Офтальмология-сосудистые факторы риска развития глаукомы с нормальным давлением

In accordance with our preliminary data,vasospasm and headache appear most often between patients withnormal tension glaucoma (NTG). The stenosis of main head arteriesappears more often in the group with NTG. The difficult perfusionpattern prevails as a character of brain bloodflow disturbancein the NTG group. Also there was the expressed tendency of nighthypotony, especially with very low diastolic pressure.

В последние годы большое вниманиеофтальмологов привлекает проблема глаукомы с нормальным давлением.Особенный интерес вызывает эта патология на фоне современных представленийо многофакторности возникновения глаукомы, в том числе уровняартериального давления, баланса внутриглазного давления (ВГД),внутричерепного и перфузионного давления, а также о возможномучастии в возникновении оптической нейропатии кровоснабжения нетолько зрительного нерва, но и более высоко расположенных отделовзрительного анализатора.

Некоторые авторы относят глаукому с нормальным давлением (ГНД)к первичной открытоугольной глаукоме [6], в то время как другиесчитают, что механизм атрофии головки зрительного нерва при этихдвух состояниях различен [1]. Достаточно сложно провести четкуюгрань между глаукомой с высоким давлением и ГНД. Вполне возможно,что первичная открытоугольная глаукома представляет собой группузаболеваний, в которой многочисленные причинные факторы (в томчисле и внутриглазное давление) имеют различную степень значимости.Причем в случае развития страдания ЗН при ВГД до 21 мм рт. ст.и близких к нему цифрах (известно, что в норме ауторегуляция кровотокав ЗН обеспечивается при ВГД до 30 мм рт. ст.), факторы, снижающиетолерантность ЗН к ВГД, могут быть ярко выражены или возможнаих комбинация. Возможно, не все эти случаи могут быть отнесеныв чистом виде к глаукоме, а в ряде случаев имеется сочетание несколькихзаболеваний.

По–видимому, основным признаком, отличающим глаукому от остальныхзаболеваний, имеет смысл считать ВГД, превышающее толерантноедля ЗН данного пациента. Кроме того, принимая во внимание данныегенетиков о случаях развития глаукомы с высоким давлением и псевдонормальнымдавлением у членов одной семьи с единым патологическим геном,логично было бы особое внимание обращать на отягощенную наследственностьпо глаукоме.

По данным литературы, развитию глаукоматозной нейропатии способствуютряд факторов, которые могут быть отнесены к не зависящим от ВГДи тем, что с ним связаны. К первой группе относятся факторы, влияющиена перфузию головки зрительного нерва: нарушение кровотока, системнаягипотензия, нарушения свертываемости и некоторые другие. Особоевнимание при глаукоме с нормальным давлением уделяется нарушениюкровотока в сосудах, питающих зрительный нерв.

Также развитию глаукомы с нормальным давлением могут способствоватьособенности архитектоники решетчатой пластинки.

Кровообращение зрительного нерва зависит от артериального давления,уровня ВГД, сосудистого сопротивления (индекса резистентности)и ауторегуляторных механизмов. Важное значение для перфузии зрительногонерва имеют вязкость крови и состояние свертывающей системы.

Сосуды, питающие зрительный нерв, могут быть сужены вследствиеспазма. Найдены убедительные свидетельства взаимосвязи синдромаРейно и ГНД. В группе ГНД также отмечалась повышенная частотаголовной боли (нередко носившей характер мигрени) и выраженноеснижение кровотока в пальцах рук в ответ на воздействие холода.

В других исследованиях с использованием цветной допплеровскойультрасонографии в группе ГНД было обнаружено увеличение индексарезистентности глазной артерии и центральной артерии сетчаткипо сравнению с группой контроля.

Hayreh и соавт. [5] сравнили данные суточного амбулаторногомониторирования артериального давления (АД) у пациентов с ГНД,передней ишемической нейропатией и первичной открытоугольной глаукомой.Было обнаружено выраженное снижение АД в ночные часы и более низкийуровень диастолического АД у пациентов с ГНД. Кроме того, у пациентовс глаукомой (как в группе первичной открытоугольной глаукомы,так и в группе ГНД) и артериальной гипертонией, принимавших гипотензивныепрепараты, при наличии выраженного снижения систолического АДв ночные часы имелась тенденция к ухудшению поля зрения. Meyerи соавт. [8] обнаружили у пациентов с ГНД более выраженное снижениесистолического АД в ночные часы, по сравнению с контрольной группойбез глаукомы. В исследовании, проведенном Graham и соавт. [4],у пациентов с прогрессирующей глаукомой АД в ночные часы былозначительно ниже, чем у пациентов со стабильной глаукомой какв группе глаукомы с высоким давлением, так и в группе ГНД.

К факторам риска развития ГНД относят также гемодинамическиекризы в анамнезе. Drance [2] сообщает, что в анамнезе у пациентовс ГНД более часто имели место эпизоды массивной кровопотери илигипотензивного шока, поэтому при подозрении на ГНД необходим тщательныйсбор анамнестических данных. Goldberg и соавт. [3] обнаружилиболее высокую частоту кардиоваскулярной патологии и распространенностьмалоподвижного образа жизни у пациентов с ГНД, чем в группе сглазной гипертензией. Сообщают о более высоком уровне гиперхолестеринемииу пациентов с ГНД [10].

Учитывая общее кровоснабжение мозга и зрительного нерва, былпроведен ряд исследований, направленных на уточнение корреляциимежду ишемией, сосудистой патологией головного мозга и ГНД. Ongи соавт. [9] обнаружили более высокую частоту инфарктов мозгапо данным магнитно–резонансной томографии в группе ГНД по сравнениюс группой контроля соответствующего возраста, в то время как достоверногоувеличения частоты патологии сонных артерий в аналогичном исследованиивыявлено не было [7].

Материалы и методы

Проанализированы данные анамнеза, стандартногоофтальмологического обследования, допплерографического исследованиясосудов головного мозга и бассейна глазной артерии, данных холтеровскогомониторирования 44 пациентов с ГНД (до лечения Ро < 21 мм рт.ст.),20 пациентов с глаукомой с умеренно повышенным давлением (ГУПД)(до лечения Ро < 26 мм рт.ст.), 15 пациентов с глаукомой свысоким давлением (ГВД) (до лечения Ро > 26 мм рт.ст.).

Допплерография проводилась на приборах «БИОМЕД» (Россия), EME/Nicolete(Германия–США), TC 40–40 Pioneer (США).

Видео: Колобома диска зрительного нерва

Статистическую обработку данных клинического и лабораторногообследования проводили на персональном компьютере с помощью программы«Microsoft Exсel 2000» и «Биостат» (Primer of Biostatistics 4.03),с использованием методов вариационной статистики. Для оценки существенностиразличий между распределением качественных признаков использоваликритерий хи–квадрат и точный критерий Фишера. Во всех тестах былпринят 5–процентный уровень значимости (p < 0,05).

Результаты и обсуждение

Средний возраст составил в группе ГНД 63,47±1,8лет, в группе ГУПД 68,7±2,8 лет, в группе ГВД 59,3±4,3 года. Количествоженщин в группах ГНД – 31, ГУПД – 14, ГВД – 8. Наследственнаяотягощенность по глаукоме наблюдалась у 7 больных в группе ГНД(16%), у 21% в группе ГУПД и у 57% в группе ГВД.

Стенозы магистральных артерий головы (МАГ) были обнаружены у11 из 44 пациентов (25%) с ГНД, у 3 из 20 пациентов (15%) с ГУПДи ни у одного из пациентов с ГВД . Характер нарушений гемодинамикив группе ГНД был следующим: у 86% пациентов имелся паттерн затрудненнойперфузии головного мозга, у 28% – затруднение венозного оттокаи у 14% – мерцательная аритмия. Несмотря на разницу в процентномотношении по группам, различия между группами были статистическинедостоверными, в частности, из–за небольшого объема выборки.

В группе ГНД мигрень наблюдалась у 13% пациентов, головные боли– у 36% пациентов, ЧМТ – у 16% пациентов. Клинические симптомывазоспазма («холодные» руки, ноги) наблюдались у 24 пациентов(55%) в группе глаукомы с нормальным давлением, а синдром Рейноимелся только у одной пациентки этой группы. Гемодинамическийкриз в анамнезе был у одного пациента.

По данным суточного мониторирования АД в группе ГНД среднеесистолическое АД в течение суток составило 128±3 мм рт.ст., среднеедиастолическое АД в течение суток – 75±2 мм рт.ст.- среднее систолическоеАД в течение дня составило 131±3 мм рт.ст., среднее диастолическоеАД в течение дня – 79±2 мм рт.ст.- среднее систолическое АД втечение ночи составило 115±3 мм рт.ст., среднее диастолическоеАД в течение ночи – 67±2 мм рт.ст.

Таким образом, по нашим предварительным данным, в группе ГНДнаиболее часто встречались вазоспазм и головные боли. Более часто,чем в остальных группах, наблюдались стенозы МАГ. По характерунарушений мозгового кровотока преобладал паттерн затрудненнойперфузии. В то же время различия между группами по наличию стенозовМАГ и отягощенной наследственности не были статистически достоверными,в частности, из–за малого объема выборки. Также имелась выраженнаятенденция к ночной гипотонии, особенно низкие показатели в среднемпо группе были для ночного диастолического АД.

Таким образом, при глаукоме с нормальным давлением нарушениясистемного артериального давления, глазного и мозгового кровотокаиграют важную роль в развитии глаукоматозной нейропатии.

Список литературы Вы можете найти на сайте http://rmj.ru

1. Caprioli J., Spaeth G. L. Comparison of visual fields defectsin the low–tension glaucoma with those in high–tension glaucomas.// Am. J. Ophthal. – 1984. – Vol. 97. – P. 730–737.

2. Drance S.M. Some factors in the production of low tensionglaucoma. // Br. J. Ophthalmol. – 1972. – Vol. 56 – P. 229–242.

3. Goldberg I., Hollows F. C., Kass M. A., et al. Systemic factorsin patients with low–tension glaucoma. // Br. J. Ophthalmol. –1981. – Vol. 65. – P. 56–62.

4. Graham S. L., Drance S. M., Wijsman K., et al. Ambulatoryblood pressure monitoring in glaucoma: the nocturnal dip. // Ophthalmology.– 1995. – Vol. 102. – P. 61–69.

Видео: Глаукома: Диагностика

5. Hayreh S. S., Zimmerman M .B., Podhajsky P.,et al. Nocturnalarterial hypotension and its role in optic nerve head and ocularischemic disorders.// Am. J. Ophthalmol. – 1994. – Vol. 117. –P. 603–624.

6. Kamal D., Hitchings R. Normal tension glaucoma– a practicalapproach.// Br. J. Ophthalmol. – 1998. – Vol. 82 (7). – P. 835–840.

7. Levene R. Low tension glaucoma: a critical review and newmaterial.// Surv. Ophthalmol. 1980.–Vol. 61.– p.621–624.

8. Meyer J.H., Brandy–Dohrn J., Funk J. Twenty four hour bloodpressure monitoring in normal–tension glaucoma.// Br. J. Ophthalmol.– 1996. – Vol. 80 (7). – P. 864–867.

Видео: Возрастная дегенирация сетчатки

9. Ong K., Farinelli A., Billson F., et al. Comparative studyof brain magnetic resonance findings in patients with low tensionglaucoma and control subjects. // Ophthalmology. – 1995. – Vol.102. – P. 1632–1638.

10. Winder A. F. Circulating lipoprotein and blood glucose levelsin association with low–tension and chronic simple glaucoma. //Br. J. Ophthalmol. – 1977. – Vol. 61 – P. 641.