, авторефератдиссертации к.м.н. Москва – 1995.

2. Нестеров А.П., Егоров Е.А., Егоров А.Е., Кац Д.В. Способлечения глаукомы. Патент на изобретение РФ №2149616

3. Egorov. E.A.,Egorov A.E., Kaz D.V. Treatment of refractory glaucoma by transconjunctivalcyclophotocoagulation using semiconductor laser, SOE’99, Stockholm,1999