Офтальмология-нормотензивная форма глаукомы

Глаукома – это группа прогрессирующих нейропатийзрительного нерва с характерными особенностями: морфологическимиизменениями (экскавацией) диска зрительного нерва и типичным сужениемполей зрения. В прошлом роль повышенного внутриглазного давления(ВГД) в патогенезе глаукомы считали доминирующей. Позже стало известно,что уровень ВГД – лишь один из факторов риска глаукомы. Помимо ВГД,существует ряд других факторов – генетических и приобретенных –которые предрасполагают волокна зрительного нерва и ганглиозныеклетки к глаукоматозному повреждению, а также сосудистые факторы.В каждом конкретном случае тот или иной фактор риска играет разнуюпо значимости роль, поэтому нельзя провести четкой границы междуглаукомой с нормальным и повышенным ВГД. Кроме того, известно, чтопри всех формах глаукомы разнообразные факторы, связанные и не связанныес ВГД, воздействуют по–разному. По этой причине дать определениенормотензивной форме глаукомы (ГНД) не так просто. В данном обзореавторы исходят из упрощенного определения ГНД: это прогрессирующееглаукоматозное повреждение зрительного нерва без подтвержденногоповышения ВГД.Сосудистые факторы при глаукоме

Системные сосудистые нарушения

Роль системных сосудистых нарушений в патогенезе глаукомы установленадавно. У больных с повышенным системным артериальным давлениемповышен риск развития глаукомы (Leighton и Phillips, 1972- Wilsonи соавт., 1987- Dielmans и соавт., 1995). Однако сниженное артериальноедавление – тоже фактор риска развития глаукомы, особенно нормотензивной(Drance и соавт., 1973- Golberg и соавт, 1981- Kaiser и Flammer,1991). Снижение артериального давления в ночное время – еще одинфактор риска ГНД (Hayreh и соавт., 1994- Graham и соавт., 1999).

Местные сосудистые нарушения

Местные сосудистые нарушения тоже предрасполагают к глаукоме,однако выявить эти нарушения очень сложно. Случаи сочетания сопровождающихсявазоспазмом заболеваний (синдром Рейно, мигрень) и глаукомы (Corbetи Phelps, 1985- Gasser и соавт., 1990) позволили сделать вывод,что нарушение функции эндотелия сосудов, предрасполагающее к патологическойсократимости стенок сосудов, – один из факторов, участвующих впатогенезе глаукомы.

Измерение внутриглазного кровотока

Точное измерение кровотока в глазу и дискезрительного нерва – одна из очень сложных задач, стоящих передофтальмологами. Основной источник кровоснабжения диска зрительногонерва – задние ресничные артерии. Число этих мелких артерий значительноварьирует. К сожалению, пока не разработано надежных методов измерениякровотока в этой микроскопической области. Однако, существуетнесколько способов приблизительной оценки глазного кровотока.

Один из них – допплерография с цветным картированием.С помощью этого метода по цвету визуализируются глазничные и внутриглазничныесосуды, при этом с помощью импульсного допплер–сигнала можно измеритьскорость кровотока в отдельных сосудах. Однако самые информативныеи надежные показатели – так называемые индексы сопротивления,которые отражают сопротивление сосудов, расположенных дистальнееточки измерения (Porcelot, 1974- Williamson и соавт., 1993). Малыйкалибр внутриглазных сосудов затрудняет применение допплерографиии снижает точность измерений.

Другой метод оценки кровотока в диске зрительного нерва – ангиография.Установлено, что при глаукоме выявляются дефекты наполнения сосудов,хотя время кровотока увеличено (Adam и Schwartz, 1982). Несмотряна то, что при ангиографии измеряют не кровоток как таковой, аего скорость, разработаны современные методы решения этой проблемы(Duijm, 1997).

Langham предложил метод измерения пульсации глазного кровотока.С помощью этого метода доказано, что у больных с нормотензивнойформой глаукомы кровоток уменьшен (Langham и соавт., 1989). Однакоколебание давления в глазных сосудах (пульс) происходит за счетперепадов давления в сосудистой оболочке- кроме того, при расчетахисходят из нескольких заранее определенных соотношений.

Два самых современных метода измерения кровотока в диске зрительногонерва – лазерная допплер–флоуметрия и флоуметриясосудов сетчатки с помощью флоуметра Хайдельберга. Обаметода основаны на использовании лазерных зондов и эффекте Допплера,при этом измеряют следующие гемодинамические показатели: объем,скорость и кровоток на том или ином участке (Riva и соавт., 1992-Michelson и Schmauss, 1995). Относительно большой разброс результатовобъясняется тем, что во время измерения очень трудно локализоватьтот или иной микроскопический участок. Тем не менее, именно этидва метода – единственные, с помощью которых измеряют кровотоккак таковой.

Глазной кровоток и глаукома

Несмотря на трудности, связанные с измерениемглазного кровотока, исследования, проведенные с использованиемразных методов, убедительно доказали, что у больных с нормотензивнойформой глаукомы кровоток в диске зрительного нерва снижен (Harrisи соавт., 1994)- у некоторых больных отмечается реакция на такиесосудорасширяющие вещества, как СО₂ (Harris и соавт.,1996), что указывает на повышенную реактивность сосудов.

Ганглиозные клетки и волокна зрительного нервапри глаукоме

Ганглиозные клетки при глаукоме гибнут из–заповреждения аксонов на уровне диска зрительного нерва. Спорнымпока остается вопрос о причине этого повреждения (Levin, 1999)– либо это дефицит или отсутствие факторов роста нейротрофинов(нейротрофический фактор, производное головного мозга или цилиарныйнейротрофический фактор) из–за нарушения аксоплазматического тока,либо это явление апоптоза. Однако известно, что гибель одной ганглиознойклетки приводит к высвобождению аминокислот с возбуждающими свойствами(например, глутаминовой) в непосредственной близости от соседнихганглиозных клеток, что провоцирует дальнейшую гибель клеток ужепо вторичному механизму (Nickelss, 1996). Все эти данные о механизмахглаукоматозного повреждения, хотя и несколько противоречивые,создают надежную теоретическую базу для создания лекарственныхсредств с нейропротективными свойствами, предназначенных для защитыганглиозных клеток.

Лечение ГНД

Снижение ВГД

Наиболее убедительно роль ВГД в патогенезе ГНД продемонстрированав недавно опубликованной работе Совместной группы по исследованиюнормотензивной формы глаукомы (1998): в этой работе показано,что снижение ВГД на 30% предотвращает прогрессирование глаукомы.Снижение ВГД на 30% уменьшало число случаев прогрессирующей ГНДс 80 до 40% за 5– летний период. Gugleta и соавт. (1999) такжепоказали, что при асимметричной ГНД отмечается корреляция междувысоким (на верхней границе нормы) уровнем ВГД и истончением слоянервных волокон в сетчатке. Есть основания считать, что снижениеВГД – самый эффективный способ профилактики глаукоматозного поврежденияпри ГНД. В этом отношении любой метод снижения ВГД – медикаментозное,лазерное или хирургическое лечение – можно считать нейропротективным.

Нейропротекция

Термин “нейропротекция” появился при попытках поддержать жизнеспособностьганглиозных клеток или предотвратить их гибель. Возможно, чтов будущем эффективные препараты появятся на основе тех методов,которые применяют в настоящее время. Это улучшение кровотока вдиске зрительного нерва, применение нейротрофинов, антиоксидантов(средств, нейтрализующих свободные кислородные радикалы), антагонистоваминокислот с возбуждающими свойствами.

При системных сосудистых нарушениях важную роль играет лечениеосновного заболевания. Особое внимание следует обращать на выявлениеи устранение микротромбозов, факторов риска атеросклероза и гемодинамическихнарушений.

Самое сильнодействующее сосудосуживающее вещество, вырабатываемоев тканях глаза, – эндотелин–1. Продукция этого полипептида усиливаетсяпри гипоксии, ишемии и других нарушениях. Рецепторы к эндотелину,участвующие в сужении сосудов, обнаружены главным образом на клеткахгладких мышц и перицитах. Эндотелин–1 снижает кровоток в дискезрительного нерва (Cioffi и соавт., 1995- Nishimura и соавт.,1996). Механизм его действия включает активацию фосфолипазы С,продукцию инозитола–1,4,5–трифосфата, высвобождение внутриклеточногокальция и открытие потенциалзависимых кальциевых каналов. Дляпрофилактики глаукоматозного повреждения зрительного нерва применялиблокаторы этих каналов (Netland и соавт., 1993- Gaspar и соавт.,1994). Позже подтвердили эффективность блокаторов кальциевых каналовцентрального действия – нимодипина и бровинкамина (Piltz и соавт.,1998- Koseki и соавт., 1999).

Эффективность других средств, как, например, антагонистов рецепторовглутамат–N–метил–D–аспартата, пока рассматривается теоретическии клиническими данными не подтверждена. Кроме того, изучают ивещества, действующие на различные звенья патогенеза (например,апоптоз).